王 李，徐 琰，黃 彬，李春穴，童衛(wèi)東，謝 錦

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院：1.普通外科；2.教學(xué)辦臨床技能培訓(xùn)中心，重慶 400039)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡外科手術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今外科手術(shù)的主要方式。在普通外科手術(shù)中，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已占總手術(shù)量的64%～77%[1]。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有較大的優(yōu)勢，已成為外科醫(yī)師必須掌握的基礎(chǔ)技能之一。但腹腔鏡外科手術(shù)具有技術(shù)操作難度大、觸覺反饋差、學(xué)習(xí)和訓(xùn)練曲線更長、對手術(shù)醫(yī)師的整體素質(zhì)要求更高的特點(diǎn)，只有經(jīng)過不斷的操作訓(xùn)練才能很好地掌握這門技術(shù)。然而，在我國醫(yī)患大環(huán)境的影響下，患者自我保護(hù)意識和法律意識不斷增強(qiáng)，手術(shù)臺上主刀放手機(jī)會逐漸減少，同時(shí)伴隨著近年來醫(yī)學(xué)生的增多，臨床實(shí)踐操作機(jī)會逐步減少，單純通過在手術(shù)臺上獲取熟練的腹腔鏡操作技能和經(jīng)驗(yàn)已不現(xiàn)實(shí)，不利于住專培學(xué)員對腹腔鏡外科技術(shù)的學(xué)習(xí)。因此，如何使住專培學(xué)員規(guī)范化地掌握腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)，縮短臨床學(xué)習(xí)曲線，將是我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育中需要長期重視的重要環(huán)節(jié)。本文結(jié)合本課題組的實(shí)踐和國內(nèi)外相關(guān)單位開展的實(shí)際情況，主要從以下幾個(gè)方面談?wù)勼w會。

1 國內(nèi)外腹腔鏡外科培訓(xùn)現(xiàn)狀比較

美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(SAGES)在2004年頒布了腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)(FLS)認(rèn)證項(xiàng)目，用于評估外科醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)知識、手術(shù)判斷和操作技能等相關(guān)知識。FLS認(rèn)證項(xiàng)目包括認(rèn)知考試和操作技能部分。美國外科醫(yī)學(xué)委員會(ABS)強(qiáng)制要求外科醫(yī)師必須通過FLS認(rèn)證考試才有資格參加普通外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試[2]，并要求外科醫(yī)師需要持續(xù)不定期地進(jìn)行腹腔鏡外科規(guī)范化培訓(xùn)和考核。在歐美許多國家，已形成了規(guī)范化的腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)考核體系及技術(shù)準(zhǔn)入制度，制定了FLS和機(jī)器人外科基礎(chǔ)技能(FSRS)認(rèn)證項(xiàng)目[3]。腹腔鏡模擬訓(xùn)練已被廣泛應(yīng)用于培訓(xùn)低年資的外科醫(yī)生[4-5]。全球所有的外科醫(yī)師均可以通過FLS網(wǎng)站在線報(bào)名和培訓(xùn)的方式參與其考核認(rèn)證。

在我國尚無統(tǒng)一的腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)課程和考核認(rèn)證項(xiàng)目。早在2014年4月，《中華消化外科雜志》組織了我國12個(gè)單位的外科醫(yī)師赴美參加了FLS考試，感受到美國的外科醫(yī)師培養(yǎng)體制完善，重視理論和理念知識，而中國醫(yī)生則是“重技術(shù)、輕理念”[6]。中國醫(yī)師協(xié)會在2018年底建立了首批86個(gè)中國醫(yī)師協(xié)會腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)基地，統(tǒng)一管理實(shí)施。近年來，部分單位通過開展腹腔鏡外科基礎(chǔ)技能的全國培訓(xùn)班，吸引了不少同行參與，并不斷推廣實(shí)施。目前國內(nèi)很多單位亦開展了腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)的培訓(xùn)課程，內(nèi)容主要參照了FLS的模塊進(jìn)行，但如何更好地完成腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)及考核還缺乏系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

2 腹腔鏡外科基礎(chǔ)規(guī)范化培訓(xùn)的課程內(nèi)容和設(shè)計(jì)

2.1腹腔鏡外科基礎(chǔ)規(guī)范化培訓(xùn)的課程內(nèi)容 本課題組主要參照SAGES的培訓(xùn)規(guī)范，F(xiàn)LS規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容全面覆蓋了腹腔鏡手術(shù)所需的基礎(chǔ)知識、手術(shù)判斷和操作技能等相關(guān)知識，包括術(shù)前考量模塊(腹腔鏡設(shè)備、能量器械、患者選擇和術(shù)前評估等)、術(shù)中考量模塊(麻醉與體位、氣腹建立、術(shù)中病理生理等)、術(shù)后處理模塊(術(shù)后處理及術(shù)后并發(fā)癥等)、基本腹腔鏡手術(shù)操作模塊(診斷性腹腔鏡、腹腔鏡活組織檢查、出血和止血等)、技能操作指南模塊(技能操作要求及練習(xí))共5個(gè)模塊內(nèi)容。這是目前最為標(biāo)準(zhǔn)完整的課程培訓(xùn)內(nèi)容。在我國已開展的單位中，大部分均參照了上述內(nèi)容進(jìn)行課程訓(xùn)練。但很多單位不重視理論培訓(xùn)，僅進(jìn)行技能操作訓(xùn)練，使得臨床醫(yī)生，包括很多高資歷的外科醫(yī)生都只是技術(shù)能手，理論知識缺乏。因此，技能操作訓(xùn)練固然重要，但手術(shù)相關(guān)理論知識仍然是培訓(xùn)的重點(diǎn)。理論課程包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后相關(guān)知識等多方面的內(nèi)容，需要通過以理論課的形式呈現(xiàn)；而技能操作課程主要以模擬教學(xué)和實(shí)際操作訓(xùn)練形式呈現(xiàn)。只有將理論知識和實(shí)際操作訓(xùn)練相結(jié)合，理念和技術(shù)并重，才能讓學(xué)員們真正體會到腹腔鏡外科技術(shù)的精髓所在。技術(shù)源于理念，理念才能改變技術(shù)，推動(dòng)技術(shù)的革新。

2.2腹腔鏡外科模擬教學(xué)的重要性 在課程內(nèi)容當(dāng)中，理論知識相對易于掌握，但技能操作需要長期訓(xùn)練積累。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)模式在適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的過程中遇到一些難以克服的困難，會陷入“理論多、實(shí)踐少”的尷尬局面[7]。因此，在進(jìn)入臨床訓(xùn)練前，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡模擬技能培訓(xùn)，顯得極為重要[8]。腹腔鏡模擬訓(xùn)練是指借助各種仿真模型和電子計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)設(shè)計(jì)出模擬的患者場景來進(jìn)行腹腔鏡訓(xùn)練[9]。目前腹腔鏡模擬教學(xué)已在很多醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展，可以有效地縮短臨床學(xué)習(xí)曲線，效果明顯[10-13]。因此，腹腔鏡模擬教學(xué)能有效地幫助外科醫(yī)師獲得一定的腹腔鏡手術(shù)技能，使其在進(jìn)入臨床訓(xùn)練后起點(diǎn)更高，臨床表現(xiàn)更好，水平提升更明顯[14-15]。

2.3腹腔鏡外科模擬技能訓(xùn)練的基本內(nèi)容 腹腔鏡模擬技能培訓(xùn)是指在手術(shù)臺以外利用各種模擬或虛擬手段獲取腹腔鏡技能操作學(xué)習(xí)的培訓(xùn)方式。目前，常用的腹腔鏡模擬技能培訓(xùn)設(shè)備主要有腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱(laparoscopic simulation training simbox)、腹腔鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)(laparoscopic virtual training system)及專用的腹腔鏡活體動(dòng)物訓(xùn)練手術(shù)室。腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱設(shè)備簡單，容易被廣泛開展，但鏡頭固定，缺乏真實(shí)感及活體反饋感，無結(jié)果及報(bào)告生成反饋系統(tǒng)，可以完成腹腔鏡下鏡頭及手眼協(xié)調(diào)、左右手配合、剝離剪切、縫合打結(jié)等多個(gè)基本任務(wù)和離體動(dòng)物組織的操作訓(xùn)練。腹腔鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)除了上述基本的操作訓(xùn)練任務(wù)以外，還帶有不同的病例情景模塊設(shè)置，真實(shí)感明顯加強(qiáng)，并有自動(dòng)反饋訓(xùn)練結(jié)果及報(bào)告生成，但設(shè)備費(fèi)用昂貴，不易被廣泛開展[16]。而真實(shí)的動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練則要求單位有專用的腹腔鏡手術(shù)室，經(jīng)費(fèi)及人員要求更高，較難開展。因此，完整的腹腔鏡模擬訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)包括基礎(chǔ)任務(wù)的模塊訓(xùn)練、虛擬系統(tǒng)操作訓(xùn)練、離體動(dòng)物標(biāo)本操作和活體動(dòng)物手術(shù)幾個(gè)方面。而腹腔鏡模擬培訓(xùn)箱作為最常用的工具，是長期持續(xù)開展腹腔鏡基礎(chǔ)技能培訓(xùn)的必備條件。本單位在大規(guī)模開展腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，也增加了1臺腹腔鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)，同時(shí)也在加緊動(dòng)物手術(shù)室的相關(guān)建設(shè)，爭取達(dá)到一個(gè)更加完美的培訓(xùn)效果。

近年來，市場上已有各種專用的腹腔鏡基本任務(wù)訓(xùn)練模塊可供選擇，如抓取模塊、拉環(huán)牽引模塊、穿孔模塊、剝離剪切模塊及3D縫合打結(jié)模塊等。這更加方便了學(xué)員們操作訓(xùn)練，更好地提高了教學(xué)訓(xùn)練效果。

2.4腹腔鏡外科技能訓(xùn)練的課程設(shè)計(jì) 如何做好腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)課程內(nèi)容的設(shè)計(jì)，并引導(dǎo)學(xué)員們進(jìn)行有興趣的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，是一個(gè)值得探討的課題。做好課程設(shè)計(jì)，就必須將腹腔鏡理論培訓(xùn)和模擬技能操作訓(xùn)練有機(jī)地結(jié)合起來，才能在腹腔鏡外科培訓(xùn)中達(dá)到好的訓(xùn)練效果。但理論授課需要多少學(xué)時(shí)，每個(gè)模擬培訓(xùn)模塊多少學(xué)時(shí)，以及二者如何搭配，文獻(xiàn)報(bào)道不一[17-19]。我們的經(jīng)驗(yàn)是在每次技能訓(xùn)練課前行理論知識授課，以便更好地讓學(xué)員了解腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識和操作要點(diǎn)，從而獲得更好的訓(xùn)練效果。我們按照常用的FLS 5個(gè)模塊內(nèi)容及腹腔鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)一共設(shè)置了6個(gè)學(xué)時(shí)的理論授課，分別在抓取、拉環(huán)牽引、穿孔、剝離剪切、縫合打結(jié)及腹腔鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)操作訓(xùn)練前進(jìn)行1學(xué)時(shí)。每周分別進(jìn)行1學(xué)時(shí)理論授課和操作訓(xùn)練，之后學(xué)員通過預(yù)約的方式進(jìn)行自主訓(xùn)練。另外安排2學(xué)時(shí)的腹腔鏡典型優(yōu)秀手術(shù)作品的視頻解析點(diǎn)評。在腹腔鏡外科規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過程中，通過小班教學(xué)，每個(gè)批次由6周14學(xué)時(shí)教學(xué)+學(xué)員自主訓(xùn)練+2周考核完成1個(gè)周期的培訓(xùn)，模擬考核合格后進(jìn)入手術(shù)室3個(gè)月的臨床培訓(xùn)學(xué)習(xí)考核。手術(shù)室的臨床帶教指定專人一對一模式，按照扶鏡手、第一助手和主刀的順序，由簡到難，由少到多的步驟進(jìn)行逐個(gè)培訓(xùn)，首先進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，后續(xù)完成腔鏡下腸吻合縫合打結(jié)。逐漸熟練主刀使用的腹腔鏡電鉤、超聲刀、雙極等能量平臺和各種切割閉合器的使用方法?？己撕细窈箢C發(fā)腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)合格證書。每個(gè)批次的人數(shù)根據(jù)單位模擬器多少決定。此外，我們每年定期舉辦腹腔鏡外科基礎(chǔ)技能大賽，獎(jiǎng)勵(lì)獲獎(jiǎng)選手，同時(shí)選送優(yōu)秀者參加全國競賽，以鼓勵(lì)學(xué)員們的學(xué)習(xí)熱情。

3 腹腔鏡外科規(guī)范化培訓(xùn)的考核評價(jià)

腹腔鏡外科規(guī)范化培訓(xùn)的考核主要分為理論考試和操作考核。理論考試通過閉卷考試方式進(jìn)行。而腹腔鏡模擬操作考核通過教員在每位學(xué)員參加培訓(xùn)前后對任務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行打分。從每一期的培訓(xùn)效果看，培訓(xùn)后的成績較培訓(xùn)前均有顯著提高。在考核標(biāo)準(zhǔn)的制定上，本課題組使用了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評分量表，既包含操作動(dòng)作的速度，亦重視動(dòng)作的質(zhì)量、準(zhǔn)確性和流暢性?？己嗽u分標(biāo)準(zhǔn)的客觀性高，可降低考官主觀性對評分的影響，提高考核的客觀性和公正性[20-21]。同時(shí)設(shè)計(jì)了滿意度調(diào)查表，以便學(xué)員還對課程設(shè)置、訓(xùn)練方法等方面進(jìn)行反饋調(diào)查，以評促教，希望能夠持續(xù)不斷地增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

4 展 望

在當(dāng)今住培及專培醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，建立適合我國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)認(rèn)證項(xiàng)目是腹腔鏡外科學(xué)發(fā)展的必然方向。規(guī)范化的腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)將是以后外科臨床醫(yī)師上崗的必備條件。積極做好腹腔鏡外科基礎(chǔ)的規(guī)范化培訓(xùn)，必將有助于住培及專培醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。