孫悅霖，何 波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.骨科，重慶 400014)

心臟驟停是指心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，患者對(duì)刺激無反應(yīng)、無脈搏、無自主呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民的首位死亡原因是心血管系統(tǒng)疾病(城市居民占 42.51%，農(nóng)村居民占 44.60%)[1]。每年我國(guó)有高達(dá)54.5萬人死于心源性猝死，其中院前心臟驟停的發(fā)生概率超過70%。有研究表明，經(jīng)歷院外心臟驟停的兒童1個(gè)月生存率僅為5.2%～12.8%[2]。心血管疾病的負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重威脅人民的生命安全，及時(shí)、有效、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)能顯著提升患者生存率。因此，CPR是醫(yī)學(xué)教育中最重要、最關(guān)鍵的技能培訓(xùn)課程，而如何讓技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐完美結(jié)合，是臨床教學(xué)工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。

CPR是醫(yī)學(xué)教育中最重要的臨床技能培訓(xùn)課程，是每位醫(yī)學(xué)生必須掌握的學(xué)習(xí)內(nèi)容，其不僅需要扎實(shí)的理論知識(shí)，更需要把理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為有效的實(shí)際操作。由于疾病種類復(fù)雜，病情變化迅速，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理突發(fā)的病情變化，因此對(duì)醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐技能水平要求極高，同時(shí)也為臨床教學(xué)工作帶來挑戰(zhàn)。

目前CPR培訓(xùn)課程存在的主要問題在于缺乏規(guī)范化技能培訓(xùn)的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法是運(yùn)用人體模型，由教師講解操作要點(diǎn)和示范，然后指導(dǎo)學(xué)生反復(fù)練習(xí)并考核。教師基于自身經(jīng)驗(yàn)評(píng)估學(xué)生操作的質(zhì)量，缺乏客觀工具和手段準(zhǔn)確評(píng)估培訓(xùn)效果；學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)過程枯燥，特別是練習(xí)CPR時(shí)需要消耗大量的體力，學(xué)生不愿練習(xí)從而影響教學(xué)效果，也無法保證具體操作步驟的一致性和規(guī)范化，缺乏把所掌握的理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際操作中的實(shí)踐能力[3]。這與培養(yǎng)高素質(zhì)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才這一教學(xué)要求嚴(yán)重不符。因此，改變CPR培訓(xùn)方式，嘗試用新的技能培訓(xùn)方法來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，具有重要的實(shí)際意義和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017級(jí)64名本科生作為本研究的研究對(duì)象。

1.2方法

1.2.1操作培訓(xùn) 將64名本科生采用電腦編號(hào)的方法隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)教學(xué)組和反饋裝置組，每組32名學(xué)生。兩組學(xué)員都通過帶教教師統(tǒng)一講解CPR的方法、步驟及注意事項(xiàng)，然后傳統(tǒng)教學(xué)組在人體模型上進(jìn)行CPR練習(xí)，而反饋裝置組在安置有實(shí)時(shí)反饋裝置的模擬人上進(jìn)行練習(xí)，兩組的練習(xí)時(shí)間均等。

1.2.2考核 所有的學(xué)員都將進(jìn)行操作考核，考核采用單盲方法進(jìn)行(考核教師不清楚學(xué)員的分組)，每名學(xué)員由3名有資質(zhì)的急救教師組成的考核組進(jìn)行考核，考核內(nèi)容主要包括病情評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、按壓的手法、按壓頻率、按壓深度及口述操作要點(diǎn)等，考核結(jié)果取3名考核教師的平均分?jǐn)?shù)。

2 結(jié) 果

考核結(jié)果主要通過CPR按壓手法、按壓效果、口述操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)各項(xiàng)分別得分累計(jì)后得總分。傳統(tǒng)教學(xué)組最后得分為(90.0±5.5)分，實(shí)時(shí)反饋裝置組最后得分為(95.0±3.5)分，實(shí)時(shí)反饋裝置組的教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，對(duì)于學(xué)生的練習(xí)積極性及掌握程度都優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

3 討 論

根據(jù)2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)CPR指南，高質(zhì)量的CPR包括適當(dāng)?shù)陌磯侯l率、按壓深度，胸廓完全回彈，盡量減少按壓中斷和避免過度通氣[4]。有研究表明住院期間或院外實(shí)施CPR的不良表現(xiàn)主要為胸外按壓淺而緩慢、按壓中斷時(shí)間長(zhǎng)及高頻率的人工呼吸[5-6]。實(shí)時(shí)反饋裝置能在CPR培訓(xùn)中實(shí)時(shí)反饋按壓部位、按壓頻率、按壓深度、胸廓回彈等關(guān)鍵信息，在培訓(xùn)過程中讓學(xué)生及早接觸CPR搶救現(xiàn)場(chǎng)的真實(shí)感覺，掌握規(guī)范化、高質(zhì)量CPR的操作要點(diǎn)，提升學(xué)生的興趣和積極性，同時(shí)給予授課教師客觀工具準(zhǔn)確評(píng)估操作效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以干預(yù)，還可以結(jié)合情景模擬演練，真正做到與臨床實(shí)踐相匹配的規(guī)范化技能培訓(xùn)。

目前，CPR實(shí)時(shí)反饋裝置的應(yīng)用得到了國(guó)外醫(yī)學(xué)院校的廣泛認(rèn)同，較多國(guó)外文獻(xiàn)提出實(shí)時(shí)反饋裝置能明顯提高CPR的質(zhì)量。CHENG 等[7]對(duì)324位學(xué)員進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在CPR培訓(xùn)中使用實(shí)時(shí)反饋裝置能將按壓深度的合格率提升約15.4%。SEMARK等[8]利用實(shí)時(shí)反饋裝置評(píng)估醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)CPR時(shí)進(jìn)行胸外按壓的質(zhì)量，即使是受過訓(xùn)練的專業(yè)人員實(shí)施CPR時(shí)，仍有約22.3%的按壓頻率小于100次/分，實(shí)時(shí)反饋裝置能在臨床實(shí)踐工作中評(píng)估和指導(dǎo)正確有效的CPR。有學(xué)者針對(duì)653位醫(yī)學(xué)生接受不同反饋方式的CPR培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行了研究，接受實(shí)時(shí)反饋裝置的培訓(xùn)學(xué)員在按壓部位、按壓頻率及胸廓充分回彈等方面表現(xiàn)明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)CPR培訓(xùn)模式的學(xué)員[9]。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)交叉模擬研究也得出了相似的結(jié)論[10]。一項(xiàng)針對(duì)實(shí)時(shí)反饋裝置引入前后的技能測(cè)試結(jié)果的回顧性分析結(jié)果表明，引入反饋裝置后159位學(xué)員實(shí)施CPR過程中胸廓完全回彈率明顯升高(81%vs.95%)[11]。

雖然絕大多數(shù)采用實(shí)時(shí)反饋裝置的CPR培訓(xùn)取得了令人滿意的效果，但有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明實(shí)時(shí)反饋裝置與傳統(tǒng)的CPR培訓(xùn)質(zhì)量差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至教師指導(dǎo)反饋的CPR培訓(xùn)質(zhì)量?jī)?yōu)于實(shí)時(shí)反饋裝置[12-14]。尚存爭(zhēng)議的結(jié)論提示實(shí)時(shí)反饋裝置在CPR培訓(xùn)中的效果仍需進(jìn)一步研究，而將理論與實(shí)踐相結(jié)合，探索和構(gòu)建創(chuàng)新型CPR培訓(xùn)課程體系是大勢(shì)所趨。

我國(guó)CPR反饋裝置在技能培訓(xùn)中的應(yīng)用正處于初步階段，有一些醫(yī)學(xué)院校在技能培訓(xùn)課程中已經(jīng)開始引入該類創(chuàng)新型教學(xué)方式，但應(yīng)用院校的數(shù)量仍顯局限。中山大學(xué)在CPR培訓(xùn)課程中嘗試運(yùn)用了實(shí)時(shí)反饋裝置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)培訓(xùn)效果的主觀評(píng)價(jià)滿意度、胸外按壓、人工呼吸及電除顫質(zhì)量等均較傳統(tǒng)CPR培訓(xùn)模式的學(xué)生高[15]。山西醫(yī)科大學(xué)對(duì)醫(yī)院內(nèi)非醫(yī)務(wù)工作者的CPR技能培訓(xùn)過程中，采取CPR實(shí)時(shí)反饋裝置聯(lián)合情景實(shí)踐培訓(xùn)模式，平均按壓頻率、平均按壓深度、胸廓回彈、平均通氣量等質(zhì)量反饋監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)明顯提升[3]。臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施的采用CPR實(shí)時(shí)反饋裝置的技能培訓(xùn)也得到了類似的結(jié)果。75位受訓(xùn)者達(dá)到目標(biāo)胸廓按壓深度的比例明顯提高(49.82%vs.71.23%)，其中住院醫(yī)師在按壓頻率(48.41%vs.86.57%)和按壓深度(63.50%vs.95.57%)等方面的改善最為顯著[16]。

總之，我國(guó)目前正處于高等教育快速擴(kuò)容階段，基于培養(yǎng)高素質(zhì)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的重要目標(biāo)，尤其適合開展精準(zhǔn)化、規(guī)范化的技能培訓(xùn)課程。CPR實(shí)時(shí)反饋裝置的應(yīng)用是對(duì)傳統(tǒng)CPR技能培訓(xùn)課程的深入改革，以能力培養(yǎng)代替知識(shí)傳授，以CPR團(tuán)隊(duì)課前準(zhǔn)備和實(shí)踐練習(xí)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)授課模式，有助于提高培訓(xùn)的整體質(zhì)量，促進(jìn)技能培訓(xùn)從“知識(shí)中心型”向“能力中心型”轉(zhuǎn)變的先進(jìn)教學(xué)模式，從課程教學(xué)體系上保障“能力本位”的新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。