張 倩，楊佳慧，劉 英

(武漢市第三醫(yī)院整形外科，湖北 武漢 430060)

外科手術(shù)切口瘢痕增生是困擾醫(yī)生和患者的常見問(wèn)題之一，預(yù)防切口瘢痕增生的治療方法主要包括放射療法、加壓療法、硅膠療法、藥物療法和物理療法等[1-2]。曲安奈德等糖皮質(zhì)激素類藥物注射是目前較常用的藥物治療方法，但是其藥物濃度過(guò)大可能影響傷口愈合[3]，甚至有可能造成機(jī)體內(nèi)分泌紊亂、局部組織萎縮等不良反應(yīng)[4]，這些缺點(diǎn)限制了曲安奈德的使用范圍。為了尋找更加安全有效的注射藥物，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相繼出現(xiàn)了A型肉毒毒素可以有效預(yù)防切口瘢痕增生的臨床報(bào)道[5-8]。2016年1月至2019年11月本院整形外科對(duì)A型肉毒毒素和曲安奈德注射預(yù)防手術(shù)切口瘢痕增生的臨床效果進(jìn)行了分析比較，旨在探討A型肉毒毒素在預(yù)防外科術(shù)后切口瘢痕增生的臨床優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 共選取患者48例，治療部位均位于下腹部全厚皮片切取區(qū)域，切口長(zhǎng)軸的方向均與腹股溝平行，切口縫合后長(zhǎng)度在10 cm以內(nèi)，隨機(jī)分組接受不同的治療方法。其中24例行縫合切口邊緣真皮內(nèi)A型肉毒毒素注射，為A型肉毒毒素治療組，年齡14～42歲，平均(26.4±12.1)歲；取皮后缺損區(qū)的寬度在4.2～6.3 cm,平均(5.3±1.0)cm。另外24例行縫合切口邊緣真皮內(nèi)曲安奈德注射，為曲安奈德治療組，年齡15～39歲，平均(25.6±10.4)歲；取皮后缺損區(qū)的寬度在3.9～6.1 cm,平均(5.1±0.9)cm。兩組年齡和取皮后缺損區(qū)的寬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療方法的選擇均事先征得患者及家屬的意見并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者的下腹部供皮區(qū)切口均在全身麻醉狀態(tài)下行分層減張縫合，縫合切口由同一醫(yī)生操作完成，皮下先用“4-0”絲線間斷縫合，然后用“5-0”絲線間斷縫合皮膚切口。縫合術(shù)后24 h內(nèi)和術(shù)后1個(gè)月，分2次進(jìn)行縫合切口真皮內(nèi)藥物注射。A型肉毒毒素治療組：將A型肉毒毒素(100 U/支，蘭州生物制品研究所)用2%利多卡因2 mL配制成5 U/0.1 mL，然后進(jìn)行切口邊緣真皮內(nèi)藥物注射，范圍以超過(guò)切口邊緣0.5 cm為準(zhǔn)，每個(gè)點(diǎn)注射約5 U，注射點(diǎn)之間間隔約1 cm，總量不超過(guò)100 U/例。曲安奈德治療組：將曲安奈德(2 mL/支，昆明積大制藥有限公司)用2%利多卡因注射液1∶1混勻，然后進(jìn)行切口邊緣真皮內(nèi)藥物注射，每個(gè)點(diǎn)注射約4 mg，注射點(diǎn)之間間隔約1 cm，每次注射劑量不超過(guò)40 mg。完成治療后，注射點(diǎn)無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?，注射術(shù)后24 h內(nèi)不要沾水。

1.2.2滿意度評(píng)價(jià) 所有48例患者均在術(shù)后9個(gè)月對(duì)下腹部手術(shù)切口瘢痕，使用改良的石溪大學(xué)瘢痕評(píng)估量表(SBSES)[6]判斷瘢痕增生的程度。同一位醫(yī)生根據(jù)SBSES評(píng)分表的4項(xiàng)內(nèi)容(瘢痕寬度、瘢痕高度、色澤和切口縫合線，每項(xiàng)得分均分為0、1、2分3個(gè)等級(jí))為每例患者分別給出得分，然后將各項(xiàng)內(nèi)容得分疊加后進(jìn)行綜合評(píng)分：1分 (不滿意)、2分(基本滿意)、3分(滿意)、4分及以上(非常滿意)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間的滿意率比較采用四格表資料的Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A型肉毒毒素治療組24例中3分者有11例，4分及以上者有10例，滿意率為87.5%(21/24)，曲安奈德治療組24例中3分者有8例，4分及以上者有3例，滿意率為45.8%(11/24)，兩組滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在藥物注射后均未發(fā)生皮膚壞死和周圍正常皮膚萎縮等并發(fā)癥，以及其他一些藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

病理性瘢痕影響著整形外科甚至是外科治療的每一方面，因此瘢痕的預(yù)防和治療日益受到重視[9]。相對(duì)于治療而言，瘢痕的預(yù)防顯得更為重要。為了預(yù)防瘢痕過(guò)度增生，減輕縫合切口邊緣的張力是最重要的措施之一，因?yàn)閺埩σ蛩厥莻谟线^(guò)程中不成熟膠原纖維合成增加，導(dǎo)致瘢痕形成的重要原因[10]。A型肉毒毒素可以通過(guò)麻痹創(chuàng)面周圍的肌肉降低表面張力[11-12]，進(jìn)而減少不成熟膠原纖維的合成，預(yù)防瘢痕的產(chǎn)生。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素可以影響瘢痕組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的生成，并可抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的增殖和膠原蛋白的合成[13]。還有研究顯示，A型肉毒毒素可以抑制成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化，這也是其預(yù)防瘢痕增生的部分潛在機(jī)制[14]。上述研究是A型肉毒毒素用于預(yù)防瘢痕增生的理論基礎(chǔ)。但是與傳統(tǒng)的注射藥物曲安奈德相比，A型肉毒毒素注射在預(yù)防切口瘢痕增生方面的臨床效果有無(wú)優(yōu)勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)外尚鮮見相關(guān)的研究報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組年齡和取皮后缺損區(qū)的寬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，排除了年齡和切口張力因素對(duì)不同組別治療方法臨床效果的影響。按照國(guó)外的研究報(bào)道，肉毒毒素預(yù)防性注射一般在傷口周圍真皮內(nèi)注射，范圍為圍繞傷口3 mm至3 cm不等[15]。因此本研究的治療方法為兩組分別在24 h內(nèi)和術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行縫合切口真皮內(nèi)藥物注射A型肉毒毒素和曲安奈德,范圍以超過(guò)切口邊緣0.5 cm為準(zhǔn)，注射點(diǎn)之間間隔約1 cm。A型肉毒毒素治療組每個(gè)點(diǎn)注射5 U，曲安奈德治療組每個(gè)點(diǎn)注射4 mg。兩組治療藥物均采用2%利多卡因注射液稀釋配置，是為了減輕藥物注射時(shí)的疼痛感。由于瘢痕增生在術(shù)后1～3個(gè)月最明顯，6個(gè)月之后逐漸穩(wěn)定[7]，所以本研究選擇在治療結(jié)束后9個(gè)月，對(duì)于手術(shù)部位的切口瘢痕，利用改良的SBSES對(duì)瘢痕的增生情況進(jìn)行比較，該評(píng)估量表從瘢痕寬度、瘢痕高度、色澤和切口縫合線等4個(gè)方面綜合判斷瘢痕的增生程度，綜合得分在3分及以上者為滿意。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種藥物治療后的臨床效果滿意率分別為87.5%、45.8%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，與曲安奈德注射相比較,A型肉毒毒素注射應(yīng)用于預(yù)防切口瘢痕增生，可能更能取得比較滿意的臨床效果。

為了取得滿意的治療效果，使用A型肉毒毒素進(jìn)行注射時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對(duì)于有重癥肌無(wú)力、正在服用氨基糖苷類抗生素者，以及孕婦和兒童慎用[16]。同時(shí)要控制其劑量，本研究所有病例使用劑量均在100 U以內(nèi)，不超過(guò)其在臨床應(yīng)用中達(dá)到的最大劑量(300～600 U)[17]。臨床注射過(guò)程中要注意觀察其不良反應(yīng)，主要包括注射后局部酸脹、疼痛、頭暈、視物模糊等[13]，以及劑量過(guò)大引起的中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力不適、頭痛等，嚴(yán)重者甚至引起肌肉麻痹甚至呼吸衰竭[7]。(2)要掌握正確的配藥方法。從冰箱中取出A型肉毒毒素凍干粉后，放置于室溫中10～15 min，再用無(wú)菌注射器抽取2%利多卡因注射液2 mL沿瓶壁緩緩注入安瓿內(nèi)完全溶解，稀釋的過(guò)程中應(yīng)該注意避免振蕩激起泡沫，以免導(dǎo)致藥物的作用下降。(3)由于切口瘢痕的增生在術(shù)后1～3個(gè)月最明顯，為了預(yù)防瘢痕的過(guò)度增生，建議術(shù)后1個(gè)月內(nèi)預(yù)防性注射肉毒毒素，本研究采用術(shù)后24 h內(nèi)和術(shù)后1個(gè)月分2次注射。如果注射超過(guò)術(shù)后1個(gè)月完成，則不是預(yù)防性注射，而是治療性注射。A型肉毒毒素治療組和曲安奈德治療組在藥物治療期間和治療結(jié)束以后均未發(fā)生皮膚壞死和周圍正常皮膚萎縮等并發(fā)癥，以及其他一些藥物的不良反應(yīng)。這表明，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及安全劑量，A型肉毒毒素注射預(yù)防切口瘢痕也是一種安全的藥物療法。

綜上所述，在預(yù)防性治療手術(shù)切口瘢痕方面，與曲安奈德相比，A型肉毒毒素治療的效果更好，可以作為優(yōu)先選擇的注射藥物。當(dāng)然，由于本研究是僅對(duì)腹部供皮區(qū)縫合術(shù)后的切口瘢痕增生情況進(jìn)行比較，在其他部位是否還存在同樣的差異性，值得我們進(jìn)一步研究。