黃金玲，黃古葉，韋翠婷，詹理輝，李 媛

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

甘草干姜湯是《傷寒論》中辛甘化陽法的代表方劑，是溫中復(fù)陽的經(jīng)典名方，理中丸、四逆湯、半夏瀉心湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍湯、甘姜苓術(shù)湯等甘草干姜湯類方均在此方的基礎(chǔ)上根據(jù)癥狀的變化加味而來，不僅擴寬了其主治范圍，對疾病治療更全面，還不離溫中的立方主旨?！端貑枴费浴帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”，充分說明了脾胃在津液代謝過程中的重要作用，若脾胃虛寒，運化失司，而致津液代謝異常，則可引起痰涕、涎唾、二便、帶下等分泌物清稀量多的病癥，故治療此類病癥當投以甘溫[1]。甘草干姜湯及其類方立意中焦，具有溫中之效，廣泛應(yīng)用于此類病癥的治療中。本文將總結(jié)及分析近年來干姜甘草湯及其類方的臨床運用情況，同時結(jié)合現(xiàn)代藥理研究初步探求其作用機制，以期為臨床使用提供新的思路和方法。

1 甘草干姜湯及其類方釋義

甘草干姜湯源于《傷寒論》第29條：“傷寒，脈浮……煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》亦云：“肺痿吐涎沫……必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！痹街髦侮枤獠蛔阒履妗⒍嘞淹?、遺尿小便數(shù)，組成僅干姜和甘草兩味藥，藥效專一，直達病所，成為溫中復(fù)陽的基本方。理中丸、四逆湯、半夏瀉心湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍湯、甘姜苓術(shù)湯等方均在此方的基礎(chǔ)上加味而來，以溫中為核心，兼溫補、溫化、溫滲之效。此類方劑的臨床運用廣泛，主要集中于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等內(nèi)科疾病領(lǐng)域，同時也用于五官科、婦科、泌尿系統(tǒng)等疾病的治療。

2 甘草干姜湯及其類方的臨床運用

2.1 呼吸系統(tǒng)疾病

若中焦虛寒，運化失司，聚濕成飲，飲邪上逆，停滯于肺，影響肺之宣降則可見咳嗽，咳吐大量稀白痰或水樣痰，清涕量多等呼吸系統(tǒng)癥狀。甘草干姜湯及其類方可溫中焦散肺寒，使表解、痰化、咳止，故在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用多見。

2.1.1 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)是兼具哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床特點，以氣道慢性炎癥及氣道重構(gòu)為突出病理表現(xiàn)的疾病[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué) “哮病”“喘證”“肺脹”等范疇。白夏芬等[3]對比單純西藥治療與聯(lián)合苓甘五味姜辛湯免煎顆粒的療效，發(fā)現(xiàn)加用苓甘五味姜辛湯能夠加快寒飲型ACOS患者癥狀緩解，改善肺功能，長期服用可減少急性發(fā)作。成菲等[4]證實小青龍湯加味治療ACOS的療效顯著，可提高肺功能和機體免疫力，減輕氣道炎癥反應(yīng)，控制病情進展。

2.1.2 肺炎支原體肺炎 肺炎支原體肺炎(MPP)常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”“外感熱病”范疇[5]。趙小飛[6]選取了76例MMP患者，觀察組在抗支原體、對癥治療等基礎(chǔ)上加用小青龍湯，以患者咳嗽、發(fā)熱、啰音消失時間、肺功能等作為療效判定標準，總有效率為92.11%。

2.1.3 慢性支氣管炎 慢性支氣管炎是指由于氣管、支氣管黏膜及其周圍組織出現(xiàn)慢性炎癥而引起咳嗽、咳痰等癥反復(fù)發(fā)作的疾病[7]。屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“痰飲”等范疇。歐秀梅[8]選用理中湯隨證加減治療脾胃虛寒型慢性支氣管炎，治愈56例，顯效26例，有效10例，總有效率92%。

2.2 消化系統(tǒng)疾病

若脾陽虛弱，運化失職，寒濕內(nèi)生，升降紊亂則可見腹痛，嘔吐清水或涎沫，大便清稀無臭，次數(shù)增多等消化系統(tǒng)癥狀。干姜甘草湯及其類方能溫中散寒，恢復(fù)脾胃運化之職，故在消化系統(tǒng)疾病治療中廣為應(yīng)用。

2.2.1 胃潰瘍 胃潰瘍主要是指胃黏膜被胃消化液自身消化，造成超過黏膜肌層的組織損傷[9]。屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃痛”等范疇。張麗紅等[10]證實理中丸加味更利于改善脾胃虛寒型胃潰瘍患者癥狀，其機制可能是抑制血清胃泌素釋放并上調(diào)生長抑素水平。蒙曉冰等[11]發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯加減能有效降低胃黏膜侵襲因子水平，提升保護因子及修復(fù)因子水平，從而促進胃潰瘍愈合。

2.2.2 腹瀉型腸易激綜合征 腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉等，屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”等范疇。張明霞等[12]發(fā)現(xiàn)附子理中湯可顯著減輕脾腎陽虛型IBS-D的炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，臨床療效優(yōu)于匹維溴銨。詹程胹等[13]研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯緩解IBS-D患者腹痛、腹脹及腹瀉等癥狀的療效與得舒特相近，而在調(diào)控患者Ghrelin分泌方面，半夏瀉心湯組明顯優(yōu)于得舒特組。

2.2.3 小兒腹瀉病 小兒腹瀉病是以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄為主要臨床癥狀的消化道綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”等范疇[14]。張彥等[15]使用四逆湯保留灌腸治療90例腹瀉患兒，經(jīng)3天治療后總有效率為83.34%，其能減少患兒腹瀉次數(shù)，縮短病程且無明顯副作用。

2.3 五官科疾病

分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、多涎癥、變應(yīng)性鼻炎[16]、內(nèi)耳性眩暈[17]等五官科疾病多因局部津液代謝障礙，水飲停聚于某一局部而成，從“飲邪”角度入手，遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，選用甘草干姜湯及其類方溫陽化飲亦能取效。

2.3.1 分泌性中耳炎 分泌性中耳炎以耳部不適，中耳積液，聽力下降為特征，屬于中醫(yī)學(xué)“耳脹”“耳閉”范疇[18]。李麗琴[19]觀察小青龍湯加減治療分泌性中耳炎患者31例，經(jīng)治療后鼓膜活動度、空氣傳導(dǎo)值、鼓室積壓均優(yōu)于對照組。

2.3.2 慢性鼻竇炎 慢性鼻竇炎是以鼻塞、流涕、嗅覺障礙、頭痛為主癥的鼻部慢性炎性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“鼻淵”范疇[20]。楊碩等[21]進行了寒飲內(nèi)停型慢性鼻竇炎的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)苓甘五味姜辛湯加味可提高鼻黏膜纖毛傳輸功能，利于鼻腔分泌物排出，降低炎性因子水平，臨床愈顯率為90.0%。

2.3.3 多涎癥 多涎癥表現(xiàn)為唾液腺分泌增多，頻繁吞吐，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痰飲”范疇[22]。張中發(fā)[23]通過對比理中湯加吳茱萸、蒼術(shù)與多慮平治療服用氯氮平后出現(xiàn)流涎的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)理中湯組起效時間晚于多慮平組，但2周治療后兩者總體療效無差異。

2.4 婦科疾病

帶下病、崩漏、痛經(jīng)等婦科疾病若見少腹冷痛墜脹，帶下清稀量多，或經(jīng)血色淡質(zhì)稀等臨床表現(xiàn)，因陽虛失溫，中虛失攝所致，運用甘草干姜湯類方能起到溫經(jīng)止血，散寒滲濕止痛的作用。門九章教授[24]用理中湯加味治療癥見帶下色白量多，大便溏泄，經(jīng)行腹痛的患者，服藥后帶下量減少。林雯[25]選用四逆湯加減治療崩漏1例，患者陰道不規(guī)則流血，腰酸痛，小腹冷痛，治療后患者病情好轉(zhuǎn)，隨訪未見復(fù)發(fā)。李其香等[26]發(fā)現(xiàn)甘姜苓術(shù)湯加減治療寒濕凝滯型慢性盆腔炎性痛經(jīng)的療效優(yōu)于痛經(jīng)丸，能使長期慢性炎癥刺激而成的粘連、包塊內(nèi)部循環(huán)及代謝加快，減輕盆腔炎癥反應(yīng)。

2.5 泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病若見小便清長、尿頻、遺尿等中焦陽虛不能制攝下焦的表現(xiàn)，運用此類方能起到溫中散寒、培土治水的作用。許田俊[27]從中上焦論治膀胱過度活動癥，運用甘草干姜湯加減治療28例效果滿意。馮世綸教授[28-29]認為甘姜苓術(shù)湯條文中“小便自利”并非小便正常，而是一病理性表現(xiàn)，意指“尿頻”或“尿失禁”，臨床常以該方治療小便異常屬太陰里虛飲停、寒濕下侵所致疾病皆有驗效。

3 甘草干姜湯及其類方療效機制研究

3.1 抗炎活性

干姜-甘草配伍是甘草干姜湯及其類方的組方基礎(chǔ)，兩藥合用有溫肺止咳、溫中止嘔、散寒止痛的功效?，F(xiàn)代研究表明，甘草、干姜均具有良好的抗炎活性。干姜中6-姜酚能抑制由核因子(NF-κB)通路控制的促炎癥介質(zhì)表達，減弱NLRP3炎癥小體介導(dǎo)的白介素(IL)-1β分泌而發(fā)揮其抗炎活性[30]。甘草的有效成分異甘草素通過調(diào)節(jié)NF-κB和Nrf2/HO-1信號通路，進而減輕COPD小鼠肺部炎癥[31]。張燕平、李秋席等[32-33]發(fā)現(xiàn)甘草干姜湯水煎液能提高干擾素(IFN)-γ、IL-2水平，同時降低IL-4、IL-5水平，使失衡的Th1/Th2細胞因子比值恢復(fù)正常，有效減輕過敏性鼻炎鼻黏膜炎癥。

3.2 保護胃腸黏膜

甘草干姜湯及其類方立意脾胃，治療消化系統(tǒng)疾病療效顯著，其核心藥物甘草、干姜具有保護胃腸黏膜作用，也進一步印證了其溫中散寒、補益脾胃的功效。蔣蘇禎等[34]發(fā)現(xiàn)干姜醇提取物顯著降低實驗性胃潰瘍小鼠潰瘍指數(shù)，通過增強胃黏膜的防御能力而起到抗損傷作用。此外，干姜中6-姜烯酚能夠抑制Notch通路的過度活化，恢復(fù)結(jié)腸干細胞的分化平衡，修復(fù)受損腸黏膜[35]。甘草次酸是甘草的活性成分之一，孫俊波等[36]發(fā)現(xiàn)甘草次酸可通過調(diào)控BCL2和Caspase-3蛋白表達，抑制胃黏膜上皮細胞的凋亡，保護胃潰瘍大鼠胃黏膜。

3.3 抗心肌缺血

現(xiàn)代藥理研究表明，干姜、甘草可改善血液循環(huán)，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，這可能與甘草干姜湯及其類方發(fā)揮其“復(fù)陽”之效有關(guān)。雷杰等[37]發(fā)現(xiàn)干姜提取液可調(diào)控氧化應(yīng)激，抑制脂質(zhì)過氧化，降低相關(guān)炎性因子水平，改善心肌缺血狀態(tài)。異甘草素亦有抑制氧化應(yīng)激，減輕心臟驟停心肺復(fù)蘇后所致心肌損傷的作用[38]。不僅如此，干姜配伍甘草后其姜辣素成分含量顯著升高，兩者協(xié)同作用，發(fā)揮“復(fù)陽”之效[39]。

4 結(jié)語

綜上所述，甘草干姜湯及其類方治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、五官科、婦科、泌尿系統(tǒng)等各類疾病效果良好，所治之病證以寒性居多，以痰涕、涎唾、嘔吐物、二便、帶下等分泌物清稀量多為主要方證特點。臨證中抓住這一方證，就能快速準確進行選方，進而執(zhí)簡馭繁，提高臨床療效。干姜-甘草配伍作為此類方的組方基礎(chǔ)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要成分具有抗炎、保護胃腸黏膜、保護心肌等藥理作用，這可能是甘草干姜湯及其類方發(fā)揮臨床療效的作用機制之一，值得深入研究。

胡希恕先生曾言“方證是辨證的尖端”。經(jīng)方因證而設(shè)，證同方亦同，方證相應(yīng)是臨證取效的前提。從以上文獻中可以看出，對甘草干姜湯及其類方的研究亦存在不足之處：(1)某些臨床研究樣本數(shù)量少，少數(shù)為個案經(jīng)驗總結(jié)，缺乏大樣本、多中心、能提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的隨機對照研究，尚未達到全面、真實評價經(jīng)方的目的；(2)臨床辨證過于繁雜，且大多經(jīng)方經(jīng)加減變化，存在著處方用藥的不確定性，不能體現(xiàn)經(jīng)方治療的直觀性。而基于方證相應(yīng)原則，凡是符合此方方證的，不論何種疾病，均可使用，較之證型更為直接。在今后的研究中，我們應(yīng)按方證的方法研究經(jīng)方，運用現(xiàn)代科學(xué)方法使方證更加客觀化、規(guī)范化，使之更便于臨床運用，從而彰顯經(jīng)方的價值。