柳 英，趙 偉，狄 艷

急性顱腦損傷(acute craniocerebral injury,ACI)是基層醫(yī)院常見的神經(jīng)外科疾病，多因外力打擊產(chǎn)生的急性顱腦組織損傷，病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快，多需手術(shù)治療。腦組織損傷引起腦組織缺血、水腫等可引起病人惡心、頭痛、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可致意識(shí)障礙、失語、癱瘓等，給病人生活和心理造成巨大壓力[1]。隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，ACI的救治效果獲得極大提高，但部分病人仍存在一定的功能障礙和負(fù)性心理，影響日常生活質(zhì)量。研究顯示，有效護(hù)理干預(yù)模式在ACI手術(shù)病人的治療、康復(fù)中具有不可替代的作用[2]，其中醫(yī)護(hù)一體化模式較傳統(tǒng)護(hù)理模式更具臨床優(yōu)勢(shì)，可提高ACI的手術(shù)效果，降低并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等[3]。家庭是病人手術(shù)治療的重要經(jīng)濟(jì)來源和精神支柱，家庭人員參與護(hù)理可為病人提供情感、心理、生活等支持，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)和提高生活質(zhì)量[4]。目前，有關(guān)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理的研究較多[5]，而醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理在神經(jīng)外科手術(shù)病人中的應(yīng)用研究較少，本研究擬探討醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理對(duì)ACI手術(shù)病人功能康復(fù)、心理健康和自我護(hù)理能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年2月徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院60例ACI手術(shù)病人作為研究對(duì)象，其中選取2019年1月—2020年1月醫(yī)院30例ACI手術(shù)病人作為對(duì)照組，選取2020年2月—2021年2月醫(yī)院30例ACI手術(shù)病人作為研究組。對(duì)照組男17例，女13例；年齡18～65(41.38±10.57)歲；文化水平：小學(xué)8例，初中13例，高中6例，大學(xué)3例；損傷原因：交通意外18例，墜落8例，外力擊打4例；損傷類型：硬膜下血腫11例，硬膜外血腫14例，蛛網(wǎng)膜下隙出血5例；就診時(shí)間2～6(3.54±1.21)h。研究組男18例，女12例；年齡19～67(41.45±12.37)歲；文化水平：小學(xué)9例，初中12例，高中7例，大學(xué)2例；損傷原因：交通意外16例，墜落9例，外力擊打5例；損傷類型：硬膜下血腫13例，硬膜外血腫13例，蛛網(wǎng)膜下隙出血4例；就診時(shí)間1～6(3.43±1.15)h。兩組病人年齡、文化水平、損傷原因、損傷類型、就診時(shí)間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過銅山區(qū)人民醫(yī)院倫理審核和病人家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～70歲，就診時(shí)間≤6 h，符合手術(shù)指證；③術(shù)后病情穩(wěn)定，精神可，認(rèn)知能力基本正常，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；④病人及家屬自愿參與研究，家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦干損傷、休克或伴有其他部位骨折或臟器損傷；②有腦血管病史、惡性腫瘤、精神或心理疾病、肢體功能障礙等；③術(shù)后昏迷、死亡，依從性差或轉(zhuǎn)院等；④更換家屬或者家屬中途退出等。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，由床位分管責(zé)任護(hù)士執(zhí)行護(hù)理，必要時(shí)匯報(bào)三級(jí)崗護(hù)士請(qǐng)求指導(dǎo)護(hù)理，家屬不參與護(hù)理過程，護(hù)理內(nèi)容主要包括術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑給予治療護(hù)理、常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理、一般健康指導(dǎo)以及解答病人和家屬的問題等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理，具體如下。

1.3.1 成立一體化團(tuán)隊(duì) 組建以護(hù)士長(zhǎng)為隊(duì)長(zhǎng)的一體化團(tuán)隊(duì)，成員包括1名高年資主治醫(yī)師、1名三級(jí)崗護(hù)士、1名責(zé)任護(hù)士、2名高年資護(hù)師和1名病人家屬(家庭主要成員)。隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)護(hù)理質(zhì)量控制和工作協(xié)調(diào)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)顱腦損傷手術(shù)和術(shù)后康復(fù)治療，并與責(zé)任護(hù)士協(xié)同健康宣教，三級(jí)崗護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理干預(yù)實(shí)施、質(zhì)量控制、反饋、完善等，責(zé)任護(hù)士和高年資護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)理措施實(shí)施和病人家屬教育，家屬接受團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，協(xié)助團(tuán)隊(duì)參與護(hù)理過程。

1.3.2 制訂護(hù)理方案 總結(jié)科室護(hù)理精髓和經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)資料，依照循證原則，搜集科學(xué)的、實(shí)用性的護(hù)理實(shí)證，結(jié)合顱腦損傷病理生理、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)和病人心理、精神、家庭情況等制訂一體化護(hù)理方案。護(hù)士長(zhǎng)依照方案培訓(xùn)隊(duì)員，確保醫(yī)護(hù)人員掌握ACI救治措施和護(hù)理內(nèi)容，提高干預(yù)能力和溝通水平；定期培訓(xùn)家屬，使其了解或掌握護(hù)理措施和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，如顱腦損傷知識(shí)、手術(shù)情況、術(shù)后康復(fù)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、心理支持等，不斷提高家屬護(hù)理能力和積極性。每日下午召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，會(huì)議時(shí)間45 min，護(hù)士長(zhǎng)主持會(huì)議，討論目前護(hù)理方案的優(yōu)點(diǎn)、不足及整改方向，三級(jí)崗護(hù)士記錄會(huì)議內(nèi)容，主治醫(yī)師分析現(xiàn)階段的治療效果和計(jì)劃下一步的治療措施，并就護(hù)理方案提出完善措施，尊重家屬發(fā)言和建議。參照《顱腦創(chuàng)傷臨床康復(fù)護(hù)理策略專家共識(shí)》[7]，結(jié)合計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理(PDCA)循環(huán)管理理念，完善會(huì)議記錄的護(hù)理不足，時(shí)間約20 min，以保證護(hù)理方案的穩(wěn)定性、連續(xù)性和完善性。

1.3.3 護(hù)理實(shí)施 ①健康教育：采取團(tuán)隊(duì)宣教模式，責(zé)任護(hù)士主講，三級(jí)崗護(hù)士解釋、補(bǔ)充、完善，其他隊(duì)員協(xié)助；教育方式按照護(hù)理方案分階段進(jìn)行，主治醫(yī)師主要交代病情不同階段的情況及治療措施、效果及預(yù)后，護(hù)理隊(duì)員采取床邊示范教育，家屬借助圖片、視頻、電視等方式，發(fā)揮親情引領(lǐng)作用，提高教育成效；教育內(nèi)容主要是手術(shù)概況、護(hù)理配合、功能鍛煉、飲食營(yíng)養(yǎng)、睡眠等。②病情護(hù)理：術(shù)前主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，家屬協(xié)助病人剃頭發(fā)、更衣等，護(hù)師進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)科學(xué)飲食等，三級(jí)崗護(hù)士執(zhí)行快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的禁飲、導(dǎo)管留置等；術(shù)中主要依靠主治醫(yī)師代表團(tuán)隊(duì)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容主要包括心理安慰、體溫監(jiān)測(cè)與保護(hù)、液體出入量記錄、生命體征監(jiān)測(cè)等；術(shù)后護(hù)理依照護(hù)理方案進(jìn)行，發(fā)揮主治醫(yī)師、各級(jí)護(hù)理人員和家屬的共同力量，在病人腦水腫時(shí)期、病情穩(wěn)定期和恢復(fù)期等階段給予針對(duì)性護(hù)理，在飲食營(yíng)養(yǎng)、體位和疼痛、肢體功能、認(rèn)知能力等方面進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，此階段應(yīng)充分發(fā)揮家屬的家庭支持作用，協(xié)助團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病情護(hù)理，彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員非工作期間的不足，保證護(hù)理的連續(xù)性。③心理護(hù)理：團(tuán)隊(duì)在掌握病人情感、心理活動(dòng)、精神需求等前提下，護(hù)士長(zhǎng)主持心理干預(yù)協(xié)調(diào)會(huì)，聽取各級(jí)護(hù)理人員的心理護(hù)理措施，重視主治醫(yī)師、家屬在心理護(hù)理中的作用，發(fā)揮每個(gè)隊(duì)員的職責(zé)，依照護(hù)理方案行個(gè)性化心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員心理干預(yù)期間，家屬?gòu)募彝用嬗枰詮?qiáng)化，輔以家庭親情支持，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人及家屬反饋，及時(shí)調(diào)整心理疏導(dǎo)策略，并請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)出面進(jìn)行心理安撫和疏導(dǎo)，提高情緒管理質(zhì)量和心理干預(yù)效果等。④康復(fù)護(hù)理：團(tuán)隊(duì)分工合作，主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知病人康復(fù)鍛煉的內(nèi)容、方式、方法、注意要點(diǎn)等，護(hù)師具體指導(dǎo)康復(fù)鍛煉并反饋鍛煉效果，家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督、協(xié)助，護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)鍛煉效果，分析評(píng)價(jià)結(jié)果后，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，提高康復(fù)效果。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組病人護(hù)理前后功能康復(fù)、心理健康和自我護(hù)理能力。①功能康復(fù)：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[8]和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[9]評(píng)價(jià)。其中FMA量表含有上肢10個(gè)維度(33個(gè)條目，總分66分)和下肢7個(gè)維度(17個(gè)條目，總分34分)，總分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)，其信度為0.98，效度為0.95[10]；NIHSS評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，總分42分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越重，具有較高的信效度[11]。②心理健康：采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[12]評(píng)估，前者含有14個(gè)項(xiàng)目，后者含有17個(gè)項(xiàng)目，均采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高提示焦慮、抑郁越嚴(yán)重；其中MAHA信度為0.93，效度為0.36[13]；HAMD信度為0.88～0.99，效度為0.92[14]。③自我護(hù)理能力：以自我護(hù)理能力測(cè)定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)評(píng)估，包括自我概念(9個(gè)條目)、自我責(zé)任感(8個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、健康知識(shí)水平(14個(gè)條目)4個(gè)維度43個(gè)條目，總分172分，分?jǐn)?shù)越高提示自我護(hù)理能力越強(qiáng)[15]，其信度為0.88，效度為0.92[16]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人護(hù)理前后功能康復(fù)評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人護(hù)理前后心理健康評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人護(hù)理前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較 單位：分

3 討論

手術(shù)可改善ACI病人的神經(jīng)功能，但術(shù)后仍有部分病人出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能障礙等，且病人因缺乏康復(fù)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后等普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響生活能力，增加家庭負(fù)擔(dān)。顱腦組織具有一定的可塑性和再生能力[17]，及時(shí)、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，改善預(yù)后[18]。因此，有效護(hù)理干預(yù)是ACI手術(shù)病人治療中不可或缺的重要組成部分。

3.1 實(shí)施醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理的必要性 常規(guī)護(hù)理的主體是護(hù)理人員，相對(duì)缺乏全面的顱腦損傷專業(yè)知識(shí)，且多傾向于病人的病情護(hù)理，雖可基本滿足臨床護(hù)理要求，但已不能滿足病人日益增長(zhǎng)的情感、康復(fù)、精神、心理等需求，也不符合現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展要求。目前，一體化護(hù)理是臨床護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)，而醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理可彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足，是一種科學(xué)、高效的新型護(hù)理模式。該模式中由醫(yī)生、護(hù)士、病人家屬組成的護(hù)理集體，可充分發(fā)揮醫(yī)生、護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)和家屬的天然親情屬性，通過醫(yī)護(hù)-家庭的合力護(hù)理，為病人提供生理、心理、情感、社會(huì)、精神等全方位護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)病人康復(fù)、改善心理健康等[19]，已成為臨床上重要的護(hù)理模式。

3.2 醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理促進(jìn)病人功能康復(fù) 護(hù)理人員不能全面掌握ACI病人的術(shù)后康復(fù)措施和進(jìn)展，需要醫(yī)生和家庭介入病人的功能康復(fù)護(hù)理。本研究顯示，研究組病人FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理促進(jìn)了病人功能康復(fù)。研究組成立一體化團(tuán)隊(duì)，圍繞病人的功能康復(fù)展開分析、討論、循證、總結(jié)，利用醫(yī)生、護(hù)理人員的專業(yè)能力，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和家屬的溝通、協(xié)調(diào)，制訂貼身、個(gè)性化的護(hù)理方案，在健康教育、病情護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理等方面注重功能康復(fù)干預(yù)，提高了病人的知識(shí)水平和康復(fù)意識(shí)，而家屬的監(jiān)督、引導(dǎo)，保證了康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性和質(zhì)量監(jiān)督，共同促進(jìn)了功能康復(fù)。醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理整合醫(yī)生資源、護(hù)理資源和家庭資源，對(duì)病人的肢體功能、神經(jīng)功能等康復(fù)進(jìn)行全面、系統(tǒng)干預(yù)，體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理要求的整體性、連續(xù)性和系統(tǒng)性，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)。研究顯示，醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和病人、家庭的互動(dòng)，鼓勵(lì)家屬積極參與康復(fù)護(hù)理，提高病人參與康復(fù)鍛煉的積極性、主動(dòng)性和依從性，促進(jìn)病情康復(fù)和生活質(zhì)量提高[20]。此外，一體化團(tuán)隊(duì)發(fā)揮醫(yī)護(hù)-家庭的集體優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用PDCA循環(huán)定時(shí)反饋功能康復(fù)效果，完善康復(fù)方案，最大限度發(fā)揮醫(yī)護(hù)-家庭的協(xié)同護(hù)理作用，提高了功能康復(fù)效果。

3.3 醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理改善病人心理健康 病人受顱腦損傷病情、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)等困擾易出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀等不良心理，影響心理健康。本研究顯示，研究組病人HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理改善了病人的心理健康水平。分析其可能的原因：①醫(yī)生參與護(hù)理完善了護(hù)理診療方案，及時(shí)彌補(bǔ)了護(hù)理的不足，避免了護(hù)理人員片面掌握病情，完善康復(fù)護(hù)理措施，增強(qiáng)了病人治療和康復(fù)的信心，改善醫(yī)護(hù)-患關(guān)系，提高了心理舒適度；②在團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下，家屬的護(hù)理能力和家庭支持能力得到很大提高，家屬參與護(hù)理全過程可為ACI病人提供強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)、親情等支持，從而提高了病人的心理適應(yīng)能力，改善了病人焦慮、抑郁水平[21]；③醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理提高了健康教育質(zhì)量，病人的認(rèn)知能力和心理耐受水平得到明顯提高，有利于增強(qiáng)心理護(hù)理效果，緩解病人不良情緒等。目前，家屬對(duì)病情信息的獲取和病情預(yù)后等較為關(guān)注[22]，而醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理讓家屬全程參與護(hù)理，增強(qiáng)家屬獲取信息能力，提高其對(duì)病情的認(rèn)知水平，明顯緩解家屬的不良心理，而家屬的樂觀情緒可感染病人，從而改善病人不良心理。

3.4 醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理提高病人自我護(hù)理能力 ACI事發(fā)突然，且術(shù)后病人存在一定程度的認(rèn)知缺陷和功能障礙，影響病人的自我護(hù)理能力[23]。本研究顯示，研究組病人ESCA量表的自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理提高了病人的自我護(hù)理能力。醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理針對(duì)病人的自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平進(jìn)行系統(tǒng)性、個(gè)體化干預(yù)，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)溝通，提高了健康教育效果，醫(yī)護(hù)-家庭共同參與治療與康復(fù)，提高了手術(shù)效果；家屬參與護(hù)理團(tuán)隊(duì)，彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)資源不足，充分發(fā)揮家庭照顧的監(jiān)督、引導(dǎo)和反饋?zhàn)饔?，保證護(hù)理干預(yù)的連續(xù)性、系統(tǒng)性、整體性，利于提高護(hù)理質(zhì)量和病人自我護(hù)理能力。馬艷春等[24]在腦外傷住院病人康復(fù)護(hù)理中運(yùn)用醫(yī)護(hù)治一體化健康教育模式，改善了病人的自我護(hù)理能力，提高了醫(yī)療質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理優(yōu)化了醫(yī)生、護(hù)理人員、家庭三者間的關(guān)系，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，動(dòng)態(tài)完善了護(hù)理質(zhì)量，提高了病人的認(rèn)知水平、康復(fù)意識(shí)、生活能力、依從性等，從而提高了病人的自我護(hù)理能力。

3.5 局限性 本研究醫(yī)護(hù)合作機(jī)制參照臨床診療規(guī)范中的合作模式，相對(duì)缺乏公認(rèn)的專科化醫(yī)護(hù)合作模式，而且僅選擇核心家庭成員參與團(tuán)隊(duì)護(hù)理，是否是病人最關(guān)切的家庭成員，有待后續(xù)研究。另外，本研究護(hù)理干預(yù)時(shí)間僅限于住院期間，尚未涉及出院后的延續(xù)護(hù)理。基于上述不足，后續(xù)可完善醫(yī)護(hù)合作機(jī)制和家庭參與模式，并將醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理時(shí)間延伸至出院后，為ACI病人的全面康復(fù)做出貢獻(xiàn)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)-家庭一體化護(hù)理可促進(jìn)ACI手術(shù)病人的功能康復(fù)，改善心理健康，提高自我護(hù)理能力。