張永麗，牟亞婷，王靜梅

在社會(huì)人口老齡化和疾病年輕化雙重趨勢(shì)的作用下，腦卒中發(fā)病率日益趨升，給社會(huì)和家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)，如何能切實(shí)、有效地幫助腦卒中病人避免或降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，凸顯護(hù)理學(xué)科在預(yù)防疾病和促進(jìn)健康方面的價(jià)值，是腦卒中專(zhuān)職護(hù)士一直不斷研究思考的問(wèn)題。健康教育作為一項(xiàng)幫助病人將自我管理責(zé)任內(nèi)化的干預(yù)措施，其作用及價(jià)值受到臨床醫(yī)護(hù)人員及病人的重視，逐漸成為臨床治療和護(hù)理方案的重要內(nèi)容[1]。為完善常規(guī)健康教育中的不足，已有較多研究應(yīng)用護(hù)理理論模型指導(dǎo)健康教育，但卻忽略了因護(hù)士教育能力參差不齊，而導(dǎo)致健康教育效果存在差異的問(wèn)題。已有研究者關(guān)注并著手解決此問(wèn)題，但多以經(jīng)驗(yàn)分享的方式提升護(hù)士健康教育能力，相關(guān)研究報(bào)道中缺乏可同質(zhì)化培訓(xùn)的科學(xué)系統(tǒng)培養(yǎng)方案[2-3]?？蛻?hù)健康行為互動(dòng)模式(IMCHB)是結(jié)合評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)4個(gè)方面系統(tǒng)指導(dǎo)護(hù)理研究的理論模式，遵循模式流程和要素可指導(dǎo)護(hù)士識(shí)別病人獨(dú)特性，從而制定促進(jìn)健康行為的干預(yù)措施。目前，將IMCHB模式應(yīng)用于提升護(hù)士健康教育能力的研究少有報(bào)道，本研究對(duì)腦卒中健康教育的概念、健康教育能力的具體內(nèi)容、腦卒中健康教育現(xiàn)狀及不足、IMCHB模式的概念和應(yīng)用情況等進(jìn)行綜述，旨在為提升護(hù)士健康教育能力的研究和實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 腦卒中健康教育相關(guān)概述

腦卒中作為慢性非傳染性疾病，其發(fā)生與遺傳、環(huán)境、飲食及生活方式等因素存在關(guān)聯(lián)，與良好生活方式相比，不良的生活方式如吸煙、酗酒、缺乏鍛煉等會(huì)導(dǎo)致腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加66%[4]。經(jīng)治愈后的腦卒中病人仍存有復(fù)發(fā)可能，稱(chēng)為復(fù)發(fā)性腦卒中。復(fù)發(fā)性腦卒中較首發(fā)性腦卒中有較高的致殘率和致死率，國(guó)內(nèi)外大量防控經(jīng)驗(yàn)證實(shí)腦卒中可防可控，而自我管理是控制腦卒中發(fā)展的關(guān)鍵。健康教育通過(guò)提供促進(jìn)健康相關(guān)的知識(shí)、服務(wù)和衛(wèi)生技術(shù)等，幫助病人提高健康素養(yǎng)和樹(shù)立健康意識(shí)，將自我管理的責(zé)任內(nèi)化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)威脅自身健康狀態(tài)的危險(xiǎn)因素時(shí)，能主動(dòng)采取自我保護(hù)行為，糾正其不良的生活方式和習(xí)慣，以降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是一項(xiàng)投資少、效果好的預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的最佳護(hù)理措施。

1.1 腦卒中健康教育的概念 腦卒中健康教育是一項(xiàng)有目標(biāo)、有計(jì)劃、有組織、有評(píng)價(jià)的干預(yù)活動(dòng)，指腦卒中病人入院后，系統(tǒng)全面地收集與健康狀況相關(guān)資料，分析其存在和潛在的健康問(wèn)題，為護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)，基于病人個(gè)性化制定健康教育方案，根據(jù)健康需求和角色特征采取不同教育方式；自病人入院至出院回家或轉(zhuǎn)入社區(qū)期間，持續(xù)性地提供定期健康指導(dǎo)，幫助病人認(rèn)識(shí)到威脅健康的危險(xiǎn)因素，使病人自愿接受促進(jìn)健康的生活方式，有效控制腦卒中危險(xiǎn)因素，促進(jìn)病人恢復(fù)健康和提高生活質(zhì)量，以達(dá)到預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的目的[5]。

1.2 健康教育能力的具體內(nèi)容 健康教育能力是健康教育實(shí)施者所必須具備的一種內(nèi)化的個(gè)人素質(zhì)，對(duì)護(hù)士健康教育能力的具體內(nèi)容進(jìn)行分析，可為提升健康教育能力提供參考方向。我國(guó)尚未建立健康教育人員培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證的組織和機(jī)構(gòu)，健康教育能力的具體內(nèi)容可參考國(guó)外學(xué)者的相關(guān)研究。

美國(guó)是第一個(gè)開(kāi)展健康教育專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)認(rèn)證的國(guó)家，在2020年將健康教育專(zhuān)業(yè)能力更新為8個(gè)責(zé)任領(lǐng)域：①需求和能力評(píng)估；②制訂計(jì)劃；③實(shí)施；④評(píng)價(jià)和研究；⑤倡導(dǎo)；⑥溝通；⑦領(lǐng)導(dǎo)力和管理；⑧道德倫理和職業(yè)精神[6]。2007年澳大利亞制定的健康促進(jìn)核心能力清單中規(guī)定了10個(gè)責(zé)任領(lǐng)域：①明確需求和健康決定因素；②計(jì)劃與咨詢(xún)；③社區(qū)賦權(quán)；④政策、倡導(dǎo)和環(huán)境；⑤建立伙伴關(guān)系；⑥溝通；⑦知識(shí)；⑧組織和管理；⑨評(píng)價(jià)與研究；⑩技術(shù)應(yīng)用[7]。2012年新西蘭更新了健康促進(jìn)論壇制定的健康促進(jìn)能力框架，要求促進(jìn)健康從業(yè)人員掌握的9個(gè)責(zé)任領(lǐng)域：①賦能；②倡導(dǎo)；③協(xié)調(diào)；④溝通；⑤領(lǐng)導(dǎo)；⑥評(píng)估；⑦計(jì)劃；⑧實(shí)施；⑨評(píng)估和研究[8]。2012年國(guó)際健康促進(jìn)與教育聯(lián)盟歐洲區(qū)提出的健康促進(jìn)能力包括9個(gè)領(lǐng)域：①促成改變；②倡導(dǎo)健康；③建立伙伴關(guān)系；④有效溝通；⑤提升領(lǐng)導(dǎo)力；⑥需求和資源評(píng)估；⑦制訂計(jì)劃；⑧實(shí)施；⑨評(píng)價(jià)與研究[9]。2015年加拿大對(duì)健康促進(jìn)工作者能力標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，擴(kuò)展到9個(gè)領(lǐng)域：①健康促進(jìn)知識(shí)與技能；②現(xiàn)狀評(píng)估；③計(jì)劃和評(píng)估健康促進(jìn)行動(dòng)；④政策制定與倡導(dǎo)；⑤社區(qū)動(dòng)員和社區(qū)能力建設(shè)；⑥伙伴關(guān)系與合作；⑦溝通；⑧多樣性和包容性；⑨領(lǐng)導(dǎo)力和組織建設(shè)能力[10]。

綜上所述，國(guó)外對(duì)護(hù)士實(shí)施健康教育活動(dòng)的能力要求多側(cè)重于需求評(píng)估能力、制訂并實(shí)施計(jì)劃能力、交流溝通能力、管理領(lǐng)導(dǎo)能力、評(píng)價(jià)研究能力以及在實(shí)施過(guò)程中體現(xiàn)道德倫理精神。

1.3 腦卒中健康教育現(xiàn)狀及不足 隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理模式隨之改變?yōu)橐圆∪私】禐橹行牡亩嘣o(hù)理模式。護(hù)理人員承擔(dān)了提供和實(shí)施健康教育活動(dòng)的主要責(zé)任，健康教育能力成為護(hù)理人員必須具備的核心要素。為了提供令腦卒中病人滿意的健康教育護(hù)理服務(wù)，腦卒中專(zhuān)職護(hù)士需結(jié)合病人的角色特征，建立以腦卒中病人為中心或合作式的護(hù)患關(guān)系，提供的信息能切實(shí)可行地幫助腦卒中病人解決健康問(wèn)題，對(duì)腦卒中專(zhuān)職護(hù)士的健康教育能力提出了更高的要求。

常規(guī)腦卒中健康教育中存在以單向式、灌輸式傳遞信息，護(hù)患間缺乏交流互動(dòng)；缺乏對(duì)腦卒中病人個(gè)性化的評(píng)估，欠缺對(duì)腦卒中病人間存在知識(shí)文化和理解能力差異的考慮；忽略對(duì)健康教育后腦卒中病人知識(shí)接受程度的考察等問(wèn)題。為了完善健康教育中的局限性和片面性，有學(xué)者提出應(yīng)用理論模式指導(dǎo)健康教育，如teach-back模式[11]指導(dǎo)病人將宣教內(nèi)容通過(guò)理解后回述，考察對(duì)知識(shí)的掌握程度，提高病人知識(shí)水平；LEARNS模式[12]對(duì)病人的健康需求進(jìn)行全面的評(píng)估，結(jié)合病人喜好選擇宣教的方式和時(shí)間，強(qiáng)調(diào)了病人的獨(dú)特性；健康教育游戲模式[13]以獎(jiǎng)勵(lì)或激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)病人學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī)，增加病人自我管理的參與度，增強(qiáng)護(hù)患間的互動(dòng)。

目前的研究雖完善了健康教育中流程和管理上的不足，卻忽略了因護(hù)士健康教育能力上的差異，導(dǎo)致健康教育效果因人而異的問(wèn)題。研究顯示，護(hù)士由于缺乏理論知識(shí)和溝通能力，不了解開(kāi)展健康教育方式和時(shí)機(jī)，降低了開(kāi)展健康教育活動(dòng)的積極性[14]。受知識(shí)缺乏、能力限制，腦卒中專(zhuān)職護(hù)士不能準(zhǔn)確識(shí)別影響腦卒中病人健康的決定因素，繼而影響健康教育計(jì)劃的制訂和實(shí)施，低效性的健康教育將會(huì)增加腦卒中病人復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。提升腦卒中專(zhuān)職護(hù)士健康教育能力，降低因自身因素而造成的健康效果差異則顯得尤為重要。

2 IMCHB模式相關(guān)概述

2.1 IMCHB模式的提出及概念 1982年美國(guó)護(hù)理學(xué)家Cox根據(jù)已有的健康行為模式中暴露的影響健康行為的變量因素，如健康信念模型中提出個(gè)人因素(健康信念、知識(shí))，蘇克曼模型中提出的社會(huì)群體因素(社會(huì)支持、家族傳統(tǒng))和個(gè)體醫(yī)療方向(疾病相關(guān)知識(shí))，安德森和紐曼模式中提出的社會(huì)因素(經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療資源)，自我調(diào)節(jié)模式中提出的認(rèn)知評(píng)價(jià)、情感反應(yīng)、信息支持等因素，進(jìn)行有機(jī)結(jié)合和拓展后，提出了IMCHB模式(見(jiàn)圖1)，又稱(chēng)為Cox健康行為互動(dòng)模式[15-18]。

圖1 IMCHB模式框架結(jié)構(gòu)圖

該模型是一種系統(tǒng)指導(dǎo)護(hù)理研究，幫助護(hù)士實(shí)施促進(jìn)健康行為干預(yù)活動(dòng)的模式，Cox認(rèn)為健康教育提供者(護(hù)士)通過(guò)評(píng)估服務(wù)對(duì)象(病人)的獨(dú)特性，即背景變量(人口學(xué)特征和社會(huì)因素等)和動(dòng)態(tài)變量(認(rèn)知、情感和動(dòng)機(jī))，識(shí)別影響健康的決定因素，制定針對(duì)性的干預(yù)措施；并增加對(duì)護(hù)患互動(dòng)過(guò)程的強(qiáng)調(diào)，如開(kāi)展健康信息、情感支持、決策支持、專(zhuān)業(yè)技能等互動(dòng)活動(dòng)，能促進(jìn)病人改變內(nèi)在動(dòng)機(jī)，并最大化調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，提高病人的自我效能感，最后促進(jìn)病人形成積極的健康結(jié)果。

2.2 IMCHB模式的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究 在國(guó)外，自IMCHB模式的提出后，已被廣泛應(yīng)用到護(hù)理研究領(lǐng)域中，如有效促進(jìn)病人進(jìn)行自我管理。學(xué)者Ahn等[19]通過(guò)IMCHB模式組織個(gè)人咨詢(xún)、團(tuán)體教育和運(yùn)動(dòng)課等信息支持活動(dòng)，有效地幫助骨關(guān)節(jié)炎病人減少關(guān)節(jié)疼痛癥狀和促進(jìn)身體功能恢復(fù)。學(xué)者Park等[20]將IMCHB模式應(yīng)用于妊娠婦女飲食管理和口腔健康管理的研究中，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)患互動(dòng)中的決策支持和情感支持，有效幫助妊娠婦女改善牙周疾病、體力活動(dòng)和心理方面等指標(biāo)；指導(dǎo)護(hù)理人員制定個(gè)體化干預(yù)措施。學(xué)者Irmak等[21]認(rèn)為，IMCHB模式揭示了影響健康行為的多維決定因素，能幫助護(hù)士分析影響青少年數(shù)字游戲成癮的危險(xiǎn)因素以制定干預(yù)方案。近年來(lái)，研究者對(duì)IMCHB模式的了解逐漸加深，有研究者發(fā)現(xiàn)該模式除了能優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)還具備提升護(hù)士能力的作用。學(xué)者M(jìn)athews等[22]認(rèn)為，IMCHB模式可以為執(zhí)業(yè)護(hù)士提供一個(gè)指導(dǎo)其實(shí)踐的護(hù)理模式，為高級(jí)護(hù)理角色與醫(yī)療實(shí)踐聯(lián)系結(jié)合提供了理論依據(jù)，與學(xué)者M(jìn)ahone[23]的研究結(jié)果相似，認(rèn)為該模式指導(dǎo)護(hù)士將自身?yè)碛械纳眢w保健和精神知識(shí)、技能，與病人獨(dú)特性相結(jié)合，為病人提供高質(zhì)量、高成本效益的護(hù)理，有利于高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，但都未提出具體的干預(yù)性研究設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)方案。

在國(guó)內(nèi)，該模式應(yīng)用研究較少，但仍有學(xué)者將IMCHB模式應(yīng)用于疾病管理中，如將IMCHB模式應(yīng)用于中年原發(fā)性骨質(zhì)疏松病人的健康教育研究中，加強(qiáng)護(hù)患互動(dòng)過(guò)程，以積分獎(jiǎng)勵(lì)、集體打卡等方式激勵(lì)病人，可以有效地幫助病人構(gòu)建健康的自我管理行為[24]。另外，基于IMCHB模式進(jìn)行急性白血病病人的健康教育，護(hù)理人員通過(guò)識(shí)別影響健康行為的因素，增強(qiáng)病人的自我效能感，緩解了病人的消極情緒，提高了治療及服藥依從性[25]。

2.3 實(shí)施IMCHB模式對(duì)護(hù)士能力的要求 Cox和部分學(xué)者認(rèn)為，IMCHB模式能作為指導(dǎo)護(hù)士開(kāi)展護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)踐路徑，并認(rèn)可護(hù)士在促進(jìn)病人形成健康行為方面的作用。為順利實(shí)施該模式以達(dá)到促進(jìn)病人恢復(fù)健康的目的，健康教育護(hù)士應(yīng)具備以下多方面的能力。①服務(wù)對(duì)象獨(dú)特性部分：通過(guò)識(shí)別出影響病人健康行為方面的個(gè)人認(rèn)知、動(dòng)機(jī)或情感反應(yīng)的變量，提出具有針對(duì)性的干預(yù)措施，根據(jù)病人文化程度、理解水平、當(dāng)前的情感狀態(tài)以及信息接受能力等，決定提供健康信息傳遞方式是以書(shū)面、音頻、視頻或面對(duì)面互動(dòng)等，護(hù)士需具備評(píng)估病人健康需求和根據(jù)病人角色特征制訂計(jì)劃的能力。②服務(wù)對(duì)象與專(zhuān)業(yè)人員的互動(dòng)部分：通過(guò)對(duì)護(hù)患互動(dòng)過(guò)程的強(qiáng)調(diào)，調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性，提高病人疾病自我感知能力和自我效能感，幫助病人認(rèn)識(shí)、解決和克服缺乏疾病知識(shí)的障礙，促進(jìn)病人對(duì)健康相關(guān)行為的責(zé)任內(nèi)化，能主動(dòng)形成促進(jìn)健康的行為，護(hù)士為順利實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，需具備交流溝通能力、領(lǐng)導(dǎo)管理能力等。③健康結(jié)局部分：除了對(duì)健康結(jié)局進(jìn)行追蹤和評(píng)價(jià)，還需考慮變量之間會(huì)存在相互影響，隨著時(shí)間的推移，健康結(jié)局因素發(fā)揮負(fù)反饋?zhàn)饔?，?huì)影響客戶(hù)獨(dú)特性的背景變量，要求護(hù)士具備評(píng)價(jià)研究的能力。

此外，該模式將護(hù)理注意力從傳統(tǒng)疾病模型轉(zhuǎn)向多維健康模型，護(hù)理人員不僅需要關(guān)注病人的健康結(jié)局，還需同時(shí)關(guān)注病人的心理、認(rèn)知、社會(huì)關(guān)系等方面，需要護(hù)士具備人文關(guān)懷和道德倫理精神。實(shí)施IMCHB模式對(duì)護(hù)士能力的要求基本符合國(guó)際上健康組織和機(jī)構(gòu)對(duì)健康教育護(hù)士能力認(rèn)證范疇。

3 應(yīng)用IMCHB模式提升腦卒中專(zhuān)職護(hù)士健康教育能力

護(hù)理理論模型作為開(kāi)展護(hù)理研究的重要依據(jù)，是指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐和提高護(hù)理質(zhì)量的實(shí)踐路徑，引導(dǎo)腦卒中專(zhuān)職護(hù)士深入學(xué)習(xí)IMCHB模式指導(dǎo)腦卒中健康教育，利用該模式的導(dǎo)向式作用，幫助護(hù)士有針對(duì)性、有方向地提升健康教育能力。①評(píng)估和計(jì)劃階段：參考腦卒中病人獨(dú)特性部分的變量要素，指導(dǎo)腦卒中專(zhuān)職護(hù)士從個(gè)人、社會(huì)、認(rèn)知和內(nèi)在動(dòng)機(jī)等多角度進(jìn)行健康需求的評(píng)估，解決因評(píng)估內(nèi)容不全面導(dǎo)致健康教育缺乏個(gè)性化的問(wèn)題，有助于培養(yǎng)腦卒中專(zhuān)職護(hù)士系統(tǒng)評(píng)估的思維模式，提升評(píng)估健康需求和制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的能力。②實(shí)施計(jì)劃階段：加強(qiáng)護(hù)患間交流互動(dòng)，腦卒中專(zhuān)職護(hù)士能主動(dòng)提高自身理論知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能水平，達(dá)到因材施教的要求和效果；宣教內(nèi)容不再局限于知識(shí)和技能培訓(xùn)，還應(yīng)關(guān)注腦卒中病人的個(gè)人決策的重要性，聯(lián)合家屬給予病人情感支持，建立合作式護(hù)患關(guān)系，增加腦卒中病人的自我管理能力，糾正常規(guī)健康教育中完全依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，有利于提高護(hù)士交流溝通和領(lǐng)導(dǎo)管理能力，體現(xiàn)腦卒中專(zhuān)職護(hù)士人文關(guān)懷和道德倫理精神。③評(píng)價(jià)階段：除了常規(guī)對(duì)健康狀況程度和病人滿意度的評(píng)價(jià)，該模式還可指導(dǎo)腦卒中專(zhuān)職護(hù)士增加對(duì)病人衛(wèi)生服務(wù)資源利用情況、服藥依從性等方面的評(píng)價(jià)，拓寬腦卒中專(zhuān)職護(hù)士觀察與評(píng)價(jià)的范圍，加強(qiáng)對(duì)用藥指導(dǎo)和病情觀察等知識(shí)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步鍛煉腦卒中專(zhuān)職護(hù)士評(píng)價(jià)和研究能力。

實(shí)施IMCHB模式指導(dǎo)健康教育過(guò)程中，腦卒中專(zhuān)職護(hù)士不僅僅是醫(yī)療護(hù)理方案的實(shí)施者，更是指導(dǎo)者、咨詢(xún)者和技術(shù)人員，對(duì)自身能力的要求更加具體和全面，因此該模式是一個(gè)能有效幫助護(hù)士提升健康教育能力的實(shí)踐路徑。

4 小結(jié)

作為新的護(hù)理理論模式，IMCHB模式被國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)識(shí)應(yīng)用時(shí)間較短，但與知信行模式、格林模式等廣泛應(yīng)用的模式相比，其涵蓋的評(píng)估評(píng)價(jià)要素、互動(dòng)內(nèi)容更具完整性和全面性。依據(jù)模式內(nèi)要求的內(nèi)容及步驟開(kāi)展健康教育活動(dòng)，腦卒中專(zhuān)職護(hù)士能主動(dòng)對(duì)自身知識(shí)進(jìn)行查缺與完善，通過(guò)實(shí)踐加強(qiáng)腦卒中專(zhuān)職護(hù)士評(píng)估需求、病情觀察、交流溝通和人文關(guān)懷等能力，既提高了腦卒中健康教育的質(zhì)量，又幫助腦卒中專(zhuān)職護(hù)士提升了健康教育能力，實(shí)現(xiàn)了護(hù)患雙贏的目標(biāo)。IMCHB模式在指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐和提高護(hù)理質(zhì)量方面顯示出強(qiáng)大的發(fā)展?jié)摿?，但如何將模式的核心要素轉(zhuǎn)化為可觀察和測(cè)量的指標(biāo)，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)及評(píng)價(jià)還有待于進(jìn)一步研究與探討。