凌 瑛，應(yīng)燕萍，陳瑩瑩，陳國連，張小芳，黎 明

乳腺癌是全世界女性發(fā)病率最高、新增發(fā)病人數(shù)幅度最快的惡性腫瘤之一[1-2]，我國每年診斷的乳腺癌病例數(shù)約占?xì)W盟的一半，與美國的發(fā)病人數(shù)相近[3]?；熓侨橄侔┎∪顺Ｓ弥委煼绞街?，其治療周期長、不良反應(yīng)多、病人情緒波動大等增加了護(hù)理難度。國內(nèi)常見的乳腺癌病人的健康管理模式有個案管理[4]、整體健康管理[5]等，但這些管理模式因需要耗費大量的人力、物力、財力而推廣面小。因此，面對高發(fā)病率、護(hù)理難度大、人力等各方面的限制，如何利用有限的資源來滿足越來越多的乳腺癌病人的需求，成為國內(nèi)諸多化療科病房面臨的主要問題。國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》的發(fā)布，重點強調(diào)病人的分級診療分級護(hù)理，國內(nèi)目前對于住院病人有明確的分級標(biāo)準(zhǔn)，而對于乳腺癌出院病人尚無分級管理標(biāo)準(zhǔn)。我科2019年4月以來，借鑒Kaiser Permanente提出的Triangle慢性疾病分層管理模型以及我國分級護(hù)理制度，契合國家分級診療的政策導(dǎo)向，構(gòu)建了乳腺癌病人Triangle分層分級管理模式并應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月—2019年9月首次在我科住院的200例女性乳腺癌病人作為研究對象，將2018年9月—2019年3月(Triangle分層分級管理模式實施前)住院的100例病人作為對照組，將2019年4月—2019年9月(Triangle分層分級管理模式實施后)住院的100例病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②病人意識清楚，一般狀況良好，溝通無障礙；③經(jīng)過影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查確診為乳腺惡性腫瘤；④需要在我科進(jìn)行化療，且治療周期≥6個月；⑤病人自愿參與，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人有意識障礙，語言溝通障礙；②病人有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神病史。退出標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意繼續(xù)合作，提出退出；②病人轉(zhuǎn)院、死亡，不能繼續(xù)配合研究。對照組年齡20～70(43.40±11.29)歲，觀察組年齡18～70(42.54±10.73)歲，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 研究方法

1.2.1 制定乳腺癌化療病人Triangle分層分級管理標(biāo)準(zhǔn) 參照“Triangle慢性疾病分層管理模型”[6]及分級護(hù)理制度[7]，運用德爾菲法建立一套適用于乳腺癌化療病人的分層分級管理標(biāo)準(zhǔn)，從而確保其出院后的管理工作得到落實。函詢問卷包括函詢表主體及專家一般資料。參與問卷的20名專家從事腫瘤?？浦辽?年，包括主任醫(yī)師4人，副主任醫(yī)師2人，主任護(hù)師7人，副主任護(hù)師4人，主管護(hù)師3人；學(xué)歷為博士5人，碩士5人，本科10人。經(jīng)兩輪專家函詢后最終制定了乳腺癌化療病人出院后分層標(biāo)準(zhǔn)及分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，見表2。該標(biāo)準(zhǔn)專家積極系數(shù)為100%，專家權(quán)威系數(shù)Cr為0.826，第一輪專家咨詢指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)(W)為0.312(χ2=322.035,P<0.01)，第二輪W為0.426(χ2=211.553,P<0.01)。

表2 乳腺癌化療病人分層標(biāo)準(zhǔn)及分級隨訪護(hù)理內(nèi)容

1.2.2 干預(yù)措施

1.2.2.1 對照組 按腫瘤內(nèi)科化療病人護(hù)理常規(guī)實施護(hù)理，出院前對病人進(jìn)行出院后指導(dǎo)，每周電話隨訪，利用微信公眾平臺發(fā)布出院后護(hù)理注意事項。

1.2.2.2 觀察組 采用Triangle分層分級管理模式進(jìn)行病人出院后隨訪管理。①病人分層分級：病人出院前責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)生溝通，參照已建成的“乳腺癌化療病人分層標(biāo)準(zhǔn)及分級隨訪內(nèi)容”將觀察組病人分層分級，填寫該病人的“分層分級管理本”，包括隨訪時間及內(nèi)容，交由該層級的隨訪小組，最終將觀察組100例病人分為高危層18例，中危層50例，平穩(wěn)層32例。每層級給予相應(yīng)級別的隨訪護(hù)理管理，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)導(dǎo)出病人一般資料，應(yīng)用微信群、微信公眾號、問卷星等電子信息技術(shù)了解病人病情及對病人進(jìn)行動態(tài)評估，并根據(jù)病情變化實現(xiàn)各層級隨訪病人之間無縫轉(zhuǎn)化。②層級隨訪人員構(gòu)成：高危層為1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師，1名主管護(hù)師、1名護(hù)師；中危層為1名主治醫(yī)師、1名主管護(hù)師、1名護(hù)師、1名護(hù)士；低危層為1名主治醫(yī)師、1名護(hù)師、1名護(hù)士。每個層級設(shè)1名質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控，每周通過查看該層級病人“分層分級管理本”了解隨訪護(hù)理人員是否按時隨訪，隨訪內(nèi)容及病人出現(xiàn)病情變化時是否及時改變其層級，出現(xiàn)問題及時向護(hù)士長反饋，由護(hù)士長統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

1.2.3 評價指標(biāo) ①乳腺癌化療病人治療依從性評分：干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月參考治療依從性量表(TASHP)[8]對兩組乳腺癌化療病人治療依從性進(jìn)行評分，滿分8分，得分<4分為治療依從性低，>4分為依從性高。②生活質(zhì)量評分：參考?xì)W洲癌癥研究與治療架構(gòu)編制的病人生活質(zhì)量核心量表對兩組病人生活質(zhì)量進(jìn)行評分，包括活動能力、健康狀況、心理狀況、家庭和社會支持、認(rèn)知狀況5個維度，總分10分，得分越高則生活質(zhì)量越好[9]。③干預(yù)效果：比較兩組病人化療3個月后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、化療副反應(yīng)知識知曉率及滿意度。

2 結(jié)果

表3 兩組乳腺癌化療病人干預(yù)前后治療依從性得分比較 單位：分

表4 兩組乳腺癌化療病人生活質(zhì)量得分比較 單位：分

表5 兩組乳腺癌化療病人干預(yù)效果比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 Triangle分層分級管理模式能提高乳腺癌化療病人的治療依從性 本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前治療依從性得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組病人干預(yù)后3個月治療依從性得分為(6.70±1.07)分，干預(yù)后6個月為(6.07±1.22)分，明顯高于對照組病人干預(yù)后3個月的(4.85±1.85)分及干預(yù)后6個月的(4.23±1.83)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可見Triangle分層分級管理模式的應(yīng)用可以提高乳腺癌化療病人的治療依從性。究其原因可能是Triangle分層分級管理模式能根據(jù)病人的實際病情給予相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理資源，在醫(yī)護(hù)人員的科學(xué)指導(dǎo)及監(jiān)督干預(yù)下，讓其主動參與出院后的自我管理，遵照醫(yī)囑規(guī)范自己的健康行為，如日常自我護(hù)理方法、出院后的關(guān)注重點、出現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)護(hù)人員反映等，從而提高病人的依從性。

3.2 Triangle分層分級管理模式能降低乳腺癌化療病人化療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量 在Triangle分層分級管理模式下，病人于出院前按照病情分配至相應(yīng)的層級，院后由隨訪組成員進(jìn)行全程隨訪指導(dǎo)，針對不同病人制訂個性化的診療護(hù)理計劃，如病人出現(xiàn)白細(xì)胞降低，醫(yī)生提醒病人及時就醫(yī)，注射升白細(xì)胞的藥物，同時護(hù)士指導(dǎo)病人日常需注意預(yù)防感染等措施；如病人出現(xiàn)上肢淋巴水腫，則由護(hù)士指導(dǎo)病人練習(xí)淋巴水腫治療操，必要時進(jìn)行家訪等；因此在醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)、督促下病人能對已出現(xiàn)或即將出現(xiàn)的化療相關(guān)性并發(fā)癥做出正確處理。此外，利用該模式的優(yōu)勢，當(dāng)隨訪的病人出現(xiàn)病情變化時與醫(yī)護(hù)人員溝通后協(xié)調(diào)至相應(yīng)的層級，實現(xiàn)各層級間無縫連接。本研究顯示，干預(yù)后觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量總分為(6.28±0.83)分，明顯高于對照組的(2.86±0.79)分，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組病人生活質(zhì)量5個維度得分均明顯高于對照組(均P<0.05)。

3.3 Triangle分層分級管理模式能增進(jìn)病人與家屬、病人與醫(yī)護(hù)間的關(guān)系，提高護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，這與病人家屬在接受Triangle分層分級管理模式干預(yù)后加深了對病人的理解，增加了與病人的積極溝通，進(jìn)而改善了家庭關(guān)系有一定的關(guān)系；而在該模式中，相應(yīng)的層級配比相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員，在全程的延續(xù)性隨訪中，醫(yī)護(hù)人員時刻關(guān)注到病人的健康問題，通過及時、有效的溝通使病人獲取更多的信息支持(如乳腺癌康復(fù)知識、化療并發(fā)癥處理、營養(yǎng)指導(dǎo)等)，滿足病人出院后對疾病知識的需求。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人化療副反應(yīng)知識知曉率明顯高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，將Triangle分層分級管理模式應(yīng)用于乳腺癌化療病人，在滿足病人出院后健康需求的同時又能使有限的醫(yī)護(hù)資源得到最大化地利用，契合國家分級診療政策導(dǎo)向，為乳腺癌病人出院后的延續(xù)性護(hù)理提供了有效的護(hù)理模式。