郭 棟，黎檀實，潘 菲 綜述 何偉華 審校

張力性氣胸是戰(zhàn)場上較為常見的戰(zhàn)創(chuàng)傷，傷情嚴重，發(fā)展迅速，致死率高；若不及時救治，傷員很可能死于戰(zhàn)場或轉運途中，被認為是氣胸中最為兇險致命的類型之一。外軍高度重視張力性氣胸的急救處置，并將其作為戰(zhàn)術一線救治的關鍵技術之一[1,2]。筆者對戰(zhàn)場一線張力性氣胸相關理論、救治技術與建議進行綜述，以供參考。

1 現(xiàn)場急救需求

1.1 勤務需求 在戰(zhàn)場上，張力性氣胸多由胸(背)部槍彈或破片穿透傷導致，也可因交通事故、高空墜落等鈍性胸部外傷引起。在出現(xiàn)胸部創(chuàng)傷后，創(chuàng)口與胸膜腔相通且形成活瓣，導致空氣“只進不出”，同時肺葉破口不斷逸出空氣到胸膜腔，進而形成張力性氣胸，可迅速導致呼吸窘迫和休克，增大戰(zhàn)場傷員致死率[3]。在越南戰(zhàn)爭中，據(jù)統(tǒng)計美軍醫(yī)院收治的傷員中3%～4%死于張力性氣胸[4，5]。盡管張力性氣胸具有較高的致死率，但其戰(zhàn)現(xiàn)場急救技術操作并不復雜，戰(zhàn)斗救生員(combat lifesaver，CLS)或衛(wèi)生兵經過培訓就可處置。美軍回顧分析越戰(zhàn)減員數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)15%的戰(zhàn)斗死亡原因是可預防的，其中張力性氣胸占5%，是所有可預防戰(zhàn)斗死亡原因的33.3%，成為僅次于大出血的可預防戰(zhàn)斗死亡原因[6,7]。因此，美軍將張力性氣胸的現(xiàn)場急救處置作為戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)技術培訓的重點內容，并不斷從技術、器材上進行革新和改進。Eastridge等[8]分析伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場976例潛在存活者傷員致死原因，結果顯示，張力性氣胸導致的可預防戰(zhàn)斗死亡發(fā)生率出現(xiàn)顯著下降，占所有可預防戰(zhàn)斗死亡原因的1.1%。分析其原因，一方面可能與現(xiàn)代作戰(zhàn)單兵防彈衣的質量改進和廣泛應用有關；另一方面也充分說明，正是由于美軍不斷強化戰(zhàn)場張力性氣胸的急救處置培訓力度，使致死率大幅降低。

1.2 診斷與評估 戰(zhàn)場傷員一旦發(fā)生張力性氣胸，易引起呼吸和循環(huán)功能障礙，并在短時間內出現(xiàn)低氧血癥、低血壓，甚至休克和死亡，對于現(xiàn)場急救的快速識別和評估要求比較高，在復雜惡劣的戰(zhàn)場環(huán)境中和缺乏有效輔助檢查設備情況下，要迅速判斷傷員發(fā)生張力性氣胸，必須突出典型癥狀和體征特點，并轉化為第一施救人員能夠理解掌握的傷情評估方法[9]。根據(jù)美軍2018版TCCC指南[10]，當傷員出現(xiàn)嚴重的軀干創(chuàng)傷或原發(fā)性爆炸傷，并伴有以下任何一項或多項情況時，可懷疑發(fā)生張力性氣胸：(1)嚴重的或進行性呼吸窘迫；⑵嚴重的或進行性呼吸急促；(3)胸部一側呼吸音消失或明顯減少；(4)血氧飽和度下血紅蛋白氧飽和度<90%；(5)休克及無明顯致命傷的創(chuàng)傷性心臟驟停。宗兆文等[11]專家編寫的《現(xiàn)代胸部戰(zhàn)傷分級救治的專家共識》，列舉了識別張力性氣胸的主要征象，包括胸部損傷史；進行性呼吸困難加重(表現(xiàn)為呼吸次數(shù)增加和呼吸費力)；傷側呼吸音減弱或消失；頸靜脈怒張，傷側胸部較對側隆起或出現(xiàn)皮下氣腫；由胸腔內正壓導致的心動過速和呼吸急促加劇。但是需要注意的是，并非所有張力性氣胸的傷口都在胸部，在戰(zhàn)場密集的火力下，彈片或破片能從防彈衣邊緣的頸部、肩部、背部甚至腹部進入胸腔，因此不應局限在以單純的胸部損傷史為前提進行排查。根據(jù)2007—2012年以色列國防軍創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計傷員資料，在納入研究的111例張力性氣胸中，最為常見的臨床表現(xiàn)為傷側呼吸音降低、呼吸急促、意識喪失和橈動脈搏動消失[12]。

在美陸軍CLS培訓課程中，為便于參訓人員識別張力性氣胸，以易于觀察的方式，將其癥狀體征概括為十個要點：焦慮不安；呼吸音減弱或消失；口唇或皮膚發(fā)紺；呼吸淺快；頸部靜脈怒張；橈動脈脈搏消失；皮膚濕冷；意識水平降低或喪失；病情進行性惡化；氣管偏移。總體來看，軀干戰(zhàn)創(chuàng)傷史、進行性呼吸窘迫急促、呼吸音減弱消失等是最為主要的評估指標?；谠卩须s的戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境中，對于呼吸音減弱進行檢查十分困難，近年來隨著創(chuàng)傷超聲重點評估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)技術的戰(zhàn)場應用不斷拓展，外軍開始將便攜式B超用于戰(zhàn)現(xiàn)場張力性氣胸的輔助診斷，顯示出較高的敏感性和特異性[13]，因此，未來戰(zhàn)場上可考慮在衛(wèi)生人員背囊或車載急救包中配備便攜式超聲，用于張力性氣胸的快速準確診斷評估。

2 現(xiàn)場急救處置

2.1 胸腔穿刺減壓術 戰(zhàn)場上，經過評估判斷為張力性氣胸者或高度疑似者，需要立即進行處置。美軍發(fā)現(xiàn)，戰(zhàn)場上發(fā)生的開放性氣胸在使用普通胸部密封貼后，繼發(fā)張力性氣胸風險極高。根據(jù)美軍TCCC指南，如果傷員有使用胸部密封貼，應立即打開或取下，并使用指夾式血氧儀監(jiān)測脈搏血氧飽和度。將傷員置于合適的體位，除非傷者意識清醒，或由于伴隨頜面外傷而需要坐起來以保持呼吸道通暢，否則應將傷員置于仰臥或恢復體位。推薦采用長度為3.25英寸(8.25 cm)的14號或10號胸腔穿刺針對傷側的胸部進行穿刺減壓。美軍研究發(fā)現(xiàn)，3.25英寸為最符合美軍士兵胸壁厚度要求的長度，其穿刺成功率可達99%，而以往使用長5 cm的針頭進行穿刺，失敗率為4%～50%[14]。美軍要求所有的戰(zhàn)斗救生員都要掌握胸腔穿刺減壓術，并為其配備了1套胸腔穿刺套管針，用于戰(zhàn)術一線自救互救。在采用胸腔穿刺針進行減壓排氣時，應在傷側胸部鎖骨中線第2肋間或腋前線第5肋間進行穿刺，于下肋上緣垂直胸廓平面進針，以防傷及肋間神經叢，并確保針頭不在乳頭線內側、不朝向心臟進入胸部[15-17]。在穿刺操作結束后，如滿足以下條件，則視為胸腔穿刺減壓成功：呼吸窘迫癥狀改善；執(zhí)行胸腔穿刺減壓時，空氣從胸部逸出，發(fā)出明顯的嘶嘶聲(在高噪聲環(huán)境中可能難以判聽)；血紅蛋白的氧飽和度達到90%；沒有生命體征的傷員逐漸恢復意識或末端脈搏。如果第1次胸腔穿刺未能改善疑似張力性氣胸傷員癥狀，可在鎖骨中線第2肋間或腋前線第5肋間2個穿刺位置中選擇未使用的另一個位置，實施第2次胸腔穿刺，并根據(jù)致傷機制和查體結果，考慮是否需要對另一側胸部實施穿刺減壓。穿刺減壓成功后，應加強傷員評估和血氧監(jiān)測，防止導氣管被血液或反流物阻塞后導致張力性氣胸復發(fā)。此外，美軍TCCC指南還指出，在戰(zhàn)場上遭受爆炸傷或穿透傷后，脈搏呼吸消失、沒有其他任何生命跡象的心跳驟停傷員，權衡現(xiàn)場施救風險利弊，不建議實施心肺復蘇(CPR)，但是要求立刻行胸腔穿刺減壓術，確保排除張力性氣胸導致的心跳驟停后才能終止救護[18]。

2.2 簡易胸腔造口術 盡管胸腔穿刺針被認為是解除致命性張力性氣胸的主要干預手段，但是近年來創(chuàng)傷外科專家對其安全性和有效性不斷質疑。在嚴峻惡劣的野戰(zhàn)環(huán)境下，受海拔、溫度、氣象因素以及有限的麻醉能力、生命體征監(jiān)測能力和無菌環(huán)境提供能力等影響，胸穿減壓具有一定的失敗率，失敗原因包括操作者穿刺技術不佳、穿刺位置識別錯誤、傷員后送途中導管或針管扭曲或堵塞、穿刺針過細或過短等方面；可能造成的并發(fā)癥包括心包填塞，刺穿肺臟及肋間血管導致的出血以及神經損傷等[19-21]。一項通過對55例鈍器外傷患者進行的張力性氣胸簡易胸腔造口的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，致傷原因主要為車禍(75%)和跌倒(16%)，其中28例多發(fā)肋骨骨折中有93%為張力性氣胸或血氣胸，通過在第5肋間行長5 cm的簡易胸腔造口后，無一例出現(xiàn)張力性氣胸復發(fā)及感染等并發(fā)癥[19]。Fitzgerald等[22]提出，對于張力性氣胸應該首選簡易胸腔造口術，其次考慮胸腔插管閉式引流，最后行胸腔穿刺減壓。在2018版TCCC指南中指出，對于張力性氣胸導致的難治性休克，可根據(jù)施救人員掌握的技能，在腋前線第 5 肋間進行胸腔穿刺減壓、使用手指進行簡易胸腔造口術(finger thoracostomy)或胸腔導管插入引流術等治療。首次提出可使用手指胸腔造口術用于張力性氣胸，如果使用手指進行簡易胸腔造口術，則可能無法一直保持開放狀態(tài)，可能須通過重復切開來維持減壓。為解決傳統(tǒng)針穿減壓失敗率高、并發(fā)癥多，而胸管置入引流操作復雜、器材要求高的問題，Rowan等[23]設計研發(fā)了一款新型胸腔導管彈射置入裝置ReactorTM。通過預先在腋前線第4、5肋間皮膚表面行2.5 cm的切口，然后借助彈簧加載裝置作用將36號套管針插入胸腔進行快速胸腔造口，動物實驗顯示運用該裝置僅耗時11.6 s，成功率可達88%，目前該裝置已通過美國食品藥品管理局(FDA)批準。

3 建 議

張力性氣胸是可預防戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡的主要原因之一，早期識別和及時干預對于降低戰(zhàn)場傷員陣亡率具有重要意義。根據(jù)我軍2006版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》，對于張力性氣胸傷員的處置措施是從團救護所“緊急救治”環(huán)節(jié)開始，主要是在鎖骨中線第2、3肋間用帶有單向引流管的粗針頭穿刺排氣。相對而言，我軍在戰(zhàn)傷現(xiàn)場急救環(huán)節(jié)，對于張力性氣胸評估和處置的重視程度還不夠，救治理念、技術和器材相對落后[24,25]。筆者建議：一是完善我軍新體制下戰(zhàn)現(xiàn)場急救技術譜系，靠前配置張力性氣胸急救處置技術。隨著“衛(wèi)生戰(zhàn)士”或“兼職衛(wèi)生士兵”崗位設置以及在戰(zhàn)現(xiàn)場急救中發(fā)揮出承上啟下的關鍵作用，可將張力性氣胸緊急處置納入現(xiàn)場急救技術范圍，對班排“衛(wèi)生戰(zhàn)士”或“兼職衛(wèi)生士兵”進行專門培訓并配發(fā)相應急救器材，以期在“白金十分鐘”內即完成張力性氣胸的急救處置，并作為戰(zhàn)場心跳驟停傷員的補充急救手段。二是研發(fā)適用于野戰(zhàn)環(huán)境和我軍官兵特點的張力性氣胸急救處置器材。采集我軍不同地域或年齡階段的普通官兵胸穿部位胸壁厚度參數(shù)，結合穿刺耐受能力、通氣效果和操作風險等因素，設計最適宜的穿刺針長度和直徑，開發(fā)具有我軍特點的胸腔穿刺減壓裝置，并統(tǒng)一配發(fā)至衛(wèi)生員急救包或戰(zhàn)位急救包中，不斷提高我軍戰(zhàn)術一線救治能力。