楊 博，羅 超，劉正楊，黃率帥

閉合性脾損傷具有較高的病死率，在臨床診斷及治療中對時效性和準確性要求較高。目前通用的檢查手段是CT及超聲檢查[1]，但對于部分臨床癥狀較隱匿的病例，影像指導征象缺乏容易造成該病的漏診及誤診，從而影響患者的預(yù)后[2]。本研究收集脾損傷患者的高場MRI平掃及DWI圖像信息，與術(shù)后病理及臨床隨診結(jié)果相比較，結(jié)合首診CT診斷，探討MRI在閉合性脾損傷診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014-01至2019-12的54例閉合性脾損傷病例資料，其中男35例，女19例，年齡26～59歲，平均(41.83±7.73)歲。所有患者均為外力所致閉合性脾損傷，其中撞擊傷24例，鈍器擊傷12例，墜落傷13例，毆擊傷5例；48例神智清醒，6例昏迷；43例血壓正常，11例血壓低于正常值，平均心跳100 次/min，平均呼吸頻率15 次/min。首診CT檢查為傷后1～24 h完成，并于3 d內(nèi)安排1.5 T MRI掃描檢查。所有患者閉合性脾損傷均經(jīng)術(shù)后病理或隨診觀察證實。

1.2 MR掃描方法 采用GE HDx 1.5T磁共振掃描儀，腹部相控陣線圈+呼吸門控，患者常規(guī)仰臥位，行軸位 dual T1WI(TR/TE 160/2.30 4.85 ms)，偏轉(zhuǎn)角度80°,層厚6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)ov 400 mm×400 mm，矩陣160×288，層數(shù)18層。軸位SSFSE STIR T2WI(TR/TE 2000/80 ms)，bandwidth 41.67，層厚6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)ov 400 mm×400 mm，矩陣224×288，層數(shù)18層。DWI(TR/TE 1000/91.7 ms,b=900)，層厚6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)ov 400 mm，矩陣128×128，層數(shù)18層。

1.3 影像學分析 由2位有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師對CT及MRI圖像進行雙盲法分析，明確54例脾損傷的直接及間接征象，直接確診征象判定標準為脾內(nèi)血腫、脾被膜血腫，若僅見脾內(nèi)密度或信號不均、體積增大、邊緣毛糙、腹腔積血為間接征象，則為疑似病例。基于CT及MRI圖像信息，選取直接征象中的脾內(nèi)血腫、被膜血腫與間接征象三項指標，分別比較兩種影像方法發(fā)現(xiàn)異常征象個數(shù)的差異性，

2 結(jié) 果

2.1 CT及MRI影像圖像分析 54例閉合性脾損傷中，首診CT檢查明確46例脾損傷，5例為疑似病例，3例漏診，發(fā)現(xiàn)高密度脾血腫共44處，24例發(fā)現(xiàn)脾被膜血腫共24處，其中直接征象68處，間接征象39處，CT發(fā)現(xiàn)脾損傷陽性征象共107處。首診MRI檢查中確診脾損傷51例(圖1)，3例疑似，無漏診，明確脾內(nèi)血腫共55處，T1WI呈等信號共10處，45處表現(xiàn)為高信號，血腫于T2WI呈高、低、高低混雜信號改變分別為11處、28處、16處，DWI示28處為低信號改變，15處高信號，10處為高低混雜信號改變，2處于DWI上顯示不清，11例脾損傷共發(fā)現(xiàn)脾被膜血腫11處，呈弧形高信號影(T1WI)，T2WI示3處呈稍低信號，8處顯示不清，DWI呈低信號改變6處，5處未見清晰顯示，其中直接征象66處，間接征象23處，MRI發(fā)現(xiàn)脾損傷陽性征象共89處。

圖1 閉合性脾損傷CT及MR影像表現(xiàn)

2.2 統(tǒng)計結(jié)果 采用CT及MRI檢查兩者在發(fā)現(xiàn)三項指標個數(shù)上，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)，MRI顯示脾內(nèi)血腫更為清晰，優(yōu)于CT，但受腸氣、呼吸運動等偽影的影響，在顯示脾周損傷陽性征象(脾周血腫、間接征象)上，CT檢查優(yōu)勢明顯。

表1 CT和MRI發(fā)現(xiàn)閉合性脾損傷直接征象、間接征象個數(shù)比較 (n;%)

3 討 論

脾臟是人體重要的淋巴器官，位于腹腔的左上方，位置較為表淺，質(zhì)軟而脆，容易遭受暴力打擊而破裂出血。當脾破裂引起大出血時，會迅速出現(xiàn)低血容量性休克，危及生命；出血量少而癥狀輕微者，臨床誤診或漏診概率較大，特別是部分患者隨時間的推移，出現(xiàn)遲發(fā)性脾破裂[3、4]，因此在患者發(fā)生脾損傷時能否及時發(fā)現(xiàn)并采取正確的治療措施是降低病死率的關(guān)鍵。

本研究收集54例脾破裂傷患者的首診MRI及CT影像圖像，確診率分別為94.4%(51/54)、85.2%(46/54)。基于確診的直接征象，MRI發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)血腫個數(shù)(55處)要多于CT(44處)，差異具有統(tǒng)計學意義，脾內(nèi)血腫在CT圖像上多表現(xiàn)為高密度影，在MRI中T2WI上顯示血腫輪廓較T1WI清晰，信號改變呈現(xiàn)高、低、高低混雜三種表現(xiàn)形式，與國內(nèi)一些學者所記錄的結(jié)果相一致[5]。Gordic等[6]認為，超急性期血腫T2WI多表現(xiàn)為高信號，而急性期、亞急性期高信號的血腫會逐漸過渡到中晚期的高低混雜信號影，部分血腫還會在數(shù)天后出現(xiàn)環(huán)形高信號影甚至會囊性改變[7]。筆者認為，這與脾破裂后血腫隨時間推移其內(nèi)氧合血紅蛋白減少、脫氧血紅蛋白增加，繼而伴有高鐵血紅蛋白等順磁物質(zhì)的出現(xiàn)有關(guān)。這反映了血腫成分動態(tài)的細微改變，而MRI可以捕獲并可視化該變化。在一些臨床癥狀隱匿而就醫(yī)時間延誤的患者中，發(fā)生延遲性脾破裂的比率可達18%[8]。有研究認為，該型脾破裂內(nèi)新鮮及陳舊性出血灶并存，出血灶會動態(tài)序貫出現(xiàn)纖維素和中性粒細胞浸潤，伴陳舊性肌成纖維細胞包裹，因為損傷處出血量少而纖維組織較為致密[9]，在CT上形成稍低或等密度影而造成漏診或誤診。本文中發(fā)現(xiàn)3例CT疑似病灶在MR上呈長T2WI信號改變，2例CT漏診病例血腫于T2WI及DWI上呈斑片樣混雜高低信號改變，考慮為遲發(fā)型脾破裂，并于隔日復查CT后發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)稍高密度血腫出現(xiàn)。

分析比較另一直接征象指標：被膜下血腫，CT呈弧形或月牙狀高密度影，共24處，而MRI只顯示11處，呈弧形短T1WI信號影，T2WI顯示欠佳，差異具有統(tǒng)計學意義，反映了MRI在顯示脾被膜血腫的不足。但也有研究認為，脾旁的隔膜破裂也會產(chǎn)生假陽性，這在CT上較為多見，MRI反而可以鑒別這種錯誤的判斷[10]。分析本研究數(shù)據(jù)，筆者認為患者的呼吸、腸氣偽影及腹腔積液在一定程度上影響了被膜血腫在MRI上的顯示，而且隨著時間延長，部分血腫較前吸收，也在一定程度上改變了最終的判定。

本研究發(fā)現(xiàn)，間接征象個數(shù)識別上CT(39處)多于MRI(23處)，差異具有統(tǒng)計學意義。這主要是因為CT具有良好的空間及密度分辨率，能更好地展現(xiàn)脾臟邊緣和大小改變，而患者因腹部損傷而呼吸偽影較重，部分脾臟于MRI圖像上輪廓顯示較為模糊，腹腔積血的展現(xiàn)MRI也不如CT檢查。雖然間接征象只能判定疑似病例，但對于脾破裂傷的診斷也有重要的提示作用，在臨床工作中必須得到足夠的重視。本研究發(fā)現(xiàn),部分脾內(nèi)血腫MRI檢查較CT顯示輪廓更為清晰，推測可以開展脾內(nèi)血腫MRI隨診觀察；在部分難以診斷的病例中，特別針對伴有下胸部肋骨骨折的患者，可以采用CT及MRI聯(lián)合應(yīng)用的方法以期獲得更為詳實的數(shù)據(jù)[11,12]。

通過本研究，筆者認為CT及MRI兩種方法在對脾損傷的判定上互為補充，特別是目前的臨床治療趨勢更為傾向于非手術(shù)治療[13]，因此針對不適用CT或需要長期隨診觀察的患者，可以嘗試利用MRI多參數(shù)多信號的特點更多地展現(xiàn)脾損傷的影像信息[14,15]。但本組實驗仍有不足之處：病例數(shù)較少，可信度不足；MRI禁忌較多，患者篩選難度大；檢查時間較長，患者配合度較差。

綜上所述，閉合性脾損傷MRI圖像具有一定的影像信號特點，特別是在臨床指征不明的超急性期和延遲性脾破裂診斷上擁有一定優(yōu)勢，能夠為臨床確診和治療方案的選擇提供必要的參考價值。