何禹哲，朱虹，陳帥

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，揚(yáng)州 225009；2.揚(yáng)州市中醫(yī)院，揚(yáng)州 225009；3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，揚(yáng)州 225001）

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)[1]，以鮮紅或蒼白色大小不等、發(fā)作部位不固定的風(fēng)團(tuán)，疹起與疹退均迅速，疹退后皮膚不遺留痕跡為主要特點[2]，影響患者生活、工作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般將其分為急性蕁麻疹、慢性蕁麻疹。其屬中醫(yī)“癮疹”“風(fēng)疹塊”等疾病范疇。

王樹槐主任中醫(yī)師，曾任揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事、揚(yáng)州市中醫(yī)學(xué)會秘書長等職，業(yè)醫(yī)五十載，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗俱豐，尤其擅長治療各類皮膚疾病。王教授強(qiáng)調(diào)，臨證當(dāng)注重病機(jī)分析，辨證論治，崇徐靈胎“藥有個性之專長，方有合群之妙用”之說，不拘泥于一方一藥，圓機(jī)活法，巧妙論治。筆者有幸侍診于前，獲益良多，現(xiàn)將其辨治蕁麻疹臨證思路介紹如下。

1 急性蕁麻疹

急性蕁麻疹以起病急驟、全身泛發(fā)的紅斑或風(fēng)團(tuán)、持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時、一般24 h內(nèi)可自然消退、退后不留痕跡為臨床特點[3]，通常其病程少于6周。臨床多單以風(fēng)邪或兼夾寒、熱、濕、搔抓為外因。究其內(nèi)因，發(fā)生急性蕁麻疹者多屬過敏體質(zhì)，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說中稱之為特稟質(zhì)，是先天稟賦不足和稟賦遺傳等因素導(dǎo)致的一種特殊體質(zhì)，臨床上因過敏體質(zhì)而發(fā)病的患者表現(xiàn)為個體生理功能與機(jī)體自我調(diào)節(jié)的能力低下，反應(yīng)性增強(qiáng)[4]。王教授認(rèn)為，因腎藏先天之精，對于此類先天稟賦不足之特稟質(zhì)，可從鼓舞腎氣、通行腎陽的角度用藥治療。根據(jù)中醫(yī)理論，若先天之精不足，元?dú)鈪T乏，無以化生充足之正氣以充斥形體官竅而易病，客邪喜犯虛體。風(fēng)邪襲表，或兼夾寒、熱、濕邪與衛(wèi)氣相搏、阻塞玄府；或搔抓刺激，腠理閉塞，膚表肌腠不得暢達(dá)而生皮疹，故有以受風(fēng)過盛而發(fā)者，有以受寒受熱而發(fā)者，有以反復(fù)搔抓而發(fā)者，有以藥物食物過敏而發(fā)者，究其根本為腎陽郁內(nèi)，正氣不通，膚表肌腠失調(diào)。

王教授綜合本病的發(fā)生機(jī)制認(rèn)為風(fēng)邪是致病的首要因素，選用陳實功《外科正宗·卷四》之消風(fēng)散為基礎(chǔ)方加減。該方主要用于治療疥瘡、癮疹等，廣為皮膚科臨床所用[5]。中藥組成包括荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、石膏、當(dāng)歸、生地、蟬蛻、知母、苦參、蒼術(shù)、胡麻各一錢，木通、甘草各五分[6]。王教授首創(chuàng)“三通消疹法”治療急性蕁麻疹，該法包括疏散風(fēng)邪，通暢膚表；祛邪解肌，通達(dá)腠理；溫經(jīng)活絡(luò)，通行腎陽。臨證用藥，取原方中荊芥、防風(fēng)辛溫走散之意，祛風(fēng)透疹以通表。外邪多與風(fēng)兼夾而閉塞腠理，夾寒者加麻黃、桂枝、細(xì)辛以助辛溫解肌散寒，并取細(xì)辛芳香透達(dá)之性通達(dá)腠理，亦有現(xiàn)代藥理研究表明細(xì)辛所含成分具有抗變態(tài)反應(yīng)的作用[7]；夾熱者加用有“瘡家圣藥”之稱的連翹，疏散風(fēng)熱，消腫散結(jié)；夾濕者配用土茯苓、白鮮皮、地膚子祛風(fēng)除濕，燥濕止癢。臨證亦常加用淡附片溫腎助陽，配合桂枝取《金匱要略》腎氣丸“少火生氣”之意，鼓舞腎氣以通行腎陽，兼以溫通經(jīng)脈，經(jīng)脈通則經(jīng)絡(luò)活，腎陽暢則正氣通達(dá)，邪不可干。諸藥相伍，治療急性蕁麻疹效捷。

2 慢性蕁麻疹

皮疹反復(fù)發(fā)作經(jīng)久難愈，病程長達(dá)6周以上者為慢性蕁麻疹。癥見紅色或蒼白色大小不等的風(fēng)團(tuán)，時多時少，或見片狀病灶、皮膚水腫，持續(xù)時間不超過24 h[8]。

2.1 以調(diào)和營衛(wèi)為基本大法，予調(diào)營實衛(wèi)法緩消皮疹 皮膚為經(jīng)絡(luò)散布之處，以氣血為媒介，內(nèi)傳臟腑，外輸肌膚毛竅，故與氣血、五臟六腑皆有關(guān)聯(lián)。王教授認(rèn)為慢性蕁麻疹發(fā)病的基本機(jī)制是因營衛(wèi)不和而致。營主血脈、衛(wèi)主肌表，營屬陰、衛(wèi)屬陽，在生理功能上有著互相協(xié)同的作用，營在內(nèi)衛(wèi)之守也，衛(wèi)在外營之使也。慢性蕁麻疹多為機(jī)體營血不調(diào)，衛(wèi)外不固，若加以外邪侵襲，營衛(wèi)相互搏結(jié)，則皮疹反復(fù)發(fā)作，加之患者衛(wèi)表虧虛，無以御邪，風(fēng)、寒、熱、濕等邪氣皆可趁虛而入，故以調(diào)和營衛(wèi)為基本大法，攘外必先安內(nèi)，調(diào)營血以助衛(wèi)表和，實衛(wèi)氣以助衛(wèi)表更實。

王教授臨證每從調(diào)和營衛(wèi)為基本治法入手，輔以固表實衛(wèi)之法，能有效緩解慢性蕁麻疹發(fā)作頻次。桂枝麻黃各半湯由桂枝湯和麻黃湯組成，王教授認(rèn)為此方取桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)配合麻黃湯之發(fā)汗解表，一內(nèi)一外，相輔相成?！侗静萸笳妗酚涊d：“桂枝以調(diào)其營，營調(diào)則衛(wèi)氣自和?！痹摲皆糜谔柌∵w延日久，患者未能發(fā)汗排出病邪，病邪郁遏于肌表，欲出不能，欲入未可，宣泄無力，由于太陽表邪不解，陽氣拂郁不伸，遂導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生[9]，故以該方微助發(fā)汗，汗后疹除?！端貑枴の宀厣伞酚涊d：“肺之合皮也，其榮毛也。”衛(wèi)氣行于脈外，故取麻黃宣肺之效，助衛(wèi)氣通行腠理至膚表之間以衛(wèi)外?！侗静菪戮帯酚涊d：“桂枝乃發(fā)汗之藥也，有汗宜止，無汗宜發(fā)，此必然之理也?！笨梢姽鹬σ豢蓽赝ń?jīng)脈以助氣津血液輸布有序，二可防麻黃發(fā)汗太過以傷其營。王教授據(jù)《素問·痹論》“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”得出“治過敏者，勿忘實脾，因水谷之精來源于脾之運(yùn)化，故脾氣充則衛(wèi)氣實”。故常加用玉屏風(fēng)散以益氣健脾實衛(wèi)氣。方中黃芪性甘溫，為補(bǔ)益脾氣之要藥也，白術(shù)亦健脾益氣，防風(fēng)祛風(fēng)解表，因其性辛散走表，故可袪膚表之風(fēng)團(tuán)。諸藥合用，緩消皮疹，明顯改善慢性蕁麻疹患者的癥狀，降低復(fù)發(fā)率。

2.2 皮疹纏綿多因肝脾失調(diào)，以緩肝健脾法使肌膚調(diào)柔 王教授認(rèn)為，蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，日久不愈，多為肝脾失調(diào)，內(nèi)濕為患，如《素問·至真要大論》記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑻撋鷿瘢疂裢つw則生水腫樣皮疹?！督饏T要略》記載：“見肝之病，知肝傳脾?！狈粗嗳唬娖⒅?，多因肝犯，怒傷肝、思傷脾，臨床多見因心煩易怒、憂思多慮而致肝脾不調(diào)證。脾受肝火灼傷，失去榮養(yǎng)則運(yùn)化乏力釀生濕邪；肝郁則氣機(jī)不利，氣滯則濕聚，濕阻肌膚腠理而不得發(fā)，萌生皮疹。肝藏血、脾統(tǒng)血，若肝脾失調(diào)，則血不安于脈內(nèi)，浸潤肌膚，亦可出現(xiàn)淤青色色素沉著。

若患者皮疹纏綿不愈伴見心煩易怒、舌質(zhì)紅、脈弦數(shù)等癥，王教授認(rèn)為其多與患者平素情志不暢、精神壓力大而致肝火熾盛證、肝火犯脾證，肝火內(nèi)擾，氣機(jī)郁而不行，肝犯脾，脾轉(zhuǎn)運(yùn)失責(zé)則生濕，故見皮膚風(fēng)團(tuán)腫塊。王教授臨證常取明·薛己《內(nèi)科摘要》中的丹梔逍遙散之意以調(diào)肝理脾。王教授指出：“肝火清、肝氣順則緩，緩肝勿忘健脾?！惫视肿詳M丹梔逍遙散之變方，加夏枯草去柴胡以加強(qiáng)清瀉肝火之力，伍以香附疏肝氣；加用太子參，合原方中白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯以健脾益氣；同時加辛苦寒之赤芍，合原方中酸苦寒之白芍，辛酸同用以達(dá)涼血不耗血，活血不動血之意。王教授臨證善加藥對，據(jù)《本草綱目》對紫花地丁的記載：“治一切癰疽發(fā)背，疔瘡瘰疬，無名腫毒惡瘡?！睂τ谡钌r紅的患者，王教授認(rèn)為其病機(jī)為熱毒郁結(jié)，血脈不利，血停濕聚，發(fā)為皮疹，故以紫花地丁與“瘡家圣藥”之連翹為藥對，共助清熱解毒、消腫散結(jié)。諸藥相伍，有效緩解蕁麻疹患者病程纏綿之苦。

2.3 內(nèi)通則外解，濁祛則膚澤 《素問·皮部論》云：“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃?！标U述了病邪由皮毛至腸胃的過程。王教授認(rèn)為，若患者腸胃積滯、尿液潴留，機(jī)體產(chǎn)生的穢濁不能正常地排出體外，濁氣必會反蒸于皮毛。故臨證王教授較多關(guān)注患者二便情況，若患者二便不調(diào)，穢濁可由腸胃、膀胱循經(jīng)傳至周身血脈、肌表，濁氣可阻滯血脈并蒸騰于外，與衛(wèi)氣相搏發(fā)為皮疹。

王教授提出：“氣血不通則濁難行。”臨證之中，王教授以“通”字為立法，巧妙運(yùn)用通便、利尿、祛濕、活血行氣之諸通療法，取《丹溪心法》卷三之越鞠丸為基礎(chǔ)方，隨證加減。若見腹脹、排便困難者，其乃腸胃氣滯，水谷糟粕難排，加用《儒門事親》卷十二之木香檳榔丸中君藥木香、檳榔行氣消積導(dǎo)滯，因其皆歸胃、大腸經(jīng)，有“調(diào)氣則后重自除”之意，通行腸胃之氣以行氣消痞，緩瀉通便，腹脹自除；若見舌苔厚膩、濕邪困重、或小便不利者，方加張仲景《傷寒雜病論》之五苓散，驅(qū)除體內(nèi)穢濁。王教授認(rèn)為，對于慢性蕁麻疹患者，多為外濕內(nèi)濕合而為病?！秱摗け嫣柌∶}證并治中》記載：“治太陽病發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，渴欲飲水，少少與之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴，五苓散主之?！被颊呙}浮提示表證仍在，伴見小便不利、消渴，表明里證并存，故選五苓散以表里雙解[10]。若不見表證者，王教授則將原方中桂枝改用肉桂，以振奮脾陽，加強(qiáng)祛濕之力，宗“治濕不利小便，非其治也”，配入清熱利尿通淋之車前子以祛濕邪于小便之中。諸藥合用，共奏濁祛則膚澤之功。

2.4 陽氣內(nèi)閉束邪不出，升陽溫陽合法暢達(dá)肌表 臨證見某些慢性蕁麻疹遷延多年不愈的患者，其人形體健壯或適中，常自覺肘膝關(guān)節(jié)以下冰涼，舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦數(shù)。王教授認(rèn)為，此類患者乃陽氣閉塞，頑邪郁固其內(nèi)。衛(wèi)氣貫通皮膚肌腠，陽氣升發(fā)則衛(wèi)氣得以輸布，衛(wèi)氣得陽氣之溫煦，便可奮起抗邪，邪氣受陽氣之升發(fā)便可被驅(qū)逐于外，邪祛則皮膚肌腠得以通暢，故可使皮疹平復(fù)。

王教授臨證總結(jié)出“若要衛(wèi)氣充，需加陽氣以助之”的經(jīng)驗要訣，以具升陽、溫陽功效的中藥，如黃芪、葛根、升麻、附子，組成“升陽溫陽合劑”。其中葛根、升麻有透疹之效，黃芪有托毒之功，故三者皆有使病邪向膚外通透之意，相得益彰。附子歸心脾腎經(jīng)，其性大熱，溫上、中、下三焦之陽以助衛(wèi)氣貫通全身。因葛根、升麻、附子藥性屬辛，能散能行，衛(wèi)氣得以布散，氣血得以通行，皮疹即可消散。

3 典型病案

患者女性，32歲。2018年4月5日初診?；颊咭颉捌つw反復(fù)發(fā)熱出疹5年，加重1個月余”就診。患者自述初起可見皮膚發(fā)熱后泛發(fā)風(fēng)團(tuán)，半月一發(fā)，發(fā)無定處，瘙癢不甚，數(shù)小時內(nèi)即可消退，近期癥狀加重，3～5 d周身皮膚發(fā)熱后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)一次，瘙癢難忍，持續(xù)1 d，疹退處見紫色色素沉著，服用抗過敏藥效果不佳。皮膚檢查：可見風(fēng)團(tuán)有鮮紅色或暗紅色，大小不一，瘙癢，無壓痛，疹退處見暗斑?？滔拢呵氨?、頸部泛發(fā)風(fēng)團(tuán)，瘙癢不適，煩躁，胸悶，納差，來月經(jīng)前乳房有脹感，經(jīng)量少，睡眠尚可，便溏，每日2次，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷：癮疹。辨證：肝火犯脾。治法：緩肝健脾祛濕，行氣調(diào)血和營。處方：牡丹皮10 g，梔子10 g，夏枯草10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，太子參 15 g，白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，香附 10 g，麻黃 6 g，桂枝 10 g，連翹 10 g，紫草 15 g，地膚子 15 g，苦參 10 g，甘草6 g，每日1劑，早晚水煎服，連服7劑。

擬方分析：患者病程長達(dá)5年之久，因濕性纏綿，考慮濕邪作祟。問平時生活狀態(tài)得知患者性情急躁、易發(fā)火，得出肝氣郁而化火，肝火內(nèi)擾，肝氣乘脾，脾失運(yùn)化，癥見納差、便溏；肝脾不調(diào)，氣血不暢，營衛(wèi)不和則見疹出鮮紅，肝火灼傷血絡(luò)可見色素沉著。故以王教授自擬的緩肝健脾祛濕，行氣調(diào)血和營之丹梔逍遙散變方治療，方中牡丹皮、梔子、夏枯草肝血同清；取香附疏肝之效合夏枯草清肝之功共奏疏肝氣、清肝火，肝得緩；太子參、白術(shù)、茯苓、甘草合為四君子湯，補(bǔ)氣健脾祛濕；牡丹皮、梔子、赤芍清熱涼血，配合川芎、當(dāng)歸活血之效，血熱得降，血行得暢，血自調(diào)；前藥皆為調(diào)和營血、衛(wèi)氣做鋪墊；另取辛溫行衛(wèi)表之麻黃宣提衛(wèi)氣，配合通脈、養(yǎng)血之桂枝、白芍調(diào)和營血，營血、衛(wèi)氣一走膚內(nèi)，一行膚表，相互羈絆，營血調(diào)則衛(wèi)氣和；方中亦加入連翹、紫草、地膚子、苦參以清熱解毒消腫、涼血消斑、祛濕止癢共治其標(biāo)。

2診：患者自覺瘙癢較前好轉(zhuǎn)，風(fēng)團(tuán)1 d內(nèi)可消退，半月一發(fā)，皮膚檢查示風(fēng)團(tuán)淡紅，較前減小，胸悶較前好轉(zhuǎn)，無便溏，舌質(zhì)紅苔薄膩，脈弦。前方去夏枯草、川芎、香附、連翹、紫草、地膚子，加防風(fēng)、柴胡，繼續(xù)予以7劑。

擬方分析：患者自述胸悶較前好轉(zhuǎn)，因肝經(jīng)循行胸部經(jīng)脈，乃知肝經(jīng)郁火得以消減，又因患者訴無便溏，得知肝氣犯脾得以改善，脾健運(yùn)袪濕則無便溏，遂袪夏枯草、川芎、香附，加柴胡專以疏肝解郁；因患者風(fēng)團(tuán)減小，色澤淡紅，可知原方清熱消腫，涼血消斑之藥奏效，故去連翹、赤芍、紫草；因患者訴瘙癢較前好轉(zhuǎn)，又見舌苔薄膩，可知其體內(nèi)濕邪已消其大半，故以原方中地膚子易防風(fēng)，減輕祛濕止癢之力，增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之功。

3診：患者訴效果明顯，兩月一發(fā)，發(fā)時少許癢感，月經(jīng)正常，睡眠可，二便調(diào)，皮膚檢查正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。2診方去赤芍、苦參，加黃芪。7劑鞏固治療，后隨訪患者，半年未起風(fēng)團(tuán)。

擬方分析：因患者皮膚正常，又見其舌質(zhì)淡紅、薄白苔，可知血熱已消、濕邪已袪，故袪方中赤芍、苦參以停用清熱涼血燥濕之藥；因患者訴瘙癢進(jìn)一步減輕，故加入黃芪，與前方中之防風(fēng)合為“玉屏風(fēng)散”，補(bǔ)氣固表以實衛(wèi)氣，衛(wèi)氣實則邪不可干，癢癥可除。

4 結(jié)語

蕁麻疹病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，癥狀不盡相同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要采用抗組胺、皮質(zhì)類固醇激素等藥物治療，雖可緩解癥狀，但復(fù)發(fā)率高，降低患者免疫功能。王老師從整體出發(fā)，辨證論治，注重病機(jī)分析，彰顯中醫(yī)藥個性化治療的特色，根據(jù)患者病情變化，靈活運(yùn)用中藥藥對，其理法方藥獨(dú)出心裁，給予我輩后學(xué)以啟迪。同時，王老師尤重對患者攝生指導(dǎo)，藥物治療與非藥物治療相輔相成，每獲良效。