孟 濤，周正華

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·靈蘭秘典論》中說：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利?！逼⒅魃澹染⑸献⒂谀?；胃主降濁，引濁氣下行。清陽升、濁氣降，則目視物清明。脾胃虛則氣機(jī)失衡，致水濕內(nèi)生，上擾目竅，發(fā)為目病。脾胃學(xué)說的創(chuàng)始人李東垣在《脾胃論》中提出“脾胃虛則九竅不通” 的理論。這是對《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·玉機(jī)真臟論》中“脾不及則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)”及《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》中“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”等理論的繼承與發(fā)展。在本文中，筆者主要是討論從“脾胃虛則九竅不通”論治視物模糊的可行性及驗案。

1 九竅的內(nèi)涵

“竅”是人體內(nèi)臟與體表聯(lián)系的孔竅?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“地有九州，人有九竅?！崩顤|垣雖然沿用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“九竅”之稱，但其對“九竅”的內(nèi)涵做了一定的拓展，認(rèn)為“喉”、“腠理”亦為竅[1]。他在《脾胃論·五臟之氣交變論》中說：“聲者天之陽，音者天之陰。在地為五律，在人為喉之竅”。他在《脾胃論·陰陽升降論》中說：“清陽出上竅（耳、目、鼻、口之七竅是也）……清陽發(fā)腠理（毛竅也）”。此后，歷代醫(yī)家多認(rèn)為“九竅”指人的眼（兩竅）、耳（兩竅）、口、鼻（兩竅）、前陰和后陰。如喻嘉言（明末清初的醫(yī)學(xué)家）說：“人身有九竅，陽竅七，耳、目、口、鼻是也；陰竅二，前后二陰是也”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將“胞宮陰道”亦稱為“九竅”之一[2]。李克紹教授認(rèn)為，心竅、腦竅也屬于“九竅”，他將人體與外界相通的各種竅道統(tǒng)歸為“九竅”的范疇[3]。

2 脾胃與“九竅”的關(guān)系

脾胃與“九竅”有著密切的關(guān)系。脾為至陰之臟，喜燥而惡濕，其氣主升。胃主受納，可腐熟水谷，升清降濁，為生化之源，其氣主降。“九竅”的通暢依賴于水谷精微的滋養(yǎng)，故與脾胃的功能密切相關(guān)。李東垣在《脾胃論》中說：“五臟之氣，上通九竅，五臟稟受氣于六腑，六腑受氣于胃”[4]。脾胃虛弱無以運(yùn)化水谷，則元氣不充，五臟之精氣不足，而致九竅不通，即“胃氣一虛，耳、目、口、鼻俱為之病”（出自《脾胃論》）。

3 脾胃與目竅的關(guān)系

眼為肝之外候，肝開竅于目?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》中說：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！备窝蛔?，目失所養(yǎng)，就會出現(xiàn)視物模糊、眼睛干澀等癥狀。故中醫(yī)多采用養(yǎng)血柔肝、平肝降火之法治療眼疾。而對于采用養(yǎng)血柔肝、平肝降火之法治療無效的眼疾，當(dāng)從脾胃論治。究其原因主要是，脾胃為后天之本，氣血生化之源，肝氣、肝血皆稟受于脾胃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·痿論》中說：“脾主身之肌肉”。眼瞼屬肉輪，亦為脾所主，故眼瞼的正常開合有賴于脾氣充盛。脾胃為倉廩之官，氣血生化之源，氣機(jī)升降樞紐。脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，脾氣無以升清，則目失氣血濡養(yǎng)；胃氣無以降濁，則濁陰阻滯目竅。脾胃與目竅在五行方面的聯(lián)系是：脾屬土，主升清和統(tǒng)血；肝屬木，主疏泄和藏血。五行中木克土，肝克脾，五臟正常的生克關(guān)系維持著臟腑生理功能的協(xié)調(diào)。若脾虛濕盛，土壅木郁，脾土侮肝木，則可發(fā)為眼疾。脾胃與目竅在經(jīng)絡(luò)方面的聯(lián)系：《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五臟生成》中說：“諸脈者，皆屬于目?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形篇》中說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)別篇》中說：“足陽明之正……屬胃，散之脾，上通于心……還系目系”。這些論述都闡明了眼與脾胃之間依靠經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系。

4 現(xiàn)代醫(yī)家從脾胃論治眼疾的經(jīng)驗

眼科名家陳達(dá)夫認(rèn)為脾臟藏意，意即生氣，提出了“黃斑屬脾”的觀點，強(qiáng)調(diào)從脾論治眼疾的重要性[5]。近代醫(yī)家陸南山主張從脾胃論治眼病，其在治療眼病時多以健脾為本，再結(jié)合患者的不同病機(jī)采用益氣、化痰、滲濕之藥進(jìn)行治療[6]。他采用五苓散加減對3 例中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎患者、1 例黃斑區(qū)有滲出物患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果。曹勤[7]認(rèn)為，脾氣虛弱、脾失健運(yùn)是引起黃斑水腫、滲出及出血的病理基礎(chǔ)，其多從脾胃論治黃斑病變。他在治療黃斑區(qū)滲出時多以益氣健脾為本，并佐以化濕、活血、養(yǎng)血之藥，常獲良效。

5 典型驗案

丁某，男，40 歲，于2019 年11 月6 日因“視物模糊不清伴舌麻10 d”前來就診。其自訴10 d 前在無明顯誘因的情況出現(xiàn)視物不清（如霧蒙睛）及舌體麻木感，偶有頭困如裹、身體困倦感，無頭暈、頭痛癥狀，排便頻率為1 次/d，大便質(zhì)散黏膩，小便自利。其舌淡、苔白膩微黃，脈弦滑。對其病情進(jìn)行西醫(yī)診斷的結(jié)果是：黃斑變性；對其病情進(jìn)行中醫(yī)診斷的結(jié)果是：視瞻昏渺，證屬脾虛濕困證，病機(jī)為清陽不升、目竅失養(yǎng)。用三仁湯合五苓平胃散加減化裁對其進(jìn)行治療。處方為：杏仁6 g、白豆蔻6 g（后下）、薏苡仁30 g、茯苓30 g、厚樸10 g、白術(shù)30 g、清半夏10 g、蒼術(shù)15 g、陳皮10 g、豬苓30 g、澤瀉15 g、車前子15 g（包煎） 澤蘭30 g、大腹皮15 g、六一散20 g、小通草6 g、菊花10 g、密蒙花10 g、關(guān)黃柏15 g。水煎服，每天服1 劑，于早餐和晚餐后分服，共服7 劑。二診時該患者自訴視物清晰，舌體麻木感較之前減輕，尿量增多，大便較之前成形，其舌淡暗、苔薄白膩。減去上方中的六一散、黃柏和大腹皮，加入丹參30 g、雞血藤20 g，讓該患者再服7 劑。后對該患者進(jìn)行隨訪得知，其病情痊愈且未再復(fù)發(fā)。

按語：李東垣說：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”。脾胃虛弱則氣血生化無源，目失所養(yǎng)。脾失健運(yùn)，久則濕滯為邪，聚而為痰飲，上擾清竅，故視物模糊不清，如霧蒙睛。本文中該患者的中醫(yī)證型為脾虛濕困證，其病機(jī)為清陽不升、目竅失養(yǎng)，故應(yīng)以健脾化濕、淡滲利濕之法對其進(jìn)行治療，方用三仁湯合五苓平胃散加減化裁。三仁湯是中醫(yī)治療三焦?jié)駸岬慕?jīng)典方劑。五苓平胃散是由五苓散和平胃散加減化裁而來的中藥方劑，具有溫陽化氣、利水滲濕之功效。肺、脾、腎三臟參與人體的水液代謝。肺主一身之氣，又主通調(diào)水道。脾胃為三焦氣化之樞紐，主運(yùn)化水濕。腎主水，主調(diào)節(jié)全身的水液代謝。三仁湯合五苓平胃散加減方中的杏仁味苦，性溫，入肺經(jīng)，可宣利上焦肺氣以通利水道；白豆蔻味辛，性溫，入脾經(jīng)與胃經(jīng)，可調(diào)暢中焦之氣以醒脾化濕；薏苡仁為甘淡健脾滲濕之品，可引濕熱從下焦而走，達(dá)到宣暢氣機(jī)、清熱利濕之目的；小通草、滑石（六一散）、車前子可利水利尿，引濕熱從下焦而走；澤瀉、豬苓味甘淡，性平，入腎經(jīng)與膀胱經(jīng)，可淡滲利濕，引水濕從下焦而走，佐以茯苓、白術(shù)可健脾、運(yùn)化水濕（脾旺則生痰無源，使痰飲不再復(fù)聚）；蒼術(shù)、厚樸、陳皮皆為辛溫芳香之品，辛能散能行，溫能化濕，三者合用可燥濕醒脾、芳香化濁；大腹皮、清半夏、厚樸可降逆燥濕，治濁陰上泛；陳皮可行氣化濕?！镀⑽刚摗分姓f：“濕從下受之，脾為至陰，本乎地也，有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通。”黃柏味苦，性寒，苦可燥濕，寒可瀉火，故此藥可瀉上乘之陰火，以益真陰。澤蘭味苦，性溫，可活血調(diào)經(jīng)、祛瘀消癰、利水消腫?！侗静萸笳妗分姓f：“澤蘭，雖書載有和血舒脾、長養(yǎng)肌肉之妙，然究皆屬入脾行水，入肝治血之味，是以九竅能通，關(guān)節(jié)能利?！本栈ㄎ犊啵晕⒑?，可清熱疏風(fēng)、平肝明目[8]。密蒙花味甘，性微寒，入肝經(jīng)，甘能補(bǔ)血，寒能瀉熱，肝血足則目能視。全方諸藥合用，可共奏宣暢氣機(jī)、芳香化濕、淡滲利濕之功。二診時該患者諸證悉減，濕熱之邪從小便而解，但其仍有舌暗、舌麻之證，表明其氣血運(yùn)行不暢。“一味丹參散，功同四物湯”；雞血藤為“血分之圣藥”，可去瘀血、生新血。故在該患者二診時于原方中加入丹參和雞血藤，以加強(qiáng)養(yǎng)血活血、利水化瘀之功效。

6 討論

肝開竅于目，中醫(yī)多從肝論治眼疾。但肝氣、肝血皆稟受于脾胃，故對于從肝論治無效的眼疾，可從“脾胃虛則九竅不通”論治。脾胃居中焦，為后天之本。脾胃虛弱，則四肢百骸、形體筋肉、五官九竅皆不得后天滋養(yǎng)，故而不得其用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅鬟\(yùn)化水濕，脾虛則運(yùn)化失常，清陽不升，濕濁內(nèi)生，久聚成痰，痰濕郁久化火化熱，上擾目竅，故目生翳障，視物不清，如云霧移睛。胃主降濁，引濁氣下行，胃氣無以降濁，則濁陰阻滯目竅。視物模糊的病機(jī)多為濕濁內(nèi)生，清陽不升，濁陰不降，久則目竅失養(yǎng)。滋陰養(yǎng)血之藥多為黏膩之品，故治療視物模糊時不應(yīng)急于用養(yǎng)血柔肝之品以滋目竅，而是要審病求因，調(diào)燮三焦水道，補(bǔ)脾胃，升清陽，滲濕濁。脾胃健運(yùn)，則濕邪得去，濕去則中焦樞機(jī)通利，氣血生化有源，故目竅得養(yǎng)[9]。