鄭麗，牟春英，黎巧玲

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西西安，710061）

重癥肺炎是由肺炎發(fā)展而成，是內(nèi)科的重危急癥之一，在老年患者中發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)不典型，并發(fā)癥較多，常并發(fā)休克、呼吸衰竭或多臟器功能衰竭等，需通氣支持、循環(huán)支持、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療［1］。重癥肺炎合并重癥ARDS的死亡率高達(dá)68.13%［2］。經(jīng)早期積極給予體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，呼吸支持彌補(bǔ)肺功能的不足，緩解急性呼吸窘迫(acute respiratory distress syndrome，ARDS)［3］；同 時(shí)聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療，清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)、毒素，糾正酸中毒，為患者后續(xù)治療迎來(lái)寶貴的時(shí)間［4］；再通過(guò)實(shí)施精細(xì)化的護(hù)理和積極有效的康復(fù)護(hù)理措施，改善危重患者的呼吸功能和預(yù)后，提高生存率和生活自理能力。2020年3月本院收治1例重癥肺炎患者合并ARDS、膿毒血癥、腎功能衰竭，心功能異常等多器官功能障礙，根據(jù)病情評(píng)估，確定康復(fù)護(hù)理方案，從預(yù)防性康復(fù)護(hù)理開(kāi)始，以肺康復(fù)護(hù)理為核心、并積極給予心理護(hù)理、日常生活自理能力訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)3個(gè)月治療和護(hù)理后恢復(fù)良好，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，66歲，主訴“發(fā)熱4d，胸悶氣短1d”于2020年3月7日入院。入院診斷：重癥肺炎、ARDS（重度）、高血壓病2級(jí)，腦梗死后遺癥?；颊呷朐呵?d發(fā)熱及咳嗽，繼而胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，伴食納差，稀水樣便及腹脹，急診收治ICU病房。入院時(shí)患者意識(shí)清，呼吸困難，血氧飽和度及血氧分壓低，CT提示雙肺野外周多發(fā)實(shí)變影，給予密切監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、平喘、抗炎及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

患者入院49h后病情迅速進(jìn)展，改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，且出現(xiàn)反復(fù)低血壓，低心率及低氧血癥，并陸續(xù)出現(xiàn)多臟器功能衰竭，膿毒血癥。入院第4天開(kāi)始實(shí)施ECMO治療糾正ARDS，并聯(lián)合有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、升壓、利尿、抗炎治療。住院第6天實(shí)施CRRT與ECMO串聯(lián)治療，清除炎癥介質(zhì)和毒素，降低高碳酸血癥；給予激素、人免疫球蛋白沖擊治療；間斷血漿置換，輸注間質(zhì)干細(xì)胞治療改善肺纖維化。循環(huán)穩(wěn)定后介入早期康復(fù)治療、早期被動(dòng)活動(dòng)、體位管理及并發(fā)癥預(yù)防。在ECMO實(shí)施2w后開(kāi)始俯臥位通氣聯(lián)合低頻短時(shí)間機(jī)械排痰促進(jìn)肺腑張，持續(xù)4周肺部炎癥好轉(zhuǎn)，25d后順利脫離CRRT，49 d后順利脫離ECMO?；颊哐h(huán)穩(wěn)定后，肌松和鎮(zhèn)靜藥物減量至停用，患者意識(shí)恢復(fù)，調(diào)整呼吸機(jī)模式訓(xùn)練自主呼吸，開(kāi)始早期座位訓(xùn)練、主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、高流量氧療、呼吸功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練，加強(qiáng)體位引流排痰，77d后順利脫離呼吸機(jī)。脫機(jī)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持、自理能力的訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練及氧療、核心肌群的訓(xùn)練，隨著肌力和心肺功能的提升，患者逐漸完成自行站立和行走。經(jīng)103d的綜合治療和護(hù)理，患者順利出院，出院時(shí)患者間斷鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，四肢肌力基本恢復(fù)正常，可自行站立緩慢行走，病情恢復(fù)良好。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 預(yù)防性康復(fù)

2.1.1 預(yù)防廢用綜合癥 FINK等［5］研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)是重癥患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)各個(gè)系統(tǒng)都會(huì)造成嚴(yán)重影響，出現(xiàn)心理焦慮、皮膚損傷、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、胰島素抵抗和血栓栓塞性疾病等，且延長(zhǎng)機(jī)械通氣和住院時(shí)間［6］。該例患者早期接受ECMO、CRRT及呼吸機(jī)等多種儀器支持治療階段，病情危重，生命體征極不穩(wěn)定，給予深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛持續(xù)使用肌松藥物，基本處于無(wú)動(dòng)狀態(tài)，鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）［7］評(píng)分-1至-3分。該例患者Branden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［8］評(píng)分12分，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估［9］10分，失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）［10］風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)分8分，導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分15分，均為高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。患者自理能力評(píng)分量表 （activities of daily living，ADL）［11］評(píng)分0分。因此除生命支持、病情觀察外，康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)是早期各種并發(fā)癥的預(yù)防，重點(diǎn)預(yù)防廢用綜合征和感染。文獻(xiàn)顯示［5］，在大部分情況下，早期活動(dòng)是不受監(jiān)護(hù)以及生命支持設(shè)備限制的，是安全可行的。ECMO治療的患者床上鍛煉時(shí)要盡量限制屈髖運(yùn)動(dòng)，避免非計(jì)劃性脫管。該例患者早期主要采取被動(dòng)活動(dòng)措施，包括體位變換2h/次，使用軟枕正確擺放良肢位。每日實(shí)施四肢關(guān)節(jié)（不包括ECMO側(cè)髖關(guān)節(jié)）的被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5～10次，每個(gè)肢體活動(dòng)5min，每天2次。ECMO側(cè)下肢僅做踝泵運(yùn)動(dòng)，在活動(dòng)后配合肌肉按摩，和中頻電刺激。通過(guò)綜合措施，入院1個(gè)月經(jīng)B超檢查未發(fā)生四肢血栓，患者保持原有的肌肉體積和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，為后期下床活動(dòng)打下基礎(chǔ)。

2.1.2 預(yù)防院內(nèi)感染 ICU患者病情危重、免疫功能低下以及侵入性操作較多等原因，容易發(fā)生院內(nèi)感染，而醫(yī)院環(huán)境和侵入性操作是造成外源性感染的主要因素，感染是加重病情和促進(jìn)死亡的主要原因［12］。該例患者侵入性管路較多，約10余種，重點(diǎn)從氣道、尿路、血流方面預(yù)防。單間放置，凈化空氣，專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)格手衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作，常規(guī)各種管路入口處消毒、敷料、接頭、管路的更換等。根據(jù)2013年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）預(yù) 防 指 南［13］推 薦 與 機(jī)械、操作相關(guān)的預(yù)防措施、藥物預(yù)防及機(jī)械通氣患者的集束化方案（ventilator care bundles，VCB），該例患者行氣管切開(kāi)后口、鼻腔、氣切處出血嚴(yán)重，氣囊壓力由指南推薦的25～30cmH2O調(diào)整到40～60cmH2O之間。使用氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，每日4次。使用一次性呼吸機(jī)管路和封閉式自動(dòng)續(xù)水功能的濕化罐和密閉式吸痰管避免反復(fù)斷開(kāi)管路造成感染。每日對(duì)患者皮膚和所有管路使用氯己定消毒濕巾擦拭以達(dá)到去細(xì)菌定值的目的。該例患者住院期間未發(fā)生院內(nèi)感染。

2.2 肺康復(fù)的相關(guān)護(hù)理

近年來(lái)重癥肺康復(fù)研究證實(shí)，包括體位的管理、氣道分泌物的管理、呼吸訓(xùn)練管理及運(yùn)動(dòng)管理都有進(jìn)展性的研究證據(jù)［1］，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練，患者的首次離床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)明顯縮短或降低［14］。

2.2.1 體位管理 MIZIDI等［1］認(rèn)為，機(jī)械通氣患者采用床頭抬高30°以上的半臥位可對(duì)分鐘通氣量、呼吸速率、潮氣量、和吸氣流量產(chǎn)生積極影響。該例患者早期受ECMO管路限制以及生命體征的不穩(wěn)定性，體位管理很難達(dá)標(biāo)。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，適當(dāng)采取15～30°小角度左及右側(cè)臥位，2h/次；或仰臥位床頭搖高，角度根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況逐漸增加15～30°不等，每次維持時(shí)間5～20min不等，以高頻次、短時(shí)間為原則，4～5次/d。該例患者入院第4天出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，使用呼吸機(jī)和ECMO治療低氧血癥未完全糾正，CT顯示患者雙肺部分實(shí)變和膨脹不良。在醫(yī)護(hù)綜合決策后開(kāi)始夜間持續(xù)實(shí)施俯臥位通氣治療，接班時(shí)由多名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作翻轉(zhuǎn)，保證患者和管路的安全。俯臥位時(shí)間從6h逐漸延長(zhǎng)至12h，1次/d。研究表明［15］，所有難治性低氧血癥患者均應(yīng)俯臥位。對(duì)確診重度ARDS的患者盡早實(shí)施俯臥位通氣，并延長(zhǎng)每次俯臥位通氣的持續(xù)時(shí)間，可能是降低ARDS患者的死亡率關(guān)鍵因素［16］。俯臥位通氣通過(guò)重力引流氣道及肺部的分泌物，減輕心臟和縱隔對(duì)肺部的壓迫，可以改善肺通氣，促進(jìn)背部萎陷的肺泡復(fù)張改善氧和，減輕肺部炎癥，實(shí)施肺保護(hù)性通氣的目的［15-16］。隨著病情穩(wěn)定，ECMO管路的拔除，實(shí)施早期的座位訓(xùn)練，從床上協(xié)助座位訓(xùn)練開(kāi)始，座位訓(xùn)練的同時(shí)指導(dǎo)患者協(xié)同呼吸機(jī)呼吸，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝恐懼心理，時(shí)間以患者缺氧的實(shí)際情況，氧飽和度低于90%，呼吸頻率大于40次/min，有明顯的氣短，發(fā)紺癥狀，血壓的收縮壓大于180mmHg即刻停止訓(xùn)練。非睡眠時(shí)間協(xié)助患者采取半臥位，床上長(zhǎng)坐位、前傾坐位、床邊坐位等，采取高頻次短時(shí)間的原則，每次10～30min，每天3～5次，促進(jìn)肺復(fù)張，減輕肺部炎癥。經(jīng)過(guò)CRRT、ECMO、呼吸機(jī)支持治療并持續(xù)4周的俯臥位通氣治療后患低氧血癥得到很好的糾正。

2.2.2 體位引流和機(jī)械排痰 體位引流是一種利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物順著支氣管走向排除體外的肺部物理療法，能防止肺萎縮及肺不張，保證支氣管排痰通暢，同時(shí)能提高心肺功能氧轉(zhuǎn)運(yùn)能力［17］。陳美珊等［18］研究表明，機(jī)械振動(dòng)排痰穿透性好、直達(dá)肺部，力度均勻、穩(wěn)定性良好，通過(guò)物理定向叩擊，可松弛支氣管深部的黏液，保持呼吸道通暢。在早期俯臥位通氣給予該例患者低頻率短時(shí)間的機(jī)械振動(dòng)排痰，排痰震動(dòng)頻率10Hz，時(shí)間5min，并持續(xù)實(shí)施2w。該例患者ECMO拔除后利用翻身的時(shí)機(jī)實(shí)施90°～135°側(cè)臥位引流，2h/次，5～6次/d?；颊吆粑烙刑担S色、2度、量中，胸部影像檢查提示雙側(cè)肺部下葉、背段炎癥較重、調(diào)整體位引流方案晨起先霧化20min，空腹?fàn)顟B(tài)下90°～135°側(cè)臥位、取頭低足高體位引流15min，隨即機(jī)械排痰5min，排痰震動(dòng)頻率20～30Hz，結(jié)束后指導(dǎo)患者主動(dòng)咳嗽，并協(xié)助吸痰。下午和夜間在禁食2h后再執(zhí)行引流方案1次，每次體位左右交替。該引流方案持續(xù)3w，肺部炎癥得到較好改善，痰液明顯減少。

2.2.3 呼吸功能訓(xùn)練 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)是氣道凈化及呼吸功能鍛煉的一種物理治療方法，用于松動(dòng)和清除過(guò)多支氣管分泌物，改善肺通氣和換氣功能，包括呼吸控制（腹式呼吸和縮唇呼吸）、胸廓擴(kuò)張呼吸和用力呼氣［19］。該例患者隨著循環(huán)穩(wěn)定和鎮(zhèn)靜藥物逐漸減量，意識(shí)逐漸恢復(fù)至清醒，而雙肺實(shí)變，心功能4級(jí)，主動(dòng)活動(dòng)不耐受使患者面臨脫機(jī)困難的問(wèn)題。該例患者呼吸功能訓(xùn)練以主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)為依據(jù)，實(shí)施被動(dòng)胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練和主動(dòng)呼吸訓(xùn)練。在呼吸機(jī)輔助呼吸的狀態(tài)下協(xié)助患者半坐臥位或坐位，呼吸治療師，在呼吸機(jī)送氣的同時(shí)引導(dǎo)患者深吸氣，并結(jié)合手法使患者胸廓被動(dòng)擴(kuò)張，呼氣時(shí)胸廓自然回彈，每天1次，每次10min。胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練可以充分?jǐn)U張胸廓和肺臟，改善呼吸肌力量。經(jīng)1w的胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練后調(diào)整呼吸模式為正壓通氣模式，并結(jié)合短時(shí)間間斷脫機(jī)高流量氧療［20］，氧濃度50%，流量40L/min，指導(dǎo)患者主動(dòng)深慢呼吸，縮唇呼吸，吸氣費(fèi)力的情況下，給予下腹部加壓，每天1次，每次3～10min，維持氧飽和度95%以上。隨著脫機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)和主動(dòng)呼吸耐受的增強(qiáng)指導(dǎo)腹式呼吸［21］，運(yùn)用3-5-6呼吸法即吸氣3s屏氣5s呼吸6s，每次5～15min，每天1次。腹式呼吸主要靠腹肌和膈肌的收縮進(jìn)行，隨著腹肌和膈肌收縮和松弛的配合，保證最大的吸氣量，以提高每次通氣量，增加動(dòng)脈氧分壓，緩解呼吸困難，改善肺換氣功能。經(jīng)過(guò)3～4w的呼吸功能訓(xùn)練患者順利脫機(jī)堵管。

2.2.4 肢體的運(yùn)動(dòng)康復(fù) 研究表明［22］，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練有助于防止患者肌肉萎縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)的靈活性，改善心肺功能，提高活動(dòng)耐受力。按照ICU機(jī)械通氣患者早期分級(jí)活動(dòng)的相關(guān)研究［22］，該例患者深度鎮(zhèn)靜意識(shí)障礙階段主要給予各大關(guān)節(jié)的被動(dòng)康復(fù)；意識(shí)清醒后根據(jù)肢體對(duì)抗重力和阻力的不同情況及主動(dòng)活動(dòng)的耐受情況實(shí)施主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式。該例患者在使用呼吸機(jī)協(xié)助進(jìn)食、坐起，簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)均可引起氣短、氧飽和度下降癥狀，為改善患者心肺功能，提高活動(dòng)耐受性。主動(dòng)活動(dòng)以踝泵運(yùn)動(dòng)、肢體的上抬、外展、內(nèi)收、屈伸及雙手指關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練為主，各項(xiàng)活動(dòng)3～10個(gè)/組，1～3組/次，各項(xiàng)活動(dòng)每次持續(xù)約5min，并逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，患者不能獨(dú)立完成的護(hù)士協(xié)助。同時(shí)配合機(jī)械通氣下的座位訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，1w后患者在進(jìn)食活動(dòng)坐起后氧飽和度基本能維持在95%以上，仍有氣短癥狀，但自我感覺(jué)能接受。在此基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)1w的脫機(jī)訓(xùn)練，患者活動(dòng)耐力提升可主動(dòng)對(duì)抗重力。根據(jù)2010年 及2005年 美國(guó)指南［23-24］，當(dāng)肌力大于3級(jí)時(shí)可進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練形式包括：向心／離心肌力訓(xùn)練、開(kāi)鏈／閉鏈訓(xùn)練、等速／等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練等。2008年倫敦指南［25］則強(qiáng)烈推薦使用漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練以提高肌力。依據(jù)患者肌力的情況，進(jìn)行四肢及軀干肌肉力量和耐力的訓(xùn)練。首先在原有訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)四肢抬舉的持續(xù)時(shí)間。其次采用4步運(yùn)動(dòng)方案［17］和FITT（F是頻率，I是強(qiáng)度，T是時(shí)間，T是類(lèi)型）原則制定循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)處方。以計(jì)數(shù)法來(lái)訓(xùn)練，5～20個(gè)/組，2～3組/次，每個(gè)肢體鍛煉時(shí)間5～10min不等，并根據(jù)患者的耐受力，逐漸延長(zhǎng)數(shù)量，開(kāi)展增加直腿抬高訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、空中踩踏訓(xùn)練，增加側(cè)臥直抬腿、前屈、外展、后伸等動(dòng)作。同時(shí)開(kāi)展早期的站立訓(xùn)練，從第一次雙人支撐站立開(kāi)始，時(shí)間從5～10s不等，循序漸進(jìn)，訓(xùn)練時(shí)患者的主觀疲勞程度達(dá)到Borg量表中的11～12分即可。經(jīng)3w的抗阻力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以及在機(jī)械設(shè)備輔助步行訓(xùn)練，同時(shí)配合呼吸功能訓(xùn)練和氧療患者逐步過(guò)渡到獨(dú)自站立，離床緩慢步行1～2m。出院前患者可以在間斷鼻導(dǎo)管低流量吸氧的狀態(tài)下持續(xù)緩慢室內(nèi)步行50m，經(jīng)過(guò)自理活動(dòng)的指導(dǎo)，該例患者基本能夠獨(dú)自完成進(jìn)食、穿衣，床旁洗漱等生活活動(dòng)。

2.3 心理護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持

重癥肺炎病情復(fù)雜病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期重癥監(jiān)護(hù)治療使患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼和孤獨(dú)［26］。如何讓該患者在漫長(zhǎng)的病程中找到安全感、歸屬感和自信心，是患者疾病恢復(fù)快慢的另一要素，給予患者親切的稱(chēng)謂，時(shí)常關(guān)愛(ài)和慰問(wèn)，積極創(chuàng)造患者與家屬溝通相見(jiàn)的機(jī)會(huì)，通過(guò)視頻通話(huà)尋求家庭的關(guān)愛(ài)和支持；安排患者聽(tīng)音樂(lè)、看電視來(lái)分散焦慮，緩解恐懼，康復(fù)訓(xùn)練中耐心引導(dǎo)，積極鼓勵(lì)，主動(dòng)輔助完成難度大的康復(fù)動(dòng)作，對(duì)患者的進(jìn)步積極表?yè)P(yáng)，使患者獲得動(dòng)力和信心。

營(yíng)養(yǎng)支持貫穿于患者治療的每一個(gè)階段，重癥患者能量消耗，蛋白質(zhì)分解代謝嚴(yán)重，處于高代謝狀態(tài)，早期的積極的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)維持呼吸、循環(huán)等功能的平衡狀態(tài)有重要的意義［21］。無(wú)論是腸內(nèi)還是腸外營(yíng)養(yǎng)，需滿(mǎn)足危重患者最低熱量需求1200～1500Kcal的目標(biāo)。該例患者早期以腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）為主，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）為輔，腸內(nèi)腸外并存的營(yíng)養(yǎng)方式，為保證出入量的動(dòng)態(tài)平衡，減少胃腸入量，維持正常的腸道功能，防止誤吸，EN給與百普力或瑞先以20～50mL/h持續(xù)胃管泵入，并根據(jù)每小時(shí)目標(biāo)入量調(diào)整速度；意識(shí)恢復(fù)后，以管飼和口服營(yíng)養(yǎng)制劑相結(jié)合的方式，口服營(yíng)養(yǎng)制劑，主要包括乳清蛋白粉、百普素、能全素等，以易攝取、易消化、易吸收為原則，根據(jù)患者進(jìn)食的耐受性，增減經(jīng)口攝食的次數(shù)，同時(shí)根據(jù)腸內(nèi)攝入的熱量達(dá)標(biāo)情況增減PN的入量。拔出胃管后，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，由流食逐漸過(guò)渡到普食，配制科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)餐，并嚴(yán)格計(jì)算每餐的熱量，根據(jù)目標(biāo)熱量調(diào)整口服營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和量，制定經(jīng)口攝食時(shí)間表，合理分配飲食，少食多餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，減少心肺負(fù)荷，最終恢復(fù)正常飲食，該例患者在住院期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)。

3 小結(jié)

重癥肺炎患者通常合并多系統(tǒng)臟器功能衰竭，死亡率高。早期ECMO聯(lián)合CRRT以及機(jī)械通氣等多種生命設(shè)備支持治療，能緩解ARDS、維持酸堿平衡和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保護(hù)各大臟器功能，為患者創(chuàng)造出更有利的康復(fù)條件。而重癥肺炎病情復(fù)雜且治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床和運(yùn)動(dòng)能力的喪失，使壓力性損傷、費(fèi)用綜合征、VTE、肺炎等并發(fā)癥并存，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一系列的心理問(wèn)題，如何在維持患者生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上盡早介入康復(fù)措施是重癥康復(fù)護(hù)理的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。該例重癥肺炎患者ECMO聯(lián)合CRRT及機(jī)械通氣治療，通過(guò)積極評(píng)估并實(shí)施階段性的康復(fù)護(hù)理措施，包括預(yù)防性康復(fù)護(hù)理、肺部康復(fù)護(hù)理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、日常生活自理能力訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)支持等，使患者各大系統(tǒng)功能恢復(fù)，且無(wú)并發(fā)癥，康復(fù)效果良好，生活質(zhì)量提高，對(duì)臨床上同類(lèi)型患者的護(hù)理有一定的參考價(jià)值。多種生命設(shè)備支持治療的重癥肺炎患者聯(lián)合實(shí)施積極的康復(fù)護(hù)理措施，可以提高救治效果，促進(jìn)患者康復(fù)，提早回歸家庭。為重癥肺炎患者制定出更科學(xué)、更高效、更全面的康復(fù)護(hù)理措施。