鄧亞平，陳曉瑜，賀倩

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，廣東廣州，510260）

心力衰竭的治療除了藥物治療，還需要患者良好且持續(xù)的自我護(hù)理，以降低其心功能進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)與再住院率和病死率［1］。但目前心力衰竭患者的自我護(hù)理呈中等偏低水平［2］。健康教育作為提高患者自我護(hù)理能力的常規(guī)手段，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分［1，3］。然而，常規(guī)的健康教育［4］多側(cè)重知識(shí)的灌輸而忽略行為的改變；內(nèi)容較為隨意，缺少理論框架和科學(xué)合理的課程設(shè)置；患者的個(gè)性化需求考慮較少，缺乏針對(duì)性。此外，心力衰竭患者大部分為老年人，且文化水平偏低，學(xué)習(xí)能力偏弱，記憶力差，也增加了健康教育的難度［5］。結(jié)構(gòu)化健康教育［4，6］是根據(jù)患者的教育背景和具體情況，有目的、個(gè)性化、全面綜合的教育方法，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)健康教育方式的被動(dòng)性、非結(jié)構(gòu)化等缺點(diǎn)，已在國(guó)外得到了廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)仍在起步階段，已在糖尿?。?］、高血壓［8］、慢性阻塞性肺疾?。?］、腦卒中［10］等領(lǐng)域中應(yīng)用，可提高患者的自我護(hù)理能力。2019年房春曉等［11］對(duì)結(jié)構(gòu)化健康教育在心力衰竭領(lǐng)域應(yīng)用的基礎(chǔ)現(xiàn)狀和前景進(jìn)行了綜述，但尚缺乏原創(chuàng)性的研究報(bào)道。本研究探索結(jié)構(gòu)化健康教育提升心力衰竭患者尤其是年齡大、文化程度低患者的自我護(hù)理水平，期望能為心力衰竭患者提供一種高效的健康教育方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2019年1月至12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科住院的80例心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②患者符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知、精神、溝通障礙；②6個(gè)月內(nèi)再次入院。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，按照患者入院時(shí)間排序，在隨機(jī)數(shù)字表中獲取2位數(shù)的隨機(jī)數(shù)，從第16行第1個(gè)2位數(shù)88開始，從左到右，再在下一行從左到右，連續(xù)選取80個(gè)隨機(jī)數(shù)，按隨機(jī)數(shù)從小到大排序，其中前一半為對(duì)照組，后一半為實(shí)驗(yàn)組，每組分別40例。兩組患者分別在不同的病房?；颊呔橥鈪⑴c本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育方法。參考相關(guān)文獻(xiàn)［12］為患者建立心力衰竭健康教育計(jì)劃，時(shí)間包括患者住院期、出院前以及出院后。健康宣教內(nèi)容：在患者住院期間及出院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士按照臨床治療護(hù)理規(guī)范實(shí)施常規(guī)的健康教育，包括入院時(shí)的健康宣教、每日查房的床邊教育、出院指導(dǎo)等。以單向口頭講解為主，內(nèi)容主要包括疾病知識(shí)、護(hù)理知識(shí)、用藥知識(shí)、出院后自我監(jiān)測(cè)等。出院后1w、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院后的治療效果、自我監(jiān)測(cè)效果，病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、病情變化處理方法等以及日常生活中的注意事項(xiàng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用結(jié)構(gòu)化健康教育方法。參照糖尿病結(jié)構(gòu)化健康教育的主要標(biāo)準(zhǔn)［6，13］制定本項(xiàng)目：①以患者需求為中心；②培訓(xùn)并組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；③制定基于多理論的結(jié)構(gòu)化課程體系；④采用個(gè)案管理對(duì)患者持續(xù)隨訪；⑤強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制。具體執(zhí)行情況如下。

1.2.2.1 評(píng)估患者自我護(hù)理學(xué)習(xí)需求 在患者入院當(dāng)天測(cè)量患者自我護(hù)理能力，根據(jù)每一項(xiàng)的得分情況來(lái)分析其存在的相關(guān)知識(shí)誤區(qū)和自我管理缺陷，評(píng)估患者的具體學(xué)習(xí)需求，制定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃。

1.2.2.2 成立結(jié)構(gòu)化健康教育團(tuán)隊(duì) 包括2名心血管專科醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名?？谱o(hù)士，4名高年資護(hù)士，共同制定結(jié)構(gòu)化健康教育內(nèi)容，協(xié)調(diào)結(jié)構(gòu)化健康教育的實(shí)施。在研究開始前，對(duì)病區(qū)所有護(hù)士進(jìn)行結(jié)構(gòu)化健康教育相關(guān)專業(yè)知識(shí)、教學(xué)方法培訓(xùn)和考核，以保證護(hù)士宣教水平相對(duì)統(tǒng)一。在健康教育過(guò)程中，及時(shí)處理護(hù)士在健康教育中所遇到的問(wèn)題，每周檢查健康教育的執(zhí)行情況并進(jìn)行質(zhì)控。

1.2.2.3 制定結(jié)構(gòu)化健康教育課程 課程內(nèi)容參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］，分為“疾病基礎(chǔ)知識(shí)”“飲食指導(dǎo)”“運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)”“自我監(jiān)測(cè)”“心理指導(dǎo)”共5個(gè)模塊，分別制作專題講解視頻（通過(guò)微信二維碼可獲?。瑫r(shí)將相關(guān)內(nèi)容裝訂成紙質(zhì)版的心力衰竭健康教育手冊(cè)供患者學(xué)習(xí)。

1.2.2.4 住院期間的健康教育 由責(zé)任護(hù)士逐一完成上述5個(gè)模塊的教育內(nèi)容。在床邊或示教室采用一對(duì)一互動(dòng)的形式進(jìn)行健康宣教，基于心力衰竭健康教育手冊(cè)，針對(duì)性地講解，每次完成1個(gè)模塊，大約30min。患者也可隨時(shí)通過(guò)手機(jī)掃二維碼觀看專題講解視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)與復(fù)習(xí)。對(duì)于個(gè)人理解及接受能力較差（如年齡齡大、文化程度低）的患者講解更強(qiáng)調(diào)通俗易懂，更注重實(shí)用性；重復(fù)授課，根據(jù)實(shí)際情況延長(zhǎng)單次宣教的時(shí)間或增加宣教的次數(shù)；充分利用宣教視頻。

1.2.2.5 教學(xué)效果評(píng)價(jià) ①患者反饋。每次宣教結(jié)束前及時(shí)進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，讓患者復(fù)述和演示教學(xué)內(nèi)容，如未達(dá)標(biāo)，再重復(fù)教育，直至患者掌握所有知識(shí)為止。②效果確認(rèn)。在完成5個(gè)模塊的全部學(xué)習(xí)之后，再次評(píng)估患者相關(guān)知識(shí)掌握情況，初步檢驗(yàn)宣教效果。

1.2.2.6 出院后的健康教育 主要通過(guò)電話及微信進(jìn)行隨訪，隨訪的頻率與對(duì)照組相同。在常規(guī)隨訪內(nèi)容的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)心力衰竭健康教育手冊(cè)內(nèi)容的復(fù)習(xí)，每次回訪都把5個(gè)模塊復(fù)習(xí)一遍并答疑，囑咐患者繼續(xù)通過(guò)微信二維碼學(xué)習(xí)宣教視頻。加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，在出院當(dāng)天派發(fā)自我護(hù)理管理手冊(cè)，主要內(nèi)容包括癥狀監(jiān)測(cè)、治療依從性、自我管理、每日出入量、生活習(xí)慣等，每次回訪詢問(wèn)執(zhí)行情況。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均在入院時(shí)及出院后6個(gè)月通過(guò)電話回訪，采用心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表（self-care of heart failure index，SCHFI）進(jìn)行自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士完成調(diào)查。SCHFI由美國(guó)學(xué)者RIEGEL等［14］研制，本研究采用陳巍等［15］翻譯的中文版，包括3個(gè)維度：①自我護(hù)理維持：包括癥狀監(jiān)測(cè)2個(gè)條目、治療依從性8個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分（1～4分），總分40分。②自我護(hù)理管理：癥狀識(shí)別1個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分（0～4分）；癥狀處理4個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分（1～4分）；處理后評(píng)價(jià)1個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分（0～4分），總分24分。③自我護(hù)理信心：包括自我護(hù)理維持信心2個(gè)條目、自我護(hù)理管理信心4個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分（1～4分），總分24分。3個(gè)亞量表單獨(dú)記分，轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化百分制后再相加即為自我護(hù)理能力得分，滿分300分。換算公式：自我護(hù)理維持=（原始分-10）×3.333；自我護(hù)理管理=（原始分-4）×5；自我護(hù)理信心=（原始分-6）×5.56。得分越高，代表患者的自我護(hù)理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)構(gòu)化健康教育與年齡、文化程度的交互作用分析采用廣義線性模型。所有計(jì)量資料在比較之前均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如不服從正態(tài)分布，則改用秩和檢驗(yàn)。所有的假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

共有80例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組研究過(guò)程因1例再次入院被排除，3例因不配合調(diào)查導(dǎo)致問(wèn)卷信息不完整；試驗(yàn)組研究過(guò)程因2例再次入院被排除，3例因不配合調(diào)查導(dǎo)致問(wèn)卷信息不完整。最終完成研究對(duì)照組36例，試驗(yàn)組35例。男49例（61.2%），女31例（38.8%），年齡23～90歲，平均（67.6±13.8）歲；以老年患者居多，≥60歲57例（71.2%），<60歲23例（28.8%）；文化程度偏低，小學(xué)及以下27例（33.8%），中學(xué)32例（40.0%），大專及以上21例（26.2%）。病程四分位數(shù)0.3～14.8個(gè)月，中位數(shù)2.0個(gè)月。兩組患者一般資料比較見表1。由表1可見，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n/%，±S；M（P25～P75）］

表1 兩組患者一般資料比較 ［n/%，±S；M（P25～P75）］

組別 n 性別 文化程度男女年齡（歲） 病程（月）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)量P 40 40 25（62.5）24（60.0）15（37.5）16（40.0）小學(xué)及以下14（35.0）13（32.5）中學(xué)16（40.0）16（40.0）大專及以上10（25.0）11（27.5）χ2=0.053 0.818 67.9±15.2（23～90）67.3±12.5（36～85）t=0.193 0.848 χ2=0.085 0.959 1.3（0.3～13.5）2.0（0.5～19.8）Z=-1.159 0.247

2.2 兩組患者健康教育前后自我護(hù)理能力得分比較

兩組患者自我護(hù)理能力得分比較見表2。由表2可見，健康教育前兩組患者自我護(hù)理能力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.532）；健康教育后實(shí)驗(yàn)組患者比對(duì)照組患者健康教育得分提高了（17.9±4.6）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

表2 兩組患者健康教育前后自我護(hù)理能力得分比較 （分，±S）

表2 兩組患者健康教育前后自我護(hù)理能力得分比較 （分，±S）

健康教育效果組別 n 健康教育前 健康教育后兩組提高值差值（95%CI）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組36 35 115.2±44.5 140.1±44.7 17.9±4.6（8.6～27.1）t P 110.6±46.1 117.7±48.4 0.628 0.532健康教育后提高值4.5±15.7 22.4±22.9 3.851<0.001

2.3 兩組患者健康教育后自我護(hù)理能力得分在年齡、文化程度的亞組分析

兩組患者健康教育后自我護(hù)理能力得分在年齡、文化程度的亞組分析見表3。由表3可見，在年齡＞68歲（根據(jù)平均年齡分組）、文化程度為中學(xué)的亞組中，健康教育后實(shí)驗(yàn)組自我護(hù)理能力均高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而在其他亞組中比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。在交互作用分析中結(jié)構(gòu)化健康教育與年齡存在交互效應(yīng)（P=0.008），結(jié)構(gòu)化健康教育與文化程度不存在交互效應(yīng)（P=0.235），提示結(jié)構(gòu)化健康教育可能對(duì)于年齡較大的患者效果更好。

表3 兩組患者健康教育后自我護(hù)理能力得分在年齡、文化程度的亞組分析 （分，±S）

表3 兩組患者健康教育后自我護(hù)理能力得分在年齡、文化程度的亞組分析 （分，±S）

組別年齡（歲）≤68＞68文化程度小學(xué)及以下中學(xué)大專及以上n 對(duì)照組n 實(shí)驗(yàn)組t P F交互P交互15 21 132.2±41.6 98.9±41.1 18 17 138.0±39.7 148.5±47.5 0.409 3.451 0.685 0.001 7.418 0.008 12 15 9 109.2±45.0 109.7±41.2 132.2±49.6 11 14 10 111.7±35.9 153.4±47.1 152.7±38.3 0.148 2.659 1.015 0.884 0.013 0.324 1.480 0.235

3 討論

3.1 心力衰竭患者自我護(hù)理能力及其干預(yù)模式的現(xiàn)狀

心力衰竭是一種需要患者持續(xù)自我護(hù)理的慢性疾病，良好的自我護(hù)理能力可改善疾病的預(yù)后［1］。臨床護(hù)理工作也一直致力于如何有效提高患者的自我護(hù)理能力，如住院期間的健康教育、出院后隨訪等［3］。目前，常規(guī)的健康教育方式有住院期間的床邊宣教、發(fā)放學(xué)習(xí)手冊(cè)、開展知識(shí)講座等［16］。研究也證明通過(guò)教育能提高患者的自我管理能力和藥物依從性，有助于改善其生活方式［1］。但常規(guī)的健康教育在執(zhí)行過(guò)程中的隨意性較大；以口頭宣教或者簡(jiǎn)單的紙質(zhì)宣傳冊(cè)講解為主，容易發(fā)生遺漏；宣教方式以單向的“填鴨式”說(shuō)教為主；不注重教育教育效果的評(píng)價(jià)和反饋，患者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握程度也未知，因此宣教效果難以保證。本研究發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)的住院期間健康宣教和出院后隨訪的對(duì)照組，其自我護(hù)理能力在干預(yù)后平均僅提高了（4.5±15.7）分。

3.2 結(jié)構(gòu)化健康教育提升心力衰竭患者自我護(hù)理能力

本研究結(jié)果顯示，健康教育后實(shí)驗(yàn)組患者自我護(hù)理能力得分比對(duì)照組提高了（17.9±4.6）分（P<0.001）。提示結(jié)構(gòu)化健康教育可提高心力衰竭患者的自我護(hù)理能力，且效果優(yōu)于常規(guī)健康教育方法。其他研究也證明結(jié)構(gòu)化健康教育可以改善慢性病患者的行為學(xué)指標(biāo)，如自我管理能力、用藥依從性、遵醫(yī)行為等［6］。鄭桂香等［8］在中青年高血壓患者中應(yīng)用結(jié)構(gòu)化健康教育干預(yù)3個(gè)月后，其自我管理行為得分、血壓控制水平和護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組。黃碩果等［17］對(duì)9篇2型糖尿病患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化健康教育干預(yù)效果的RCT（randomized controlled trial）研究進(jìn)行了Meta分析，共納入3 342例患者，結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)化健康教育能提高患者的疾病知識(shí)、自我管理行為和自我效能水平。這可能與結(jié)構(gòu)化健康教育能夠改善傳統(tǒng)健康教育方式的被動(dòng)性、非結(jié)構(gòu)化等缺點(diǎn)有關(guān)，能夠個(gè)體化、針對(duì)性地改善患者的不良行為［4，6］。在本研究中，多學(xué)科背景的教育團(tuán)隊(duì)制定了心力衰竭的宣教課程，對(duì)宣教護(hù)士進(jìn)行了宣教內(nèi)容和教學(xué)方法的培訓(xùn)和考核，保證了宣教輸出的相對(duì)統(tǒng)一和完整。在宣教實(shí)施過(guò)程中，始終以患者的需求為中心，評(píng)估每位患者自我護(hù)理中存在的問(wèn)題并進(jìn)行正確的界定和重點(diǎn)分析，將相應(yīng)模塊的內(nèi)容重點(diǎn)講授給患者，針對(duì)性地解決問(wèn)題。同時(shí)，也注重患者的反饋和教學(xué)評(píng)價(jià)，讓患者復(fù)述和演示教學(xué)內(nèi)容，以確?；颊咄耆莆樟诵虄?nèi)容，進(jìn)而提升自我護(hù)理的水平。在出院后，定期電話及結(jié)合微信隨訪復(fù)習(xí)院內(nèi)的宣教知識(shí)，并發(fā)放患者自我護(hù)理管理手冊(cè)以督促患者的自我護(hù)理，從而鞏固健康教育的效果。

3.3 結(jié)構(gòu)化健康教育提升年齡較大患者自我護(hù)理能力效果更明顯

針對(duì)目前心力衰竭患者普遍年齡偏大、文化程度偏低的特點(diǎn)，既往研究［18］提示，年齡越大其自我護(hù)理能力越差，文化程度越低其自我護(hù)理水平越低。在本研究的結(jié)構(gòu)化健康教育實(shí)施過(guò)程中，針對(duì)這部分患者學(xué)習(xí)能力和記憶力差的特點(diǎn)，授課語(yǔ)言更加強(qiáng)調(diào)通俗易懂，注重實(shí)用性，以確?；颊吣軌蛏钊肜斫庑虄?nèi)容；通過(guò)不斷重復(fù)和提問(wèn)的方式幫助患者加深記憶；隨時(shí)隨地的線上視頻學(xué)習(xí)進(jìn)一步鞏固宣教效果。因此，在年齡＞68歲、文化程度為中學(xué)的兩個(gè)亞組中也發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化健康教育后患者其自我護(hù)理能力得分高于對(duì)照組。在交互作用分析中發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)化健康教育與年齡存在交互效應(yīng)（P=0.008），與文化程度不存在交互效應(yīng)（P=0.235）。而在文化程度小學(xué)及以下的亞組中為陰性結(jié)果，可能存在部分患者為文盲，無(wú)論采取何種宣教手段其效果均較差，也可能與樣本量過(guò)小有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

綜上所述，結(jié)構(gòu)化健康教育模式可提高心力衰竭患者健康教育的效果，尤其是年齡大、文化程度低的患者，促進(jìn)患者建立養(yǎng)成良好的自我護(hù)理行為。本研究也存在一些不足之處，健康教育在操作層面比較難以設(shè)置盲法，可能存在一定的信息偏倚。研究納入的基線資料指標(biāo)也偏少，除了性別、年齡、文化程度，其他影響因素如經(jīng)濟(jì)水平等未納入分析［2，5］，不能全面研究自我護(hù)理水平的影響因素，有待更大規(guī)模的多中心研究進(jìn)一步深入研究探索。