樂國彪 周學剛 張 怡 謝 科 鄧春燕

乳腺癌是全世界范圍內(nèi)女性最常見的癌癥，患病風險和死亡率較高，起病相對較隱匿，多于無意時發(fā)現(xiàn)腫塊就診，與乳腺其他腫塊病變臨床表現(xiàn)相似，鑒別較困難。新生血管在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展（包括生長和轉(zhuǎn)移）中扮演著重要的角色，而超聲造影可觀察乳腺癌病變內(nèi)的微循環(huán)情況，定量評價組織新生微小血管的分布與形態(tài)，可提高乳腺癌術(shù)前和非侵襲性診斷的準確性［1］。臨床常將蛋白表達作為乳腺癌靶向治療的參考依據(jù)，其中人類表皮生長因子受體-2（HER-2）及原癌基因（CerbB-2）表達的乳腺癌患者對常規(guī)化療藥物治療預后差且不敏感，但對于相應的靶向藥物具有較好敏感性［2］。但免疫組織化學檢查在標本處理過程中蛋白容易變形、破壞，有產(chǎn)生假陰性和假陽性的風險。本研究旨在探討超聲造影定量參數(shù)聯(lián)合HER-2、CerbB-2對腫塊型乳腺癌的診斷價值，以期為臨床早期診斷腫塊型乳腺癌提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年7月至2020年10月在我院經(jīng)術(shù)后病理確診的腫塊型乳腺癌患者61例（惡性組）和乳腺良性腫瘤患者73例（良性組），均為女性、單發(fā)病灶。惡性組年齡29～73歲，平均（51.15±6.07）歲，最大徑為0.74～4.86 cm，平均（3.12±0.35）cm；包括25例浸潤性導管癌、12例乳頭狀癌、11例導管原位癌、6例小葉原位癌、4例髓樣癌、3例黏液癌。良性組年齡25～67歲，平均（47.26±5.69）歲，最大徑為0.62～4.60 cm，平均（2.91±0.33）cm；包括36例乳腺纖維瘤、14例乳腺腺病、12例乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤、6例慢性炎性腫塊、5例乳腺積乳囊腫。納入標準：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》中腫塊型乳腺癌的診斷標準［3］；②BI-RADS分類≥3類；③在我院完成后續(xù)治療且臨床資料完整者。排除標準：①行乳腺手術(shù)、激素治療者；②對超聲造影劑不耐受者；③未經(jīng)術(shù)后病理證實或臨床資料不完整者；④合并其他乳腺彌漫性病變者；⑤就診前已行手術(shù)、化療或藥物等治療者；⑥伴有嚴重心、肝、腎功能障礙者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，超聲造影檢查前患者及其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15探頭，頻率9～15 MHz；配備超聲造影成像軟件。先行常規(guī)超聲檢查觀察雙側(cè)乳腺情況，確定乳腺病變位置以獲得較好的二維圖像，選取最佳切面切入造影狀態(tài)，經(jīng)肘靜脈快速推注造影劑聲諾維（意大利Bracco公司）2.4 ml后以5.0 ml 0.9%生理鹽水沖洗，觀察乳腺病灶動態(tài)灌注過程并記錄。在乳腺病灶達增強最高峰時選取感興趣區(qū)（直徑4 mm，面積8 mm2），病灶內(nèi)部及邊緣各選取5點作為感興趣區(qū)，記錄總共10個點的感興趣區(qū)測量值，取其均值；開啟QLAB分析軟件自動分析獲取時間-強度曲線（TIC），進行曲線擬合得到感興趣區(qū)血流參數(shù)：峰值強度（PI）、上升支斜率（WIS）、達峰時間（TTP）、曲線下面積（AUC1）和梯度（Grad）。以上操作均由同一具有10年以上乳腺超聲工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行。

2.免疫組織化學檢查：所有患者手術(shù)切除標本均行常規(guī)甲醛固定和石蠟包埋處理，標本切片厚度為0.4μm，常規(guī)進行免疫組化染色（SP法）測定乳腺病灶組織中HER-2和CerbB-2的表達情況。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗。超聲造影定量參數(shù)與HER-2、CerbB-2表達的相關性采用Spearman秩相關分析法。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲造影定量參數(shù)與HER-2、CerbB-2單獨及聯(lián)合應用對腫塊型乳腺癌的診斷效能。曲線下面積比較行Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、惡性組與良性組超聲造影定量參數(shù)比較

惡性組與良性組PI、TTP、AUC1和Grad比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；WIS兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1和圖1。

表1 惡性組與良性組超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

表1 惡性組與良性組超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

PI：峰值強度；WIS：上升支斜率；TTP：達峰時間；AUC1：曲線下面積；Grad：梯度

WIS（s-1）7.62±3.347.36±3.210.4580.647 Grad 1.06±0.440.62±0.296.6900.000組別惡性組良性組t值P值PI 8.35±2.964.48±2.078.6040.000 TTP（s）18.06±7.6435.62±10.8210.9740.000 AUC1（dB/s）413.27±186.39254.36±104.085.9310.000

圖1 兩組超聲造影TIC圖

二、惡性組與良性組HER-2、CerbB-2表達情況比較

惡性組HER-2、CerbB-2陽性表達率分別為80.33%、77.05%，均較良性組（15.07%、16.44%）高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）。見表2和圖2，3。

表2 惡性組與良性組HER-2、CerbB-2表達情況比較 例

圖2 腫塊型乳腺癌組織中HER-2、CerbB-2的表達情況（SP法染色，×200）

圖3 乳腺纖維腺瘤組織中HER-2、CerbB-2的表達情況（SP法染色，×200）

三、惡性組超聲造影定量參數(shù)與HER-2、CerbB-2表達的相關性分析

惡性組PI、TTP、AUC1和Grad均與HER-2表達呈正相關（均P＜0.05），TTP與CerbB-2表達呈正相關（P=0.000）；其余超聲造影定量參數(shù)與HER-2、CerbB-2表達無相關性。見表3。

表3 惡性組超聲造影定量參數(shù)與HER-2、CerbB-2表達的相關性分析

四、超聲造影定量參數(shù)、HER-2、CerbB-2單獨及聯(lián)合診斷腫塊型乳腺癌的效能比較

超聲造影定量參數(shù)聯(lián)合HER-2、CerbB-2診斷腫塊型乳腺癌的曲線下面積、敏感性、特異性、準確率均優(yōu)于超聲造影定量參數(shù)或HER-2、CerbB-2單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4和圖4。

圖4 超聲造影定量參數(shù)、HER-2、CerbB-2單獨及聯(lián)合診斷腫塊型乳腺癌的ROC曲線圖

表4 超聲造影定量參數(shù)、HER-2、CerbB-2單獨及聯(lián)合診斷腫塊型乳腺癌的效能比較

討論

研究［4-5］表明，超聲造影可鑒別診斷乳腺良惡性病變，乳腺癌多表現(xiàn)為異質(zhì)性和向心性增強，而乳腺良性腫瘤多表現(xiàn)為均勻性和離心性強化；在超聲造影定量分析中，乳腺癌較乳腺良性腫瘤表現(xiàn)為更高、更快的影像增強，其達到峰值的時間更短。超聲造影TIC可反映超聲造影劑進入病灶后的速度和數(shù)量隨時間變化的關系，從而評價病灶內(nèi)的血流灌注。研究［2］表明，乳腺癌組織中HER-2及CerbB-2的表達情況是乳腺癌靶向和內(nèi)分泌治療的重要選擇依據(jù)。本研究旨在探討超聲造影定量參數(shù)聯(lián)合HER-2、CerbB-2對腫塊型乳腺癌診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，腫塊型乳腺癌超聲造影定量參數(shù)PI、TTP和Grad均高于乳腺良性腫瘤（均P＜0.05），與以往研究［6］報道結(jié)果一致。分析原因為腫塊型乳腺癌病灶內(nèi)生成大量新生微血管，且微血管無肌層、走行迂曲，導致新生微血管容易形成動靜脈瘺，因此血流速度更高、更快且灌注量大。本研究惡性組HER-2、CerbB-2陽性表達率分別為80.33%、77.05%，均較良性組（15.07%、16.44%）高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）。表明HER-2、CerbB-2的陽性表達在一定程度上影響乳腺癌基因的擴增或過表達，進而影響乳腺癌細胞的生長，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和侵襲性中發(fā)揮重要作用。本研究腫塊型乳腺癌PI、TTP和Grad與HER-2的表達均呈正相關（均P＜0.05），即腫塊型乳腺癌HER-2陽性表達者造影劑流入和流出的速度及流量均較HER-2陰性表達者更高、快、多。分析原因可能為HER-2陽性能夠促進腫瘤新血管形成、加速生長速度并增加腫瘤侵襲性；此外，由于腫瘤生長過快，氧耗量增加且營養(yǎng)供應不足使腫瘤細胞溶解，提示其惡性程度越高［7］。CerbB-2是與乳腺癌密切相關的原癌基因，主要參與調(diào)控細胞生長、細胞增殖及腫瘤細胞分化，當CerbB-2呈陽性表達時，表明乳腺癌具有較強侵襲性，其過表達與遠處轉(zhuǎn)移密切相關［8］。本研究顯示腫塊型乳腺癌TTP與CerbB-2的表達呈正相關（P＜0.05），即腫塊型乳腺癌CerbB-2陽性表達者超聲造影增強上升速度較CerbB-2陰性表達者更快。分析原因為在腫瘤血管生成因子的影響下，腫瘤血管密度快速增長；此外，由于腫瘤血管壁薄、管腔小，內(nèi)皮結(jié)構(gòu)不完整，無平滑肌細胞和神經(jīng)末梢，導致腫瘤內(nèi)微血管收縮和舒張功能的缺失，因此相對于正常的組織，微泡很容易從惡性乳腺組織中逃逸出來。

本研究兩組WIS比較差異無統(tǒng)計學意義，AUC1屬于間接計算指標，故選取PI、TTP、Grad 3個超聲造影定量參數(shù)進一步探討超聲造影定量參數(shù)聯(lián)合HER-2、CerbB-2對腫塊型乳腺癌的診斷價值，結(jié)果顯示，超聲造影定量參數(shù)聯(lián)合HER-2、CerbB-2對腫塊型乳腺癌的診斷效能優(yōu)于超聲造影定量參數(shù)或HER-2、CerbB-2單獨應用的診斷效能（均P＜0.05），表明聯(lián)合診斷價值更高。

綜上所述，超聲造影定量參數(shù)有助于鑒別診斷乳腺良惡性病變，且與乳腺癌組織中HER-2、CerbB-2的表達相關，聯(lián)合應用可提高腫塊型乳腺癌患者術(shù)前和非侵襲性診斷的準確性，為臨床治療提供參考依據(jù)。