田聰亮 王子楠

近年來，新生兒重癥監(jiān)護診療技術得到了長足的發(fā)展，水平不斷提高，越來越多的早產(chǎn)兒經(jīng)心肺復蘇后進入新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit,NICU)，而這部分患兒由于胎齡小，各臟器均未發(fā)育成熟，尤其是肺臟和神經(jīng)系統(tǒng)，因此，出生后需要應用呼吸機輔助呼吸，以及各種穿刺技術對即將衰竭的器官進行支持治療。而這種有創(chuàng)操作會對患兒生理及心理產(chǎn)生很大的影響，所以在日常診療及護理工作中，應時刻謹記對患兒的“人文關懷”，要把對患兒的關懷和護理作為首要出發(fā)點[1]。

1 人文關懷與醫(yī)學

醫(yī)學人文關懷是以人為本，體現(xiàn)了對生命及身心健康的關懷愛護，是一種實踐人類內心的醫(yī)學人文精神信仰的具體過程。在生物心理社會醫(yī)學模式下，不僅要通過先進的診療技術為患者解除病痛，還要在一切診療操作中尊重、關懷及理解患者，對每一個生命個體，都要做到敬畏、愛護和尊重，這是人類對自身生命復雜現(xiàn)象和規(guī)律不斷探索，從而達到更深層次的認識與發(fā)展[2]。同時，醫(yī)學人文關懷是有層次的，醫(yī)生對病情了然于心，對每一步診療活動認真負責，是人文關懷的基礎；醫(yī)生盡自己最大努力去安慰就診的患者，設身處地為患者著想，為他們提供方便快捷的就診環(huán)境，是人文關懷的進一步發(fā)展；當今媒體對醫(yī)療糾紛及醫(yī)患關系的正確解讀及引導、政府全民醫(yī)保措施的不斷深入，是人文關懷在社會的深化；而公眾積極參與醫(yī)療衛(wèi)生制度建設、對于無償捐獻遺體的認同度逐漸提高，則是人文關懷更高層面精神的體現(xiàn)[3]。

2 NICU診療的特點

兒科不是成人醫(yī)學的縮小版，并且新生兒與成人，甚至與兒童在疾病譜以及病理生理方面截然不同。同時，NICU中以需要照護的早產(chǎn)兒為主，并且隨著診療技術的提高，進入NICU的新生兒胎齡越來越小，有的體重甚至只有幾百克，剛剛經(jīng)歷了從宮內向宮外環(huán)境的巨大轉變，其中很多環(huán)節(jié)會影響患兒以后的生長發(fā)育。而有時候這些環(huán)節(jié)往往被忽略，或是由于醫(yī)源性因素所導致的，如果醫(yī)生加以注意就有可能避免。另外，新生兒，尤其是足月兒代謝旺盛，組織器官的自我修復以及重塑能力強，如果治療規(guī)范往往恢復很快。同樣的道理，如果在病理情況下，新生兒的病情變化也很快，并且由于新生兒代償能力差，往往病情會急轉直下，使醫(yī)生措手不及。正因如此，新生兒疾病重在預防，重在平時的照護，醫(yī)學人文關懷在其中顯得尤為重要。

2.1 NICU中的患者

2004年美國兒科學會針對NICU界定的不規(guī)范性，提出了一系列政策性的建議，推薦將新生兒醫(yī)療護理分為Ⅰ級到Ⅳ級；而我國根據(jù)新生兒病情復雜程度、危險程度對診療護理水平的需求，以及與之相適應的資源配置、組織管理、診療技術等方面的條件和能力水平，將新生兒病房分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。Ⅰ級為新生兒觀察病房；Ⅱ級為新生兒普通病房，根據(jù)其是否具有短時間輔助通氣的技術條件和能力分為Ⅱ級a等(簡稱Ⅱa級)和Ⅱ級b等(簡稱Ⅱb級)；Ⅲ級為NICU，根據(jù)其是否具有常規(guī)兒童外科等專業(yè)支撐，以及高級體外生命支持的技術條件和能力分為Ⅲ級a等(簡稱Ⅲa級)、Ⅲ級b等(簡稱Ⅲb級)和Ⅲ級c等(簡稱Ⅲc級)。

根據(jù)分級標準，對于出生體重<1 500g或是出生胎齡<32周的新生兒，或是由于病情危重需要連續(xù)監(jiān)測患兒呼吸、心率、血壓、凝血、電解質、血氣分析等生理功能，或是需要長時間輔助通氣的患兒需要收入NICU診治。而對于大部分低出生體重兒或是足月兒若生命體征平穩(wěn)，預計不會發(fā)展到臟器功能衰竭而需要呼吸或是循環(huán)支持的則可收入新生兒觀察病房或是新生兒普通病房。同樣，對于在NICU經(jīng)過積極救治，患兒各項生命體征趨于平穩(wěn)，可以離開呼吸或是循環(huán)支持的，并且體重>1 500g，糾正胎齡>32周，應盡早移出NICU，避免過度治療及資源浪費。

新生兒的定義是從出生后臍帶結扎開始到整28天前的一段時間[4]。早產(chǎn)兒剛脫離了母體的保護，本身各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，所以他們更加脆弱，更容易受到疾病的打擊而導致各器官系統(tǒng)衰竭，從而生命垂危。尤其是神經(jīng)系統(tǒng)，因大腦在胎齡40周時發(fā)育最快，并且大腦的整體結構在此階段奠定。早產(chǎn)兒出生時大腦發(fā)育不成熟，在宮外環(huán)境中大腦逐漸發(fā)育成熟，在大腦發(fā)育的一些關鍵期或敏感期遭受到不利的生物學或環(huán)境影響，如感染、動靜脈穿刺時的疼痛就會引起大腦損傷或是發(fā)育不良，從而產(chǎn)生不良的預后。因此，他們更需要醫(yī)護人員無微不至的照護。然而正是這種無微不至的照護，可能會干擾他們必要的休息，甚至打破其生物鐘。例如，NICU不分晝夜燈光通明，對其生長發(fā)育有不利影響。如果將光照改為晝夜周期性光照，那么早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)耐受性，神經(jīng)、心理發(fā)育以及體重增長方面將具有更大的優(yōu)勢[5-6]。另外，新生兒將在保育箱中停留一段時間，遠離母親的親切和溫暖，不會聞到母親的乳汁和皮膚的味道，而是聞到護理中其他物質的氣味，甚至是酒精的味道，并且監(jiān)護室內心電監(jiān)護儀或是呼吸器等設備工作時的蜂鳴聲或是報警聲不斷，醫(yī)護人員一般診療行為或是搶救時的嘈雜聲，也會對患兒產(chǎn)生影響，嚴重者可引起早產(chǎn)兒腦損傷。

2.2 NICU中的家屬

早產(chǎn)嬰兒的出生對父母來說是一個巨大的挑戰(zhàn)，有研究報告稱，在妊娠30周以下生產(chǎn)的，有40%～50%的父母有明顯的抑郁和焦慮癥狀?？傮w研究表明，與足月嬰兒的父母相比，早產(chǎn)父母在孩子出生后的幾個月和幾年中更容易出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀。在控制了社會經(jīng)濟因素之后，早產(chǎn)兒在4個月時的母親抑郁癥狀與16個月時的認知發(fā)育較差有關[7]。另一項研究報告說，在新生兒住院期間，患有極高心理困擾的母親的早產(chǎn)兒更可能在12個月時具有較差的發(fā)育結局，但這種關系似乎是由嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)風險評分而非父母的困擾引起的[8]。因此，父母心理健康與早產(chǎn)兒結局相關機制很復雜，并且可能涉及其他因素，如嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)特征，心理健康癥狀的發(fā)生時間和長期性養(yǎng)育行為以及諸如社會支持之類的外部因素。

另外，NICU的患兒均為剛出生不久，其中大部分患兒父母都初為人父或人母，還沒仔細看一看，患兒就被送入 NICU 進一步診治，家屬心理會有很大的落差，并且看著病中的孩子被各種侵入性操作，如有創(chuàng)呼吸機通氣、腰椎穿刺等，這么小的孩子遭受這樣的不幸，家長很容易把情緒遷怒到醫(yī)護人員身上。

2.3 NICU中的醫(yī)護人員

近幾十年來，我國新生兒科飛速發(fā)展，但新生兒科醫(yī)生相對較少，日常診療工作異常繁雜，因為其面對的患兒沒有表達能力，判斷患兒病情發(fā)展情況往往較成人困難，除了可利用醫(yī)學設備動態(tài)觀察，再就是需要新生兒科醫(yī)師在患兒床邊仔細動態(tài)觀察，這往往費時費力。并且在解答病情時面對的患兒家屬較多，同樣一句話可能要重復三四次。還有工作環(huán)境嘈雜，時間和精力消耗相當多。另外，新生兒疼痛引起越來越多人的關注，但由于缺乏新生兒疼痛知識，擔心藥物不良反應，對新生兒尤其是危重需反復檢查操作的新生兒未采取適當?shù)逆?zhèn)痛措施。實際上在胎齡22周～29周時身體表面已出現(xiàn)感覺神經(jīng)末梢，胎兒即可感覺疼痛刺激，并且在發(fā)育早期，由于神經(jīng)末梢的重疊分布可出現(xiàn)局部的高興奮性，即使強度較弱的疼痛刺激也可產(chǎn)生過度的疼痛反應，這些往往被醫(yī)護人員所忽略。Akuma等[9]的研究證實，62位醫(yī)生中有58位提到他們沒有接受有關疼痛和鎮(zhèn)痛的培訓，137位護士中有112位沒有接受有關疼痛和鎮(zhèn)痛的培訓。一項巴西研究證實，當被問及是否存在評估和治療新生兒疼痛的方案、指南或程序時，NICU工作的護士中，有33.3%的人回答說存在這些工具，41.2%的人聲稱后者不存在，而25.5%的人不知道答案[10]。因此，一個重大而令人擔憂的事實是NICU中的大多數(shù)常規(guī)操作很痛苦，但幾乎沒有系統(tǒng)、有效的干預措施培訓來預防或緩解疼痛。

3 NICU人文關懷的實施

人文關懷在某種意義上比醫(yī)學技術本身更為重要。精湛的醫(yī)學技術能夠祛除身體上的疾病，而恰到好處的人文關懷能夠撫慰人的心靈。有研究顯示，將人文關懷融入到日常的護理工作中能顯著改善患兒的預后以及家屬的滿意度，消除不必要的醫(yī)療糾紛[11]。因此，針對以上出現(xiàn)的問題，筆者認為要從以下幾個方面進一步提高NICU的人文關懷理念，從而使家屬感受到良好的就醫(yī)體驗，并且使患兒盡可能減少并發(fā)癥，早日康復出院。

3.1 NICU及探視窗口要設計合理

NICU及探視窗口要精心布置，以暖色調為主，白色調不適合NICU，因為它給人一種恐懼和孤獨的感覺。另外，為了營造溫馨的氣氛，還可以在NICU內張貼粉色的壁紙以及卡通圖案，有助于安撫患兒和家屬的情緒，使其心情舒暢，積極配合治療?？梢栽O置玻璃探視通道，每周定期給予家屬探視患兒的機會，消除患兒家屬焦急等待的心理。另外，NICU的設計包括開放式病房以及單人家庭病房，而新生兒期不同的感官體驗和其生長發(fā)育相關聯(lián)。近年來單人家庭病房的開展，促進了新生兒的生長發(fā)育，無論是在體重增長、建立全場內喂養(yǎng)的時間，還是患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、父母滿意度，都比開放式病房占有更大的優(yōu)勢。單人家庭病房照料的嬰兒與開放式NICU的比較顯示，在18個月～24個月的認知和語言發(fā)展方面有積極作用，其中最明顯的是有私人醫(yī)療保險和高收入家庭。但是另一項隨機研究報告指出，與在開放式病房中照料的嬰兒相比，在單人家庭病房環(huán)境中照料的早產(chǎn)兒在糾正胎齡為足月時大腦成熟度降低，并且在2歲時語言和運動發(fā)育較差。這種變化的出現(xiàn)可能與家庭經(jīng)濟條件差以及就診醫(yī)院的診療水平較低有關。因此，目前的證據(jù)仍然支持在NICU中建立單人家庭病房。NICU對溫濕度有嚴格的要求，一般溫度22℃～24℃、相對濕度50%～60%為最佳[12]。由于新生兒免疫力較弱，因此，預防院內感染成為工作中的重中之重，一定要定時消毒以及室內通風換氣，避免吹對流風，有條件的話可以建立負壓病房，從而降低交叉感染的發(fā)生。病房內的燈光要柔和，以方便夜間巡視觀察患兒的病情。另外，監(jiān)護設備的報警聲在夜間應適當降低。無論醫(yī)生護士，操作時盡量減少噪聲對新生兒的刺激，隨時確?；純旱纳硎孢m。

3.2 醫(yī)護人員在NICU人文關懷中的作用

每個新生兒入院時，接診醫(yī)師要有“共情”的理念，要理解患兒家屬的心情，對于病情明確的患兒，要給家屬耐心解釋病情，盡量避免詞語模棱兩可，尤其向家屬解釋患兒的預后。此外，疼痛管理在NICU中是一項重要的挑戰(zhàn)。越來越多的研究證據(jù)表明，未治療的新生兒疼痛與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育相關，包括白質和灰質的發(fā)育不良。被認為很痛苦的處置包括動靜脈穿刺、腰椎穿刺、氣管插管等，在NICU非常常見，所以為避免疼痛刺激對神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響，在疼痛操作之前常規(guī)給予鎮(zhèn)痛治療。最常用的非藥物性鎮(zhèn)痛是非營養(yǎng)性吸吮，對新生兒進行約束纏繞或是袋鼠護理；藥物性鎮(zhèn)痛包括嗎啡、芬太尼、曲馬多，如果疼痛為輕中度或是與炎癥有關，可應用非甾體類抗炎藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬、消炎痛等。而醫(yī)務人員最常用的鎮(zhèn)痛藥是芬太尼、24%蔗糖、利多卡因、咪達唑侖、對乙酰氨基酚。英國的一項研究顯示，NICU中應用最多的鎮(zhèn)痛藥為嗎啡、芬太尼、可待因、蔗糖、水合氯醛和布洛芬[9]。另外，對于口腔吸引，吸痰等對于新生兒來說也是一種疼痛刺激，但是很少會有專業(yè)人員注意，纏繞束縛新生兒是非常有效的一種鎮(zhèn)痛方法。一項來自意大利的11個32周～35周的新生兒研究發(fā)現(xiàn)，洗澡和稱重對于新生兒來說是一種壓力刺激，需要5分鐘的保暖才能使患兒恢復平靜狀態(tài)[13]。

另外，在NICU需要經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管或氣管插管進行營養(yǎng)及生命支持，但如果放置不當就會引起并發(fā)癥，為了防止并發(fā)癥出現(xiàn)，需要連續(xù)進行X線拍片，從而增加新生兒輻射，隨著新生兒射線暴露累積劑量的增加，患腫瘤的幾率也會相應增加。因此，減少不必要的X線暴露，從而降低腫瘤發(fā)病風險顯得尤為重要。目前越來越多的證據(jù)顯示，床旁超聲技術代替頻繁的X線攝影有很廣泛的應用前景。

在NICU中，有許多不同的行為和環(huán)境干預方法來改善患兒的預后，其目的是在發(fā)育護理框架下改善新生兒的發(fā)育和減輕父母的壓力。而發(fā)育護理的目的就是在充分了解新生兒各個時期的發(fā)育特點的情況下，在護理過程中與新生兒互動，并且使新生兒各器官系統(tǒng)在最小壓力和刺激下生長發(fā)育。作為新生兒的照護者，必須時刻關注新生兒神經(jīng)行為的發(fā)育，并且注意環(huán)境以及護理操作是否會對其發(fā)育產(chǎn)生不利影響，從而使發(fā)育護理的概念逐漸滲透入平時的臨床思維中，為臨床服務。而在NICU中有很多支持發(fā)育護理的方法，如新生兒發(fā)育護理評估計劃、袋鼠護理等。其中新生兒發(fā)育護理評估計劃是研究最深入、結構最正確的框架之一，并且在短期內與改善認知和運動發(fā)育相關。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，袋鼠護理涉及新生兒和母親之間的早期、連續(xù)和長期的皮膚接觸，在一定程度上可以成為低出生體重兒暖箱的替代品?，F(xiàn)已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織所認可，對于體重<2 000g的新生兒，在臨床情況穩(wěn)定后可及早進行袋鼠護理。研究表明，袋鼠式護理可以穩(wěn)定新生兒生命體征、促進新生兒生長發(fā)育、滿足新生兒生理需求、縮短住院時間[14]，并且可以提高純母乳喂養(yǎng)率[15]。一項來自124項研究的薈萃分析提示，與傳統(tǒng)照護相比，低出生體重兒中的袋鼠護理與較低的新生兒死亡率、較低的新生兒感染風險相關，再次住院的風險較低[16]。另一個小型研究表明，生后進行袋鼠護理的新生兒睡眠得到改善，腦電圖成熟度更高[17]。應用鳥巢式護理模擬子宮內環(huán)境可使早產(chǎn)兒更有安全感，并且鳥巢的水墊可以減少新生兒呼吸暫停的發(fā)生，從而降低機械通氣的發(fā)生率。因此，對于早產(chǎn)兒的管理策略更應該注重支持、保護以及養(yǎng)育，而不是單純的治療。另外，定期給予患兒家屬解答病情，尤其是患兒病情變化，不僅體現(xiàn)了對生命的尊重和熱愛，更體現(xiàn)了以人為本的服務態(tài)度，使患兒及其家屬享有了自主選擇權、自主決定權及知情同意權[18]。

3.3 出院前指導

盡管發(fā)育護理是NICU的框架，但是出院后對嬰兒發(fā)育和家庭影響的關注尤為重要。早期干預包括從出生到學齡早期為兒童及其家庭提供專業(yè)指導以優(yōu)化兒童發(fā)育和健康的服務。 Spittle等[19]通過追蹤出院后早產(chǎn)兒的早期發(fā)育干預措施的效果，發(fā)現(xiàn)早期干預可改善整個嬰兒期至幼兒期的認知結果，并改善了嬰兒期的運動結局。因此，治療后病情穩(wěn)定達到出院標準的新生兒，出院前要叮囑家屬密切關注患兒的生長發(fā)育，自備體重秤及皮尺，定時稱體重及測量頭圍，記錄生長情況，定時隨診，以早期發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育的問題。此外，應著重宣傳母乳喂養(yǎng)的好處，在沒有禁忌證的情況下，積極鼓勵母乳喂養(yǎng)到2歲，并告知產(chǎn)婦，母乳喂養(yǎng)對于新生兒和乳母本身的諸多好處，母乳喂養(yǎng)在生理和心理方面所起到的作用是其他任何喂養(yǎng)方式都無法取代的。

4 結語

NICU 是一個集中照護和救治危重新生兒的管理單元，患兒病情復雜且危重，出生后就面臨軀體和情感上的分離，并且還要忍受疾病及診療操作帶來的痛苦，這種痛苦可能會導致日后軀體、情感甚至社會適應的缺陷，因此，人文關懷此時會顯得尤為重要。并且，良好的人文關懷不僅有利于診療行為的順利進行，還能提高臨床治療的效果。另外，也能提升家屬滿意度、減少醫(yī)患和護患糾紛。因此，在醫(yī)療科技高速發(fā)展的時代，在強調高科技診療手段的同時，也應重視對患兒及其家屬的人文關懷。