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TRIGEN后足融合髓內(nèi)釘在脛距跟融合術(shù)中的療效

2021-12-03 16:10李燦楊張宏寧朱永展徐志強(qiáng)
嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 2021年3期
關(guān)鍵詞:距骨弧度髓內(nèi)

李燦楊 張宏寧 朱永展 徐志強(qiáng)

逆行髓內(nèi)釘常用來(lái)行脛距跟融合術(shù)(TTCA),且患者能夠獲得良好的功能。筆者近五年采用Smith?nephew 公司的TRIGEN 后足融合髓內(nèi)釘行TTCA,本文回顧性分析該技術(shù)的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①各種原因?qū)е碌暮笞銖?fù)雜畸形;②各種原因?qū)е碌孽钻P(guān)節(jié)炎伴有距下關(guān)節(jié)炎;③后足夏科氏關(guān)節(jié)炎;④TTCA 或踝關(guān)節(jié)置換失敗后翻修。⑤隨訪資料齊全。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)展期的踝及距下關(guān)節(jié)感染;②踝關(guān)節(jié)炎不伴有距下關(guān)節(jié)炎;③下肢重度缺血;④踝及距下關(guān)節(jié)炎伴有中足關(guān)節(jié)炎或其他前中足畸形需要手術(shù)治療者。本文回顧性分析2015 年2 月至2019年1 月符合研究要求的病例共34 例,其中男12例,女24 例;年齡34-78 歲,中位年齡60.5 歲;原發(fā)性踝及距下骨性關(guān)節(jié)炎16 例,夏科氏關(guān)節(jié)炎8 例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性后足關(guān)節(jié)炎各4 例,先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)炎和TTCA 術(shù)后內(nèi)固定物失效翻修各2 例;糖尿病10 例,圍手術(shù)期血糖控制良好,長(zhǎng)期吸煙史10 例。

1.2 手術(shù)方法患者取側(cè)臥位,止血帶下手術(shù)。由外踝截骨入路,以外踝尖為中心平行于腓骨向近段做長(zhǎng)約6-8 cm 的切口,逐層切開皮膚,于腓骨尖端上6 cm 處截?cái)嚯韫?,將其取出,暴露踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié),使用軟骨鏟將踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的軟骨鏟除至露出軟骨下骨,使用直徑3.5 mm 的麻花鉆均勻鉆孔。關(guān)節(jié)面處理完成后,手法復(fù)位,踝關(guān)節(jié)融合至中立位,5-7 度外翻位,使用直徑2.5 mm 的克氏針臨時(shí)固定。在足底以第二跖骨縱軸和外踝縱軸延長(zhǎng)線交匯點(diǎn)為體表標(biāo)志入針點(diǎn),植入導(dǎo)針,使踝關(guān)節(jié)的正位片上導(dǎo)針位于距骨和脛骨的中心,側(cè)位片上導(dǎo)針平行于距骨外側(cè)突和脛骨的中心,再使用專用擴(kuò)髓器械沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓。插入smith?nephew 公司的TRIGEN 直型后足融合髓內(nèi)釘(規(guī)格:10 mm×200 mm)至其末端與跟骨跖側(cè)骨皮質(zhì)平齊或沒(méi)入約2 mm。通過(guò)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)調(diào)整定位桿的位置,滿意后植入遠(yuǎn)端交鎖釘?;颊呖扇⊙雠P位,檢查并調(diào)整足踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)至滿意位置,使用滑錘加壓,植入近端的兩枚交鎖釘,其中一枚為動(dòng)力釘,最后植入尾帽,必要時(shí)可用截下的腓骨植骨。沖洗術(shù)野,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理傷口常規(guī)護(hù)理,使用步行靴固定不負(fù)重6-8 周,9-12 周部分負(fù)重,要求患者鍛煉足趾及Chopart 關(guān)節(jié),12 周拍攝x 光片,若踝及距下關(guān)節(jié)間隙消失或連續(xù)骨痂皮通過(guò),則全部負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)后第1-21 d 術(shù)口并發(fā)癥,術(shù)后第12、18 周和1 年拍攝負(fù)重位踝關(guān)節(jié)正側(cè)位x 光片及負(fù)重的跟骨長(zhǎng)軸位片,評(píng)估融合情況及后足的力線。隨訪結(jié)束時(shí)采用AOFAS 評(píng)分評(píng)估后足的功能、VAS 評(píng)分評(píng)估患者疼痛改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

34 例的隨訪時(shí)間為12.4-36.4 個(gè)月,中位時(shí)間為24.3 個(gè)月。31 例關(guān)節(jié)融合良好,融合時(shí)間為3.4-6.3 個(gè)月,中位時(shí)間為4.4 個(gè)月;不愈合3 例,其中Charcot 關(guān)節(jié)1 例,但患者無(wú)明顯癥狀,未做處理;痙攣性腦癱和長(zhǎng)期重度吸煙各1 例,均經(jīng)翻修手術(shù)后愈合。延遲融合1 例,經(jīng)動(dòng)力化后愈合;融合后出現(xiàn)近段鎖定孔應(yīng)力性骨折1 例,經(jīng)石膏固定后愈合;鎖定孔骨質(zhì)劈裂1 例。術(shù)口淺表感染2 例,均為糖尿病患者,經(jīng)換藥愈合。出現(xiàn)鎖定釘退釘2 例,經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、抗感染、重新置釘后獲得滿意療效?;颊咄夥嵌仍?-7 度,平均4.2 度。術(shù)后AOFAS 評(píng)分明顯高于術(shù)前[(67.8±16.8)(11-84)vs(28.6±14.0)(9-55),P<0.01]。術(shù)后VAS 評(píng)分明顯低于術(shù)前[(1.5±0.9)(1-3)vs(6.1±2.2)(5-8),P<0.05]??偛l(fā)癥發(fā)生率為29.4%(10/34),其中輕度、嚴(yán)重并發(fā)癥分別為20.6%(7/34)和8.8%(3/34)。

3 討論

3.1 直型髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)文獻(xiàn)報(bào)道逆行髓內(nèi)釘行TTCA 術(shù)的融合率為76%-100%[1?3]。目前,逆行融合髓內(nèi)釘主要分為直型髓內(nèi)釘、遠(yuǎn)端外翻單平面弧度和外后翻雙平面弧度髓內(nèi)釘。生理上,由于跟骨位于距骨的外側(cè),且足底外側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)肌腱位于髓內(nèi)釘入針點(diǎn),理論上帶外翻弧度的髓內(nèi)釘可以把持更多的跟骨骨質(zhì),損傷足底重要結(jié)構(gòu)的可能性?。?]。盡管直型比帶外翻弧度髓內(nèi)釘入針風(fēng)險(xiǎn)大,但損傷足底結(jié)構(gòu)少見(jiàn)[4]。本組無(wú)1 例患者出現(xiàn)入針點(diǎn)并發(fā)癥。筆者通常在足底體表入針點(diǎn)上做長(zhǎng)約2.0-3.0 cm 的切口,逐層切開,鈍性分離至跟骨骨面,開孔時(shí)使用套筒保護(hù),這可能是避免損傷足底結(jié)構(gòu)的重要原因。新型的smith?nephew公司的TRIGEN 直型后足融合髓內(nèi)釘在設(shè)計(jì)上具有顯著的特點(diǎn),其遠(yuǎn)端鎖定孔均從跟骨后側(cè)向前方鎖定,避免由內(nèi)向外或由外向內(nèi)鎖定導(dǎo)致易損傷內(nèi)外側(cè)重要神經(jīng)血管的缺點(diǎn)。盡管直型髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)不是在跟骨體正中,而是稍偏內(nèi)側(cè),但該髓內(nèi)釘跟骨鎖定孔的設(shè)計(jì)由跟骨結(jié)節(jié)稍偏后內(nèi)向前外方向,最遠(yuǎn)端鎖定孔可以把持整個(gè)跟骨縱軸,并不會(huì)降低固定的穩(wěn)定性。另外,一根鎖定釘從跟骨后外側(cè)指向距骨前內(nèi)側(cè),不僅將跟距骨鎖定成為一個(gè)整體,而且減少損傷正前方脛前血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。其遠(yuǎn)端交鎖釘自帶螺紋可與主釘鎖定,減少退釘風(fēng)險(xiǎn)。本組融合率為91.2%,AOFAS評(píng)分和VAS 評(píng)分都獲得了顯著改善(P<0.001)。本組研究中所有患者外翻角度控制在2-7 度,平均4.2 度。這與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[1]。一般認(rèn)為,帶外翻弧度的逆行融合髓內(nèi)釘可更好地維持融合后足的生理性外翻位置,而不至于發(fā)生臨近關(guān)節(jié)的退變[5]。但筆者認(rèn)為,后足外翻位置的維持在于術(shù)中是否正確的力線重建及是否遵循不同規(guī)格髓內(nèi)釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)操作。

3.2 并發(fā)癥分析使用逆行髓內(nèi)釘行TTCA 術(shù)的總并發(fā)癥在4%-59%間,且大部分并發(fā)癥為感染和不融合,再翻修率高達(dá)22%[6]。本組并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%(10/34),按照Hernandez 分類法,輕度和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.6%(7/34)和8.8%(3/34)。本組主要并發(fā)癥為不融合,為糖尿病Charcot 關(guān)節(jié)、痙攣性腦癱、長(zhǎng)期重度吸煙各1例。在研究組中Charcot 關(guān)節(jié)的融合率為87.5%(7/8),表明髓內(nèi)釘在Charcot 關(guān)節(jié)治療中有較好的療效,1 例踝關(guān)節(jié)雖不融合,但髓內(nèi)釘能維持良好的力線,仍然能取得良好的功能。痙攣性腦癱患者常表現(xiàn)為肌肉不受控制的長(zhǎng)時(shí)間、強(qiáng)力收縮。本組1 例痙攣性腦癱患者再次翻修時(shí)切斷了脛后肌和小腿三頭肌,獲得融合。吸煙與較高的不愈合風(fēng)險(xiǎn)有很強(qiáng)的相關(guān)性,在手術(shù)前通常會(huì)建議患者戒煙至少3 個(gè)月。當(dāng)然,高融合率除了需要穩(wěn)定的內(nèi)固定,還與患者骨的質(zhì)量、局部感染控制得當(dāng)與否、糖尿病、吸煙、植骨、關(guān)節(jié)面的正確處理、術(shù)后護(hù)理等密切相關(guān)[7]。有效的植骨是保證融合的另一關(guān)鍵點(diǎn)。合并有糖尿病患者在TTCA 術(shù)中需要格外重視。本組有2 例出現(xiàn)淺表感染、2 例退釘、1 例不融合,均為糖尿病患者。盡管Wukich[8]報(bào)道的糖尿病和非糖尿病患者使用逆行髓內(nèi)釘行TTCA 術(shù)的療效和并發(fā)癥無(wú)明顯差異,但對(duì)糖尿病患者術(shù)前良好的評(píng)估、術(shù)中/術(shù)后穩(wěn)定的固定、術(shù)口的精心護(hù)理、圍手術(shù)期血糖的良好控制是取得良好融合率和低并發(fā)癥的保障。逆行髓內(nèi)釘近端的應(yīng)力性脛骨骨折是一種較少的并發(fā)癥[9]。本組1 例TTCA 完全愈合后,髓內(nèi)釘近段過(guò)渡區(qū)域出現(xiàn)了應(yīng)力性骨折,通過(guò)保守治療獲得愈合。1 例術(shù)中出現(xiàn)鎖定孔骨質(zhì)劈裂,經(jīng)使用較大鉆頭擴(kuò)孔獲得解決。另外,近端鎖定孔出現(xiàn)皮質(zhì)增生現(xiàn)象,但無(wú)明顯癥狀,不需特殊處理。

綜上所述,新型的smith?nephew 公司的TRIGEN 直型后足融合髓內(nèi)釘行TTCA 時(shí)可以提供穩(wěn)定的固定,具有較高融合率和相對(duì)低的并發(fā)癥,但由于隨訪時(shí)間較短、缺乏對(duì)照、選擇病種的基線條件不一致,可能對(duì)結(jié)果的判斷存在誤差,確切的效果有待前瞻性多中心大樣本研究。

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