張心悅，賈令茹，沈 劍，郭紹東，韓澤業(yè)，陳志民

0 引 言

為嚴(yán)格規(guī)范麻醉和一類精神藥品管理使用，無錫聯(lián)勤保障中心成立專項(xiàng)檢查組對(duì)所屬醫(yī)院進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查。檢查組通過調(diào)閱文件、查看現(xiàn)場、審核處方、核對(duì)數(shù)據(jù)、核查記錄、問詢談話、集中反饋等方式，從人員機(jī)構(gòu)、采購存儲(chǔ)、調(diào)配使用、銷毀監(jiān)督四個(gè)方面[1]，以“四查四看四糾”為主線進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并現(xiàn)場宣貫政策法規(guī)，提高醫(yī)務(wù)人員依法管理、合理使用麻精藥品意識(shí)，消除違規(guī)使用，減少流弊風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)麻精藥品全流程、全壽命、全方位閉環(huán)管控?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 藥品專項(xiàng)監(jiān)督檢查方法及結(jié)果

1.1 查規(guī)章看制度糾人員機(jī)構(gòu)盲區(qū)通過查閱麻醉和精神類藥品管理使用規(guī)章制度及落實(shí)情況，掌握醫(yī)院麻精藥品管理使用基本情況。從建章立制查糾是否存在短板漏項(xiàng)，從人員機(jī)構(gòu)查糾管理架構(gòu)是否健全，切實(shí)消除醫(yī)院麻精藥品監(jiān)管的盲區(qū)[2]。從檢查情況看，醫(yī)院建立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)的特殊藥品管理小組，并健全各項(xiàng)制度規(guī)定，開展日常管理工作。

1.2 查現(xiàn)場看記錄糾采購存儲(chǔ)誤區(qū)通過查閱麻醉和精神類藥品一級(jí)、二級(jí)庫房現(xiàn)場及驗(yàn)收交接登記、專用賬冊(cè)，掌握醫(yī)院麻精藥品采購存儲(chǔ)制度落實(shí)情況，從采購源頭查藥品來源[3]，從倉儲(chǔ)環(huán)節(jié)查賬物相符，從專冊(cè)登記追溯藥品流向，對(duì)麻醉和精神類藥品進(jìn)行全流程監(jiān)督檢查[4]。從檢查情況看，醫(yī)院基本做到了庫房存儲(chǔ)落實(shí)“三?！?，門診藥房、住院藥房和手術(shù)室落實(shí)“五?！币?。

1.3 查數(shù)據(jù)看消耗糾調(diào)配使用紅區(qū)通過查閱麻醉和精神類藥品專用處方、專冊(cè)登記、專用病歷，掌握受檢單位麻精藥品調(diào)配使用情況，從處方開具查合理使用[5]，從專用病歷查患者管控，從藥品消耗查使用范圍，對(duì)麻精藥品合理合規(guī)使用進(jìn)行評(píng)估[6]。從檢查情況看，醫(yī)院都比較重視麻精藥品的調(diào)配和使用，通過完善“麻醉醫(yī)師出科使用麻醉藥品制度”、“鎮(zhèn)痛泵殘液回收制度”等管理機(jī)制和配備護(hù)士站麻精保險(xiǎn)柜、手術(shù)室智能特殊藥品柜、關(guān)鍵點(diǎn)位無死角監(jiān)視器等調(diào)配監(jiān)控設(shè)施，最大限度降低流弊風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 查流程看資料糾銷毀監(jiān)督雷區(qū)通過現(xiàn)場查驗(yàn)麻醉和精神類藥品待報(bào)廢庫存及往年監(jiān)督銷毀記錄，掌握受檢單位過期、損壞、回收藥品底數(shù)，從登記記錄查銷毀流程，對(duì)監(jiān)督銷毀程序進(jìn)行核查，嚴(yán)防報(bào)廢麻醉和精神類藥品流失。從檢查情況看，醫(yī)院大多都做到了定期審批、監(jiān)督銷毀，但也有個(gè)別單位仍集中留存超過一年以上的過期麻精藥品，報(bào)批銷毀還不夠及時(shí)。

2 藥品專項(xiàng)監(jiān)督檢查中的問題分析

2.1 組織管理方面

2.1.1 藥事管理醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)專業(yè)委員會(huì)下設(shè)的特殊藥品管理小組作用發(fā)揮不明顯，僅滿足于數(shù)量盤點(diǎn)等底線把控，對(duì)麻精藥品合理使用、批號(hào)流程管理等方面缺乏有效干預(yù)和有力監(jiān)管。

2.1.2 專項(xiàng)制度醫(yī)院建立的工作制度可操作性不強(qiáng)，未對(duì)麻精藥品專項(xiàng)檢查的路徑、方法、結(jié)果處理等內(nèi)容進(jìn)行明確，無法有效發(fā)揮分段實(shí)施、分級(jí)管理、分層把關(guān)的作用。

2.1.3 法規(guī)宣貫醫(yī)院法規(guī)宣貫效果不佳，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)、制度規(guī)定理解不深不透，麻醉和精神類等特殊藥品管理使用的敏感性還不夠強(qiáng)。

2.2 制度執(zhí)行方面

2.2.1 授權(quán)考核未嚴(yán)格落實(shí)麻精藥品處方權(quán)考核、授予、簽字留樣制度，有些醫(yī)院重視對(duì)新晉醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，忽略了對(duì)高年資醫(yī)師的繼續(xù)教育，且未及時(shí)將離職人員的處方權(quán)限剔除。

2.2.2 “五?！甭鋵?shí)專庫、專柜、專冊(cè)設(shè)置不合理，存在一、二類精神藥混存在“麻醉精一專庫(柜)”存放、混冊(cè)記錄現(xiàn)象，雖然提高了二類精神藥品的管理權(quán)限，但也同時(shí)拉低了麻醉和一類精神藥品的管理標(biāo)準(zhǔn)；“專用賬冊(cè)”、“逐日盤點(diǎn)交接”、“殘液登記”等信息記錄不能有效直觀體現(xiàn)麻醉和一類精神藥品批號(hào)全流程管理。

2.2.3 處方管理處方管理不嚴(yán)格，未嚴(yán)格落實(shí)麻醉、一類精神藥品空白處方全流程計(jì)數(shù)、受控管理的制度規(guī)定；處方書寫不規(guī)范，存在涂改未簽字、信息漏填的現(xiàn)象。

2.3 流程監(jiān)督方面

2.3.1 醫(yī)療監(jiān)管門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者《麻醉、一類精神藥品專用病歷》不規(guī)范。個(gè)別醫(yī)院未留存患者與代辦人關(guān)系證明材料；診斷證明未及時(shí)更新，患者就診記錄及相關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件不完整；3個(gè)月定期隨訪未做詳細(xì)記錄。

2.3.2 護(hù)理監(jiān)管某些醫(yī)院未嚴(yán)格落實(shí)住院患者口服麻醉藥品“按頓發(fā)放、看服到口”；對(duì)麻醉和一類精神藥品注射劑殘液和鎮(zhèn)痛泵中剩余藥液登記不規(guī)范、不詳細(xì)，未做到全程視頻監(jiān)控殘液棄去過程。

2.3.3 藥學(xué)監(jiān)管對(duì)麻醉和精神類藥品超常處方、不合格處方干預(yù)力度不強(qiáng)、預(yù)警不及時(shí)，存在癌痛患者長期超常規(guī)使用大劑量麻醉注射劑、緩釋制劑現(xiàn)象。

2.3.4 信息監(jiān)管某些醫(yī)院醫(yī)師工作站對(duì)麻醉和一類精神藥品處方權(quán)受限管理的模式不健全，存在同時(shí)使用工作站機(jī)打處方、計(jì)算機(jī)文檔預(yù)設(shè)處方、手寫處方等多種手段開具麻醉、一類精神藥品的現(xiàn)象。信息監(jiān)管鏈路不完善，存在信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)修改不留痕、開具麻醉精一電子處方未授權(quán)等現(xiàn)象。

2.4 末端追蹤方面

2.4.1 隨訪情況部分晚期癌癥患者行動(dòng)不便，無法每3個(gè)月到院面診隨訪，無法切實(shí)掌握患者生存狀態(tài)及是否遵醫(yī)囑服用麻醉藥品。

2.4.2 院外服藥門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者長期開具麻醉藥品口服劑型，服用數(shù)量及頻次無法監(jiān)管，無法判定患者手中是否留有存藥。

2.4.3 停用退藥按照規(guī)定，患者不再使用麻醉和一類精神藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將剩余藥品收回并按規(guī)定銷毀，但因患者臨終前用藥劑量頻次變化較大、患者家屬依從性不佳，剩余藥品數(shù)量無法確定，難以實(shí)現(xiàn)全員足量退藥。

3 對(duì)策建議

3.1 形成齊抓共管合力衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)各醫(yī)院以國家麻醉和精神藥品管理相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，建立健全規(guī)章制度，明確各層級(jí)、各部門、各環(huán)節(jié)職責(zé)，機(jī)關(guān)、臨床、藥學(xué)、護(hù)理等學(xué)科專業(yè)共同參與、聯(lián)動(dòng)協(xié)同，切實(shí)做到全流程、全壽命、全方位管控麻醉和精神類藥品[7]。

3.2 嚴(yán)格依法依規(guī)管理醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行麻醉和精神類藥品使用管理專項(xiàng)培訓(xùn)考核，加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬延伸宣教，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員使用麻精藥品的敏感性，提高患者遵醫(yī)囑服藥、按法規(guī)退藥的依從性，樹牢知法、懂法、守法、用法底線思維，確保麻精藥品管理使用在法規(guī)制度的軌道上良性運(yùn)行[8]。

3.3 完善監(jiān)管閉環(huán)鏈路在嚴(yán)格落實(shí)“五專”管理基礎(chǔ)上，依托信息化手段記錄麻醉和精神類藥品信息流向，對(duì)采購、驗(yàn)收、存儲(chǔ)、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位、不間斷、無死角管控，實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)可還原，藥品使用可溯源，封堵可能存在的漏點(diǎn)盲點(diǎn)，降低藥品流弊風(fēng)險(xiǎn)[9]。

3.4 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制衛(wèi)生行政部門在檢查過程中向醫(yī)院明確麻醉和精神類藥品專項(xiàng)檢查的路徑、方法、結(jié)果處理等內(nèi)容，建立切實(shí)可行的長效監(jiān)管工作機(jī)制，持續(xù)對(duì)麻醉和精神藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)控，醫(yī)院定期對(duì)麻醉和精神類藥品處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)有效干預(yù)。對(duì)逾越“雷池紅線”的不合理用藥情況及時(shí)通報(bào)、依規(guī)處罰，做到抓早、抓小，把傾向性問題解決在初始萌芽狀態(tài)，確保規(guī)章制度在日常落實(shí)中不變形、不走樣,切實(shí)把好麻精藥品安全使用底線[10]。