凌 靜，王 微，倪志垚，戚虎昶，張友琴

0 引 言

2019年6月國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局發(fā)布《關于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號)，共納入20種藥品。同年浙江省衛(wèi)健委發(fā)布《關于印發(fā)浙江省第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄的通知》(浙衛(wèi)辦發(fā)函〔2019〕21號)，在國家目錄基礎上新增12個品種，同時要求醫(yī)療機構建立重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄定期動態(tài)調(diào)整機制，發(fā)現(xiàn)用藥量異常時要及時開展評估。加強重點監(jiān)控藥品管理，減輕患者經(jīng)濟負擔，已成為衛(wèi)生部門和各級醫(yī)療機構藥事監(jiān)管的重點內(nèi)容[1-3]?？哲姾贾萏厍诏燄B(yǎng)中心承擔軍地患者的康復療養(yǎng)任務，由于康復?？凭哂忻黠@的學科特點，神經(jīng)營養(yǎng)和促進神經(jīng)修復為主的重點監(jiān)控藥品使用金額及占比一直居高不下，加之早期對此類藥品缺乏有效的管控措施，不合理使用的問題較為突出。近兩年，加強了重點監(jiān)控藥品的管控及持續(xù)整改，各項指標逐步得到改善?，F(xiàn)將情況介紹如下，旨在為療養(yǎng)院重點監(jiān)控藥品使用管理提供經(jīng)驗和依據(jù)，促進合理用藥。

1 重點監(jiān)控藥品管理及使用中存在的主要問題

1.1 重點監(jiān)控藥品概念的界定《國家衛(wèi)生計生委關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》(國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號)及《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)，提出重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用藥品，落實重點監(jiān)控藥品等產(chǎn)品管理制度及跟蹤監(jiān)控制度。各地隨之陸續(xù)推出“輔助用藥目錄”及相關管理規(guī)定[4-6]。軍地對此類藥品均無明確定義和量化控制指標，因此在判斷是否屬于輔助用藥時往往憑臨床經(jīng)驗，為臨床藥師實施處方點評帶來難度，也對后續(xù)該類藥品監(jiān)管帶來困惑。重點監(jiān)控藥品目錄的出臺是對既往“輔助用藥”概念界定和管理控制的一個明確依據(jù)。

1.2 重點監(jiān)控藥品不合理使用問題突出我院收治的患者中，多為心血管疾病的亞急性期、骨關節(jié)疾病術后的康復矯治等病種?？祻椭委熤饕ɡ懑?、運動、針灸推拿、藥物治療等，住院周期較長，患者和家屬為能達到更好的康復效果，對神經(jīng)營養(yǎng)和促進神經(jīng)修復為主的藥品使用接受度較高，因此該類藥品用量大、金額占比高的現(xiàn)象較長時間存在。不合理使用問題集中在無適應癥用藥、超劑量給藥、超療程用藥、重復用藥、不合理聯(lián)合使用多種藥品等。

1.3 重點監(jiān)控藥品缺乏有效監(jiān)管早期對重點監(jiān)控藥品的管理理念、方式滯后，制度欠完善，缺乏有效監(jiān)管措施，對不合理使用的問題僅停留在處方點評的層面，對個人及科室的處罰力度不大，僅管理人員重視，使用人員不以為然，未形成上下合力。缺乏有效的信息監(jiān)管系統(tǒng)，以事后監(jiān)管為主，未有效開展事中監(jiān)管，監(jiān)管手段信息化程度低。

2 重點監(jiān)控藥品管理的主要措施

2.1 構建四級聯(lián)動機制提升監(jiān)管效能院長是全院合理用藥的第一責任人，站在政治高位嚴抓合理用藥管理，機關監(jiān)管獎懲到位，藥學部門聯(lián)合信息部門及時提供監(jiān)管數(shù)據(jù)，臨床主任為科室第一責任人。構建四級聯(lián)動機制，各部門各司其職，提升監(jiān)管效能。

2.2 完善管理制度和工作流程根據(jù)國家及省級文件，我院制訂《重點監(jiān)控藥品管理制度》，整理修訂《重點藥品監(jiān)控目錄》，由藥事管理與藥物治療學委員會合理用藥監(jiān)督管理小組負責組織領導和監(jiān)督工作。加強目錄內(nèi)藥品臨床應用的全程管理，進一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，制訂用藥細則，明確應用條件和原則。完善《重點監(jiān)控藥品專項點評實施辦法》《藥品監(jiān)測與預警制度》《綜合目標責任制管理實施方案》等制度，強化按制度和工作流程開展工作的意識，改變以往制度執(zhí)行不力，剛性不強的問題。

2.3 加強臨床藥師參與度及信息監(jiān)管引進合理用藥管理系統(tǒng)并對接醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)臨床用藥實時監(jiān)控，根據(jù)藥品的禁用、慎用等分級別設置用法用量的攔截權限，即時提醒開方醫(yī)師不合理問題，并需醫(yī)師確認；制定《臨床藥師績效考核制度》，規(guī)定臨床藥師參與給藥方案的制定及臨床路徑的調(diào)整，重點監(jiān)控藥品醫(yī)囑審核覆蓋率100%，提升臨床藥師對合理用藥的參與度[7]；成立處方點評專家組及工作組，對納入重點監(jiān)控目錄中的全部藥品開展處方點評，每月通報點評結果。定期對重點監(jiān)控藥品使用及管理情況、指標數(shù)據(jù)及變化趨勢在藥事管理與藥物治療學委員會進行通報。

2.4 納入考評指標落實獎懲制度加強藥品供應控制，原則上不接受重點監(jiān)控藥品的目錄引進或臨時申請。在參照其他單位經(jīng)驗措施基礎上[8-9]，加大監(jiān)測預警及處罰力度。每季度使用量異?；蛘呒径扰琶谝晃坏闹攸c監(jiān)控藥品停供、限量使用。對不合理用藥通報涉及的醫(yī)師及科室進行績效扣款。將合理用藥數(shù)據(jù)指標與臨床科室主任任期考評、崗位調(diào)整掛鉤，同時與醫(yī)師晉職晉級、評功評獎、績效津貼、處方權限掛鉤，確保重點監(jiān)控藥品管理工作落實到實處。

3 重點監(jiān)控藥品管理成效

3.1 重點監(jiān)控藥品消耗量大幅下降2019年起加強重點監(jiān)控藥品綜合管理，重點監(jiān)控藥品用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)從2019年的18495降低至2020年的6726，降幅達63.63%。2020年全院使用金額排名前20名藥品中，重點監(jiān)控藥品消耗金額所占百分比為34.39%，較2019年的69.30%顯著降低，減少了患者經(jīng)濟負擔。

3.2 合理用藥指標的達標率增加藥占比是各醫(yī)療機構重點關注的指標之一，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標[10-11]。2019年藥占比為19.56%，監(jiān)管后2020年藥占比下降至9.99%。出院患者的次均藥品費用也由2019年的9579.33元下降為2020年7716.48元。

3.3 重點監(jiān)控藥品使用合理性提升2019年與2020年，含重點監(jiān)控藥品的出院病歷數(shù)分別為332份、119份，其中不合理病歷占比分別為34.04%和9.24%(χ2=27.010，P<0.001)。主要的問題為聯(lián)合用藥不適宜、超療程用藥、超說明書用藥等。不合理使用例數(shù)較多的藥品有注射用鼠神經(jīng)生長因子、丹紅注射液、前列地爾注射液等。不合理問題大幅下降,使用情況明顯改善。

4 討 論

4.1 提高政治站位純凈行業(yè)風氣衛(wèi)生行政管理部門和各醫(yī)療機構對重點監(jiān)控藥品管理日趨重視[12-13]。軍隊下發(fā)相關文件，要求嚴格執(zhí)行國家及軍隊藥材相關的法律、法規(guī)，持續(xù)開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整肅治理，重點抓好藥品合理使用，堅持教育、制度、監(jiān)督、懲處貫通用力，上下聯(lián)動、分級負責，純凈行業(yè)風氣，促進官兵藥材使用安全，提升部隊戰(zhàn)斗力。

4.2 完善評估指標精準科學監(jiān)管重點監(jiān)控藥品管理是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構面臨的一個新課題，既往的評估指標也僅限于藥占比、金額排名前20名中重點監(jiān)控藥品排名及品種數(shù)、患者次均藥費、重點監(jiān)控藥品DDDs等指標，采取縱橫對比，評價改進情況。當前，國家三級公立醫(yī)院績效考核中[14]，已將單一的藥占比指標調(diào)整為6項合理用藥考核指標，考核年度點評處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比、國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例等。能夠更加客觀、真實、精準的反映醫(yī)療機構用藥情況，為下一步合理用藥監(jiān)管工作提供依據(jù)。

4.3 聚焦合理用藥加強業(yè)務培訓藥學部門聯(lián)合醫(yī)訓部門對全院醫(yī)務人員開展重點監(jiān)控藥品專項培訓，內(nèi)容包括政策解讀、評價細則、案例分析、合理應用等，提高醫(yī)師規(guī)范、合理、安全使用重點監(jiān)控藥品的水平。加強臨床藥師隊伍建設，克服療養(yǎng)院臨床藥師人數(shù)配備不足問題，提升臨床藥師處方點評、患者用藥教育及對臨床醫(yī)師用藥指導的能力。重點監(jiān)控目錄中的藥品并不是主要治療藥品，在實際使用中，其不合理使用問題較為突出，加強管理對促進合理用藥意義重大。在后續(xù)的藥事管理中，尚需持續(xù)用力，最大限度降低重點監(jiān)控藥品的使用占比及不合理使用問題。

5 結 語

重點監(jiān)控藥品臨床濫用問題在各地各級醫(yī)療機構中普遍存在，國家加強此類藥品的管理措施，對保證臨床用藥的安全、合理、有效，減輕患者經(jīng)濟負擔等方面意義重大，重點監(jiān)控藥品“不求有功、但求無過”的治療效果與其動輒百億的藥品銷售金額不相匹配[15]。隨著國家及各省重點監(jiān)控藥品目錄的提出，各級醫(yī)療機構也陸續(xù)完善監(jiān)管措施，將進一步減輕患者經(jīng)濟負擔，促進合理用藥。