中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會泌尿外科學(xué)組

腎結(jié)石在成人較為常見，且有較為完整的診療指南。 兒童腎結(jié)石發(fā)病率較成人低，但近年來腎結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢［1］。 由于兒童尚處于生長發(fā)育階段，其生理和解剖都不同于成人，因此不能完全照搬成人腎結(jié)石的診療經(jīng)驗(yàn)。 本文在成人腎結(jié)石診療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒腎結(jié)石的特點(diǎn)，形成兒童腎結(jié)石診療的臨床專家共識，供參考。

一、兒童腎結(jié)石的診斷及分類

（一）癥狀

典型癥狀是腰痛和血尿，部分患者無法表達(dá)腰痛，可表現(xiàn)為血尿、嘔吐、哭鬧、煩躁不安；部分患者可伴有反復(fù)尿路感染。 大部分腎結(jié)石患者無臨床癥狀，常在體檢中經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)。

（二）影像學(xué)檢查

1. 超聲：超聲檢查簡便、無創(chuàng)傷，可發(fā)現(xiàn)2 mm以上X 線陽性結(jié)石及陰性結(jié)石；此外，超聲檢查可以了解有無尿路解剖畸形，是兒童腎結(jié)石的首選檢查方法。 檢查部位包括腎臟、充盈的膀胱及輸尿管，但超聲通常難以檢查到輸尿管中段及下段的結(jié)石。

2. 尿路平片（kidney-ureter-bladder radiography，KUB）：KUB 可發(fā)現(xiàn)約90%的X 線陽性結(jié)石，能夠大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且可初步判斷結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。 KUB 輻射量低，是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常規(guī)檢查方法，缺點(diǎn)是對X 線透光的結(jié)石無法顯影。 當(dāng)KUB 檢查陰性，而臨床高度懷疑尿路結(jié)石時(shí)，可結(jié)合超聲和非增強(qiáng)CT 掃描（Non-contrast CT，NCCT）明確診斷。

3. 非增強(qiáng)CT 掃描（NCCT）：NCCT 分辨率較KUB 和超聲檢查高，可發(fā)現(xiàn)直徑為1 mm 的結(jié)石，其靈敏度和特異度較高，不易受腸道內(nèi)氣體干擾，不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運(yùn)動的影響。 但NCCT輻射量遠(yuǎn)超過KUB 檢查，因此NCCT 并不是兒童腎結(jié)石的首選檢查方法，但低劑量NCCT 大幅度降低了輻射量，且診斷準(zhǔn)確率較高。 Meta 分析顯示低劑量NCCT 診斷腎結(jié)石的靈敏度和特異度分別為97%和95%［2，3］。 但當(dāng)BMI 超過30 kg／m2時(shí)，推薦使用全劑量NCCT［4］。 此外，NCCT 還可以評估腎盂、腎下盞夾角及解剖異常，有助于選擇最佳治療方案。 通過結(jié)石的CT 值可以初步判斷結(jié)石的成分、硬度，從而在進(jìn)行結(jié)石成分分析之前預(yù)測結(jié)石成分，為治療方案的選擇提供幫助［5，6］。

4. 靜脈尿路造影（Intravenous urography，IVU）：IVU 的價(jià)值在于了解尿路解剖，確定結(jié)石位置，并初步了解分腎功能，確定腎積水程度。 但因其需注射造影劑，且輻射量較大，因此在兒童尿路結(jié)石診斷中的應(yīng)用越來越少。

5. 磁共振尿路成像（Magnetic resonance urography，MRU）：MRU 顯示尿路結(jié)石的圖像不如NCCT清晰，但可以提供集合系統(tǒng)的詳細(xì)解剖信息，如梗阻或狹窄的部位及腎實(shí)質(zhì)情況［7］。

在兒童腎結(jié)石中，尿路梗阻性畸形的檢查不容忽視。 最常見畸形有腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱輸尿管反流、神經(jīng)源性膀胱、后尿道瓣膜、馬蹄腎、海綿腎、腎盞憩室等。 在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)需考慮合并畸形的可能，B 超、NCCT、MRU 有助于鑒別診斷。 對患者進(jìn)行任何影像學(xué)檢查時(shí)，因兒童配合性差，必要時(shí)需適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 另外，應(yīng)盡量選擇輻射量少的檢查方法［8，9］。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 常規(guī)檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、鈣、鎂、堿性磷酸酶、尿酸、總蛋白等），高鈣血癥時(shí)還需檢查甲狀旁腺激素。

2. 代謝評估：建議對所有兒童腎結(jié)石患者進(jìn)行代謝評估，完整的代謝評估體系包括結(jié)石成分分析、血液生化檢查和24 小時(shí)尿液分析。 24 小時(shí)尿液成分分析包括：尿pH、鈣、磷、鉀、鈉、肌酐、尿酸、草酸、枸椽酸。

（1）結(jié)石成分分析

通常一次結(jié)石成分分析足以滿足臨床需要，如出現(xiàn)以下情況，則需重復(fù)進(jìn)行結(jié)石成分分析： ①藥物性結(jié)石經(jīng)治療后復(fù)發(fā)者； ②經(jīng)有創(chuàng)治療完全清除結(jié)石后早期復(fù)發(fā)者； ③較長時(shí)間未長結(jié)石后復(fù)發(fā)者。

（2）24 小時(shí)尿液分析

尿液pH、鈣、磷、鉀、鈉、肌酐、尿酸可經(jīng)生化儀檢測，尿草酸和枸椽酸的檢測需要特殊儀器。

推薦在患者正常飲食狀態(tài)下收集24 小時(shí)尿液。檢測尿草酸時(shí)，需用鹽酸酸化。 不能控制排尿者可插入導(dǎo)尿管收集24 小時(shí)尿液。

（3）結(jié)果分類

①高鈣尿：指24 小時(shí)尿鈣＞4 mg／kg。 高鈣尿分為三種亞型。 吸收性高鈣尿是由于腸道吸收鈣的增加引起的高鈣尿；腎性高鈣尿是由于原發(fā)性腎鈣漏出引起的高鈣尿；重吸收性高鈣尿是由于骨骼去礦化引起的高鈣尿，多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

②高草酸尿：指24 小時(shí)尿液中草酸含量＞0.37 mmol／1.73 m2［10］。 根據(jù)病因分成繼發(fā)性高草酸尿和原發(fā)性高草酸尿。 繼發(fā)性高草酸尿是指進(jìn)食了大量草酸食物如菠菜、堅(jiān)果、巧克力等引起；進(jìn)食大量維生素C 后可引起尿草酸升高，通常尿草酸＜1 mmol／1.73 m2；此外，短腸綜合征和長期慢性腹瀉患者，由于腸道內(nèi)慢性脫水和碳酸氫鹽丟失可引起高草酸尿。 原發(fā)性高草酸尿（Primary hyperoxaluria，PH）是由于體內(nèi)草酸代謝異常引起，PH 患者尿草酸可顯著升高，通常超過1 mmol／1. 73m2，如未經(jīng)治療，可引起全身系統(tǒng)性草酸鈣沉積和終末期腎功能衰竭。 但PH 可通過基因檢測明確診斷。

③低枸椽酸尿：24 小時(shí)尿枸椽酸＜320 mg／1.73 m2［10］。 腎小管中酸堿狀態(tài)是決定尿枸椽酸排泄的主要因素，低枸椽酸多源于與腎小管酸中毒有關(guān)的狀態(tài)。

④高尿酸尿：24 小時(shí)尿液中尿酸量超過0.12 mmol／kg［10］。 尿液中尿酸超飽和引起尿酸、尿酸銨結(jié)石形成，或尿酸結(jié)晶成核引起高尿酸性草酸鈣結(jié)石。

⑤胱氨酸尿：在兒童中，胱氨酸結(jié)石占所有結(jié)石的6%～8%［11］。 胱氨酸尿是由于近端腎小管重吸收胱氨酸障礙引起的遺傳性疾病。 結(jié)石成分分析提示為胱氨酸結(jié)石，通常24 小時(shí)尿液中尿胱氨酸＞30 mg 被認(rèn)為是異常。 尿中發(fā)現(xiàn)六角形苯環(huán)樣結(jié)晶是胱氨酸尿的典型表現(xiàn)，僅20%～25%的患者尿樣中可發(fā)現(xiàn)六角形苯環(huán)樣結(jié)晶。 硝普鈉試驗(yàn)在檢測尿胱氨酸＞75 mg／L 尿樣時(shí)，其靈敏度和特異度可達(dá)72%和95%，但在患者服用氨芐西林、磺胺類藥物時(shí)可出現(xiàn)假陽性。

⑥低鎂尿：尿中鎂可絡(luò)合鈣和草酸，是結(jié)石形成的抑制因子。 低鎂尿的病因尚不清楚，可能與飲食及慢性腹瀉狀態(tài)有關(guān)。

3. 基因檢測：目前，原發(fā)性高草酸尿癥和胱氨酸尿癥已明確是由基因突變引起的疾病。 因此，對有家族史、高草酸尿、臨床疑似胱氨酸結(jié)石的患者建議完善基因檢測。

4. 藥物性結(jié)石：較為罕見，難溶性藥物（如頭孢曲松、茚地那韋、磺胺類藥物、阿莫西林等）結(jié)晶成核形成結(jié)石，如結(jié)石堵塞雙側(cè)輸尿管，可引起無尿、急性腎功能衰竭。 患者有短期內(nèi)大量使用該類藥物的病史，多數(shù)患者有引起脫水的基礎(chǔ)性疾?。ㄈ绺篂a、嘔吐等）。 這類結(jié)石CT 值很低，KUB 檢查通常不能提示結(jié)石。

二、結(jié)石的保守治療

（一）隨訪觀察

并非所有結(jié)石都需要外科治療，對結(jié)石成分不是感染性結(jié)石，不是胱氨酸結(jié)石，且結(jié)石直徑＜7 mm 的單一、無癥狀腎下盞結(jié)石可以考慮隨訪觀察，必要時(shí)予止痛治療，非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）可以阻斷前列腺素合成，減輕水腫和炎癥反應(yīng)，減少輸尿管平滑肌收縮，從而達(dá)到止痛的效果。

（二）排石治療

對直徑＜6 mm 的輸尿管結(jié)石，在能夠控制疼痛，沒有尿路感染和腎功能損傷的情況下，使用α1受體阻滯劑可促進(jìn)結(jié)石排出。 在保守治療過程中，需每兩周復(fù)查1 次B 超，監(jiān)測結(jié)石位置和評估腎積水情況，通常觀察時(shí)間不超過6 周。

（三）預(yù)防復(fù)發(fā)

1. 飲食建議： ①多飲水，確保尿量＞1.5L／m2；②低鹽飲食，避免高蛋白飲食，并保持正常的鈣攝入量； ③避免肥胖，適當(dāng)運(yùn)動。

2. 藥物治療

（1）高鈣尿

氫氯噻嗪是治療兒童高鈣尿的首選藥物，通?？诜? ～2 mg·kg－1·d－1氫氯噻嗪可以降低約50%的尿鈣。

建議低鈉飲食，鈉攝入量＜2 ～3 mEq／kg，青少年鈉攝入量＜2 400 mg／d，無需嚴(yán)格限鈣飲食［12］。

（2）高草酸尿： ①繼發(fā)性高草酸尿：限草酸飲食；避免服用大劑量維生素C；對于腸源性高草酸尿，餐前30 min 口服鈣片，可促進(jìn)草酸在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合，形成草酸鈣沉積而減少草酸的吸收。 ②原發(fā)性高草酸尿：維生素B6是丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)化酶（Alanine-glyoxylate aminotransferase，AGT）的輔酶，給予大劑量維生素B6可以穩(wěn)定該酶并增強(qiáng)其活性。初始劑量5 mg·kg－1·d－1，逐漸加量，最大劑量為20 mg·kg－1·d－1，維生素B6對約30%的Ⅰ型高草酸尿患者有效（有效的定義是治療3 個(gè)月后尿草酸含量下降30%）。

（3）低枸椽酸尿

可給予枸椽酸鉀治療，這樣可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，降低體外沖擊波碎石術(shù)后殘石的生長速度。 劑量為0.1 ～0.15 g·kg－1·d－1。

（4）高尿酸尿

調(diào)節(jié)尿pH 值是治療尿酸結(jié)石的關(guān)鍵。 予枸椽酸鉀堿化尿液，而無需常規(guī)給予別嘌呤醇［13］。 建議枸椽酸鉀初始劑量為0.1 ～0.15 g·kg－1·d－1，根據(jù)尿pH 值調(diào)節(jié)劑量，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)目標(biāo)pH 值為6.2 ～6.8，溶石治療時(shí)目標(biāo)pH 值為6.5 ～7.2［10］。

（5）感染性結(jié)石

包括鳥糞石、碳酸磷灰石和磷酸銨鎂結(jié)石。 其治療徹底去除結(jié)石是關(guān)鍵，其次應(yīng)予足療程抗生素治療，通常采取3 個(gè)月的抗生素治療，如果尿培養(yǎng)陰性，可以停止使用抗生素。 此外，需每年復(fù)查尿培養(yǎng)。

（6）胱氨酸結(jié)石

①飲食：低蛋白和低鹽飲食可以降低尿中胱氨酸的排泄量，但是對于生長期兒童，不建議低蛋白飲食。②尿pH 值調(diào)節(jié)：給予枸椽酸鉀或碳酸氫鈉提高尿pH值，從而提高尿中胱氨酸溶解度，目標(biāo)pH 為7.5 ～8.5。 給予大量水化治療，降低結(jié)石的形成風(fēng)險(xiǎn)。 ③降低尿胱氨酸：硫普羅寧可大幅度提高尿中胱氨酸溶解度。 兒童劑量為10 ～15 mg·kg－1·d－1。

（四）隨訪

調(diào)整飲食或藥物治療后6 個(gè)月內(nèi)需再次評估，進(jìn)行24 小時(shí)尿液分析，評估治療效果。 第一次隨訪后，需每年進(jìn)行一次24 小時(shí)尿液分析。 對于某些藥物治療，需定期檢查評估藥物副作用。 比如氫氯噻嗪可能引起低鉀血癥、糖耐量下降；別嘌呤醇和硫普羅寧可引起肝功能指標(biāo)升高；枸椽酸鉀可引起血鉀升高等。 感染性結(jié)石患者需定期復(fù)查尿常規(guī)，防止感染復(fù)發(fā)；對于有解剖畸形的患者，可長期預(yù)防性使用抗生素。 定期行影像學(xué)檢查，評估結(jié)石生長或有無新發(fā)結(jié)石，超聲是首選檢查方式。

三、體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL）

（一）概述

兒童輸尿管較成人短、順應(yīng)性好，自發(fā)性排石和ESWL 后的排石能力較成人強(qiáng)，且不易引起梗阻及石街，身體容積小，沖擊波易于傳遞且能量衰減少；此外，結(jié)石形成時(shí)間較短、結(jié)構(gòu)疏松及脆性較高，更易于粉碎［14－18］。 這使兒童腎結(jié)石ESWL 的結(jié)石清除率優(yōu)于成人，約為79%～98%［18－22］。

（二）適應(yīng)證

兒童腎結(jié)石ESWL 雖然目前尚沒有明確、具體的治療指南，但一般認(rèn)為其適應(yīng)證與成人相似。 包括： ①直徑＜1 cm 的腎下盞結(jié)石，不伴不利解剖因素。 ②直徑＜2 cm （結(jié)石表面積＜300 mm2） 的腎孟及上盞、中盞結(jié)石（非胱氨酸結(jié)石）。 ③直徑2 ～3 cm （結(jié)石表面積300 ～500 mm2） 的腎臟大結(jié)石、部分鹿角形結(jié)石且不伴集合系統(tǒng)積水（下盞結(jié)石及結(jié)石主體位于下盞除外）的患者，單用ESWL 作為可選擇的治療方法，但不作為首選。 ④雖然有文獻(xiàn)報(bào)道直徑＞3 cm 結(jié)石及鹿角形結(jié)石單用ESWL 治療仍能取得滿意的療效，但在內(nèi)鏡時(shí)代不宜首選單純ESWL 治療。

胱氨酸結(jié)石韌性較高，ESWL 效果較差，通常不推薦ESWL 治療。

（三）禁忌證

①存在未糾正的凝血功能障礙。 ②嚴(yán)重心肺疾病。 ③結(jié)石遠(yuǎn)端解剖性梗阻。 ④尿路感染未得到控制。 ⑤腎功能不全：因結(jié)石梗阻導(dǎo)致腎后性腎功能不全者，應(yīng)先行腎臟穿刺引流或放置輸尿管支架管，待腎功能改善后再行治療。 非梗阻性腎功能不全，原則上不行ESWL，以免加重腎功能損害。 ⑥嚴(yán)重骨骼畸形或重度肥胖，影響結(jié)石定位者。

（四）圍手術(shù)期注意事項(xiàng)

1. 術(shù)前

（1）通過術(shù)前影像學(xué)檢查，判斷X 線透光性，決定定位方式。 對于尿酸結(jié)石等X 線陰性結(jié)石，可行超聲定位。 麻醉前應(yīng)再次明確結(jié)石位置，以防結(jié)石移位或排出。

（2）ESWL 治療絕大多數(shù)兒童上尿路結(jié)石無需預(yù)置雙J 管，若結(jié)石負(fù)荷過大，則需預(yù)置雙J 管預(yù)防形成石街及相關(guān)并發(fā)癥，但術(shù)前放置雙J 管會降低結(jié)石清除率［14，23，24］。

（3）對于沒有感染高危因素（如留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管、雙J 管等）的患者，ESWL 前無需預(yù)防性使用抗生素。 術(shù)前使用抗生素的指征： ①尿液中存在感染或者炎癥，術(shù)前1 ～3 d 應(yīng)予以抗生素治療。 ②對于感染性結(jié)石，治療前應(yīng)常規(guī)行尿液分析、尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，陽性者禁行ESWL 治療，經(jīng)抗感染治療轉(zhuǎn)陰后方可碎石；陰性者碎石前應(yīng)使用廣譜抗生素1 ～3 d。 ③已有輸尿管支架植入和（或）有潛在感染者，術(shù)前使用抗生素1 ～3 d。 無確定尿路感染的較大結(jié)石患者，可僅于術(shù)前24 h 口服抗生素至治療結(jié)束后5 d 左右。

2. 術(shù)中碎石能量、沖擊波次數(shù)、復(fù)震治療間隔及麻醉鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

應(yīng)盡量選擇超聲定位方式。 最佳治療能量是1.0 ～1.5 Hz，能量設(shè)定從最低的沖擊波劑量開始，逐漸增加能量。 沖擊波次數(shù)一般不超過2 500 次。同一部位復(fù)震時(shí)間間隔不低于2 周。

麻醉方式為全身麻醉或氯胺酮靜脈麻醉。 對于年齡超過10 歲的兒童，可嘗試局部鎮(zhèn)痛下行ESWL。

（五）ESWL 常見并發(fā)癥及處理

1. 石街：石街的形成與結(jié)石大小、位置及能量的設(shè)置有關(guān)，但最主要的因素是結(jié)石大小。 兒童ESWL 后石街發(fā)生率約6%。 對于無癥狀或無并發(fā)癥的石街，首選藥物保守治療，對于有癥狀無發(fā)熱的石街，ESWL、輸尿管鏡碎石是首選，放置輸尿管支架管是次選。 當(dāng)出現(xiàn)輸尿管梗阻、感染或腎功能受損時(shí)，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是首選，也可以選擇放置輸尿管支架管。

2. 腎絞痛：兒童ESWL 術(shù)后腎絞痛的發(fā)生率約6.29%，治療見腎結(jié)石保守治療部分。

3. 敗血癥、感染性休克：治療的關(guān)鍵是有效的尿液引流，可先逆行插入輸尿管支架管引流尿液，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。

4. 腎臟損傷：主要表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)損傷及包膜下血腫、腎盂破裂、腎單位永久性損失、彌漫性纖維化、瘢痕、完全性腎乳頭壞死，甚至不可逆急性腎功能衰竭［25］。

大多數(shù)腎包膜下、腎周血腫患者可以采取保守治療［26］。 對于血腫較大的患者，在超聲引導(dǎo)下行穿刺引流可減輕癥狀，加快血腫吸收和愈合。 對于嚴(yán)重腎挫裂傷伴腎包膜下血腫，保守治療效果欠佳者，可考慮行選擇性動脈栓塞或急診手術(shù)清除血腫，同時(shí)縫合破裂腎。 對于腎破裂嚴(yán)重者必要時(shí)需行腎部分切除或腎切除術(shù)。

對于ESWL 術(shù)后尿液外滲者，應(yīng)積極解除梗阻、充分引流尿液。 對于尿液外滲較重的患者，必要時(shí)行腎周積液或尿囊腫穿刺引流，同時(shí)予抗感染治療。

5.長期并發(fā)癥：短期和長期隨訪研究并沒有證據(jù)表明ESWL 對患者腎臟發(fā)育和功能有不可逆的損傷［27－30］。

四、腎結(jié)石的輸尿管軟、硬鏡治療

（一）適應(yīng)證

①非下盞腎結(jié)石＜2 cm、腎下盞結(jié)石＜1 cm［31］。②嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL 治療效果欠佳者。 ③極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡通道困難者。 ④結(jié)石硬度高或韌性高（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），ESWL 治療效果差。 ⑤伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

（二）禁忌證

①存在不能控制的全身出血性疾病。 ②嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。 ③泌尿系統(tǒng)感染未控制。 ④嚴(yán)重尿道狹窄、輸尿管狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。 ⑤嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。 ⑥腎下盞結(jié)石且腎盂腎盞角＜30°，盞頸長度＞25 mm，寬度＜5 mm。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。 若尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，則選擇敏感抗生素治療，使尿液無菌；但即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染［32］。 ②術(shù)前行X 線或超聲檢查，以確認(rèn)結(jié)石位置。 ③手術(shù)室常規(guī)配備X 線透視和超聲設(shè)備。④小年齡兒童術(shù)前應(yīng)預(yù)置適合長度的DJ 管，預(yù)擴(kuò)張2 周以上。

（四）操作要點(diǎn)

對于腎盞頸狹窄的腎下盞結(jié)石，如果軟鏡難以到達(dá)結(jié)石部位，或?qū)ふ医Y(jié)石困難，可以利用鈥激光光纖切開狹窄的盞頸，再行碎石術(shù)［33－35］。 對于腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，取凈結(jié)石后，對憩室囊壁可以采用鈥激光燒灼或者電灼。 鈥激光配合200 μm 的纖維傳導(dǎo)光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的最佳方案［36］。

小年齡的輸尿管纖細(xì)，輸尿管軟鏡鞘可能無法通過，需導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡直接手術(shù)。 如輸尿管鏡通過困難，應(yīng)適時(shí)停止并更換手術(shù)方案。

兒童較成人更容易因?yàn)槟I盂內(nèi)壓增高出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷或液體反流。 建議行恥骨上膀胱穿刺或造瘺引流。

兒童對低體溫耐受能力差，建議使用溫水灌注，術(shù)中可用暖風(fēng)機(jī)熱烘患者暴露部位，并監(jiān)測患者體溫，如體溫過低，應(yīng)及時(shí)暫停手術(shù)，恢復(fù)體溫。

較大腎結(jié)石碎石所需時(shí)間長，術(shù)中需時(shí)刻關(guān)注患者全身狀況。

（五）特殊并發(fā)癥及其處理

1. 輸尿管損傷：輸尿管輸送鞘置入過程中，可出現(xiàn)輸尿管損傷甚至斷裂等并發(fā)癥，這在兒童手術(shù)時(shí)尤為常見。 必要時(shí)可術(shù)前置入雙J 管擴(kuò)張1 ～2 周［37，38］。

2. 敗血癥、感染性休克：輸尿管輸送鞘置入時(shí)未達(dá)腎盂，結(jié)石負(fù)荷過大，手術(shù)時(shí)間過長等，均可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓過高，從而引起機(jī)體水吸收增加，合并感染時(shí)極易導(dǎo)致尿源性膿毒癥的發(fā)生。 治療方法同ESWL 術(shù)后敗血癥的處理。

五、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）

（一）適應(yīng)證

完全性和不完全性鹿角結(jié)石、＞2 cm 的非下盞腎結(jié)石， ＞1 cm 的腎下盞結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。

（二）禁忌證

①存在未糾正的全身出血性疾病。 ②存在嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。 ③存在未控制的糖尿病和高血壓者。 ④盆腔游走腎或重度腎下垂者。 ⑤脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)［39］。 ⑥服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2 周，復(fù)查凝血功能正常后方可進(jìn)行手術(shù)。

（三）操作要點(diǎn)

①經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微創(chuàng)PCNL，有條件的三級醫(yī)院可選擇超細(xì)經(jīng)皮腎鏡，并在術(shù)中由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)具體情況采用大小不同的通道和不同類型的器械進(jìn)行手術(shù)。 可視腎鏡和針狀腎鏡是可直接穿刺和碎石，減少出血和輻射暴露，縮短住院時(shí)間，適合直徑為10 ～15 mm 的腎結(jié)石。 ②開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例，如單發(fā)腎盂結(jié)石合并中度以上腎積水，患者體形中等偏瘦，未伴隨其他疾病者。 ③復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理。 ④合并腎功能不全或腎積膿者先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期行取石術(shù)。 ⑤完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3 次），每次手術(shù)時(shí)間不宜過長，需視患者耐受程度而定。 多次PNL 后仍有直徑＞0.4 cm 的殘石者，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL。 ⑥術(shù)中保溫措施同輸尿管鏡治療部分。

（四）常見并發(fā)癥及處理

主要并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。 兒童總血容量少，對失血耐受性差，如果術(shù)中出血較多，則需及時(shí)輸血，停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術(shù)。 當(dāng)腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。 臨床上持續(xù)的大量出血一般都是由于動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進(jìn)行超選擇性栓塞治療。 若出血兇險(xiǎn)難以控制，應(yīng)及時(shí)改開放手術(shù)，以便探查止血，必要時(shí)切除患腎。

遲發(fā)性大出血多數(shù)是由腎實(shí)質(zhì)動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。

六、腹腔鏡下腎盂切開取石和開放手術(shù)

隨著ESWL、URS 和PNL 技術(shù)的進(jìn)步，目前開放取石和腹腔鏡下取石越來越少。 當(dāng)經(jīng)驗(yàn)豐富時(shí)，對于巨大近端輸尿管結(jié)石，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)也可作為選擇方案之一，這些方式的侵入性損傷更大，但具有較高的結(jié)石清除率和較低的輔助治療率［40，41］。 開放手術(shù)應(yīng)作為兒童腎結(jié)石治療的最后選擇。

但當(dāng)合并腎盂輸尿管連接部狹窄、腎盞憩室、巨輸尿管、異位結(jié)腸等時(shí)，腹腔鏡下腎盂切開取石，可作為一線治療方法，或聯(lián)合輸尿管鏡同時(shí)應(yīng)用［42－44］。

腎結(jié)石本身位置、大小、成分不同，治療方案多種多樣，且各種治療方案對器械和設(shè)備的要求很高，因此臨床醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)和擁有的設(shè)備靈活選擇。 結(jié)石僅是體內(nèi)代謝異常的外在表現(xiàn)，通過各種手段去除結(jié)石并不是治療的結(jié)束，診斷代謝異常，針對性給予病因治療，降低結(jié)石復(fù)發(fā)同樣非常重要。

參與本共識制定和審定的專家

（按姓氏拼音排序）

何大維（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）

賀 雷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）

耿紅全（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）

唐達(dá)星（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）

王 翔（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）

楊 屹（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）

張濰平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）

趙夭望（湖南省兒童醫(yī)院）

執(zhí)筆：賀雷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）