沈沁，錢倩

上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽光康復(fù)中心），上海201619

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種進(jìn)行性的神經(jīng)退行性疾病,其病因是大腦和脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性[1]，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肌肉萎縮、無力。延髓癥狀是ALS 的一個(gè)標(biāo)志性特征[2]，約30%的患者在發(fā)病時(shí)表現(xiàn)出延髓癥狀，但隨著疾病的進(jìn)展，約80%～95%患者在晚期出現(xiàn)言語和吞咽困難[3]，對(duì)ALS 患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。ALS 多發(fā)于中老年，患病率最高的年齡段在60～79 歲，并且由于人口老齡化，有研究預(yù)測(cè)，在未來25年內(nèi)ALS 的病例數(shù)將增加69%[4]。由于退行性的特點(diǎn)，逐漸加重的延髓癥狀，將對(duì)患者個(gè)人及照顧者造成巨大壓力，影響其社會(huì)交往及生存質(zhì)量，所以言語治療師在幫助患者維持有效溝通和管理吞咽功能方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

1 延髓癥狀的表現(xiàn)

延髓癥狀在ALS 的診斷中起著重要作用，并對(duì)于ALS的治療來說是一大難點(diǎn)。研究表明，延髓癥狀與較短的生存期[5-6]、較快的功能衰退[7]、生活質(zhì)量下降[8]和多學(xué)科支持需求增加[9]密切相關(guān)。

1.1 言語問題 25%～30%的ALS 患者在疾病早期以構(gòu)音不清為首發(fā)或主要體征[10]。Yunusova[11]、Lee J 等[12]從構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)ALS 患者的構(gòu)音清晰度隨著目標(biāo)音構(gòu)音時(shí)前后運(yùn)動(dòng)幅度的增加而降低，因此評(píng)估時(shí)要選擇不同構(gòu)音運(yùn)動(dòng)范圍的目標(biāo)詞。Green[13]、和Rong[14]等從聲學(xué)角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在言語可懂度下降之前，發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)速度、說話速率和停頓時(shí)間百分比會(huì)先下降[13]，并且發(fā)音中最大和最小唇、頜運(yùn)動(dòng)速度以及口腔輪替運(yùn)動(dòng)任務(wù)中的重復(fù)次數(shù)和發(fā)聲測(cè)量中最大基頻對(duì)延髓功能的早期下降反應(yīng)最明顯[14]。從以上研究可以看出，聲學(xué)儀器測(cè)量為監(jiān)測(cè)ALS 患者延髓癥狀的早期改變找到了突破口。因上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元累及情況的不同，ALS 患者在初期可能會(huì)表現(xiàn)出痙攣性或弛緩性言語障礙，但到疾病后期，通常發(fā)展為混合性言語障礙，其特點(diǎn)是說話緩慢費(fèi)力、發(fā)音不準(zhǔn)確、明顯的鼻音過重以及刺耳的聲音，也可能出現(xiàn)緊張聲和韻律中斷[15]，并且由于呼吸功能下降，導(dǎo)致說話時(shí)音量降低[16]。

1.2 吞咽障礙 在發(fā)病2年內(nèi)，存在吞咽障礙的ALS 患者占到85%[17]。吞咽障礙通常是延髓起病的ALS 患者的首發(fā)癥狀，延髓起病的ALS 患者較肢體起病的患者口唇閉合及舌肌推送能力的損傷更為嚴(yán)重[18]，但咽期功能幾乎沒有差異[19]。既往研究表明ALS 患者早期吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期[20]，而吞咽功能的惡化主要與咽期有關(guān)，相較于口咽期，食管期的功能相對(duì)保留[21]。Re[22]和Aydogdu 等[23]分別通過吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）和100 mL 連續(xù)吞水（sequential water swallowing,SWS）試驗(yàn)進(jìn)行研究，結(jié)果表明ALS 患者滲透和誤吸的高發(fā)生率與會(huì)厭谷和梨狀窩的食物滯留、呼吸與吞咽的不協(xié)調(diào)相關(guān)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，除吞咽相關(guān)肌肉無力外，咽喉部感覺減退、咳嗽反射明顯受損也可能是造成ALS 患者吞咽困難的主要原因。

2 延髓癥狀康復(fù)干預(yù)策略

2.1 早期 在此階段，患者可能沒有主觀的吞咽困難或是言語問題。但Morono 等[24]通過VFSS 發(fā)現(xiàn)，多達(dá)一半未出現(xiàn)延髓癥狀的ALS 患者，在食團(tuán)到達(dá)咽部后的推送變慢并且吞咽后咽部存在殘留物，這些因素都極易引起誤吸的發(fā)生。因此即使患者未展現(xiàn)出明顯的延髓癥狀，也建議進(jìn)行量表和儀器的同步評(píng)估，從而監(jiān)測(cè)到延髓功能早期的損害。

隨著科技的發(fā)展，語音庫(kù)和語音轉(zhuǎn)換技術(shù)給ALS 患者帶來更多個(gè)性化語音合成的希望[25]。語音庫(kù)（voice banking）可以通過設(shè)備合成具備患者的韻律及聲音特點(diǎn)的語音。但這一技術(shù)的實(shí)現(xiàn)，需要在早期收集并記錄大量患者的語音信息。

2.2 中期

2.2.1 腭托 腭托（palatal augmentation prosthesis，PAP）被用于改善吞咽困難和構(gòu)音障礙[26]。PAP 是通過將軟腭移動(dòng)到正常的高度來改善共振，并改善腭咽閉合不全，從而減輕輔音產(chǎn)生過程中鼻音過多的問題。同時(shí)舌部和腭部的間隙減小，舌輔音的產(chǎn)出也有所改善。在吞咽中，舌因運(yùn)動(dòng)范圍減小導(dǎo)致推送食物困難，而PAP 通過降低腭部減少了口腔空間，改善舌根的運(yùn)動(dòng)，從而降低難度。Satoshi 等[27]證實(shí)由于閉孔型PAP 能夠更好地改善腭咽閉合不全，從而增加舌面壓力，故對(duì)ALS 患者的吞咽困難長(zhǎng)期有效，而常規(guī)型PAP 對(duì)早期吞咽困難及構(gòu)音障礙有效。

2.2.2 食物及吞咽姿勢(shì) ALS 患者普遍存在肌肉無力，口咽部肌肉力量的下降會(huì)影響食物推送效率，導(dǎo)致食物在咽部滯留，引起滲透和誤吸。由于ALS 患者舌頭的活動(dòng)和力量很難通過運(yùn)動(dòng)改善，目前的研究普遍建議改變食物的稠度、調(diào)整吞咽姿勢(shì)、少食多餐以及采用用力吞咽來保證進(jìn)食安全[28]。

研究表明，從ALS 早期開始治療的患者可以發(fā)展肌肉適應(yīng)機(jī)制，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[29]，因此推薦該階段ALS 患者經(jīng)口進(jìn)食，但食團(tuán)質(zhì)地的均一性以及稠度的控制非常重要。對(duì)于ALS 患者進(jìn)食液體食物時(shí)推薦低頭吞咽，而在進(jìn)食固體食物時(shí)建議用力吞咽[28]。

2.2.3 口咽部運(yùn)動(dòng) ALS 患者是否應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，一直以來都是有爭(zhēng)議的話題，目前的研究仍比較有限。Carreras 等[30]在ALS 小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，中等耐力運(yùn)動(dòng)可延緩疾病發(fā)作并提高生存率，與此同時(shí)，高強(qiáng)度的訓(xùn)練被證實(shí)是有害的，但這一研究結(jié)果能否用于ALS 患者身上仍無法確定。盡管適度的運(yùn)動(dòng)可能對(duì)ALS 患者四肢肌肉有益，但運(yùn)動(dòng)對(duì)口咽部肌肉的影響尚缺乏深入研究，尚未研究運(yùn)動(dòng)對(duì)舌頭之類肌肉的影響。Ma 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，舌肌力量訓(xùn)練可能會(huì)對(duì)延髓功能產(chǎn)生不利影響，并提出以下假設(shè)：舌頭力量訓(xùn)練可增加運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，從而加劇其疾病進(jìn)程。因此，唇舌肌的力量訓(xùn)練、shaker 訓(xùn)練法等常規(guī)訓(xùn)練方法在ALS 患者身上應(yīng)用時(shí)都需要十分謹(jǐn)慎。

2.3 晚期

2.3.1 輔助溝通交流工具 在ALS 的發(fā)展過程中，輔助溝通交流工具（augmentative and alternative communication,AAC）最終將成為維持ALS 患者與其家人之間溝通的必要設(shè)備。高科技輔助交流（high-tech augmentative and alternative communication,HT-AAC）技術(shù)，如基于眼控計(jì)算機(jī)設(shè)備和腦-計(jì)算機(jī)接口（brain computer interface,BCI），使ALS 患者晚期的獨(dú)立溝通成為可能。研究證實(shí)，根據(jù)HT-AAC 的這些功能，它可以增強(qiáng)患者的自主性，提高患者的生活質(zhì)量，減輕照顧者的負(fù)擔(dān)[32]。因此，HT-AAC 應(yīng)被視為ALS 患者姑息治療的標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于晚期的ALS 患者來說，HT-AAC 有一個(gè)作用顯得尤為重要，即他們可以維持與家人的溝通以及表達(dá)自己的遺言。AAC 被證實(shí)可以減少ALS 患者的心理痛苦[33]，而心理健康被認(rèn)為可能可以延緩病程。

2.3.2 姑息治療 姑息治療的目的是盡可能地提高患者的生存質(zhì)量，減輕患者的痛苦。目前認(rèn)為，姑息治療是ALS 患者最佳的管理方法，并且可提高患者的生存率和生活質(zhì)量[34]。晚期ALS 患者的姑息治療的重點(diǎn)在于管理疼痛問題和呼吸急促等癥狀，主要是通過藥物，如阿片類藥物和苯二氮卓類藥物等，上述藥物已被證實(shí)對(duì)這些癥狀有效[35]。體重和營(yíng)養(yǎng)問題也很重要，保持健康的體重對(duì)于ALS 患者來說是一個(gè)難題。研究已證實(shí)身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）小于18.5 kg/m2會(huì)縮短生存期[36]。目前已被認(rèn)同的觀點(diǎn)是，出現(xiàn)呼吸困難（用力肺活量forced vital capacity,FVC約為50%）或患者體重減輕10%之前應(yīng)制定胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostromy,PEG）手術(shù)計(jì)劃[37]。

3 總結(jié)

ALS 雖然是罕見疾病，卻是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中最常見的一種。延髓癥狀會(huì)引起言語問題和吞咽困難，這直接影響了患者的生存質(zhì)量。近年的研究發(fā)現(xiàn)，ALS 部分延髓癥狀存在特征性改變，可作為監(jiān)測(cè)其延髓功能的指標(biāo)。

與臨床常見的腦卒中疾病的干預(yù)策略不同，由于ALS是進(jìn)行性疾病，許多傳統(tǒng)的吞咽和言語康復(fù)方法的有效性存在爭(zhēng)議，采用代償以及姑息的策略是其康復(fù)的核心。