張二瑞，黃遂柱

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州頤和醫(yī)院骨三科，河南 鄭州 450000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）屬于常見(jiàn)的骨科疾病，主要病理改變是膝關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)軟骨的磨損破壞[1]，臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)間隙有壓痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、下蹲起立時(shí)膝部疼痛不適、上下樓梯困難，部分患者可能伴有膝關(guān)節(jié)彈響等。隨著人類(lèi)平均壽命的增加，人口老齡化進(jìn)程的加快，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，在年齡＜60 歲的人群中膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為5%，而在60～75 歲人群中其發(fā)病率高達(dá)50%，在75 歲以上人群中發(fā)病率則高達(dá)80%以上。本文就膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)診斷及治療方法作一綜述，以期為臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎的診治提供一定參考。

1 發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)上認(rèn)為膝痹是因患者正氣虛弱，復(fù)感外邪，留滯關(guān)節(jié)而成痹，總屬本虛標(biāo)實(shí)[4]。腎主骨，肝主筋，肝腎虧虛，導(dǎo)致筋骨失于濡潤(rùn)，加上外邪侵襲，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之間，使氣血運(yùn)行不通暢，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)受限[5]。西醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要誘因?yàn)榉逝帧趽p、年齡和創(chuàng)傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)損壞[6]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨的退變主要是由于關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)的改變導(dǎo)致，而女性膝關(guān)節(jié)退行性改變與雌激素水平降低也密切相關(guān)。膝關(guān)節(jié)軟骨具有運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)面的潤(rùn)滑性以及關(guān)節(jié)的負(fù)荷分布的特性，因此當(dāng)骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變后，軟骨下骨將會(huì)出現(xiàn)重塑，進(jìn)而影響軟骨下骨原有應(yīng)力作用特點(diǎn)，軟骨下骨原有減震效果也將發(fā)生變化。當(dāng)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到末期，關(guān)節(jié)透明軟骨完全磨損時(shí)，軟骨下骨暴露出來(lái)，硬化的軟骨會(huì)呈“牙釉樣”改變，進(jìn)一步破壞周?chē)墓琴|(zhì)結(jié)構(gòu)，形成惡性循環(huán)，加重病情[7]。

2 影像學(xué)診斷

X 線(xiàn)檢查是臨床上診斷骨科疾病的常用方法[8]，其中雙下肢全長(zhǎng)力線(xiàn)片能夠評(píng)估患者的下肢畸形情況，是選擇治療方法的不可或缺依據(jù)。膝關(guān)節(jié)負(fù)重位平片可看到患者膝關(guān)節(jié)間隙和骨質(zhì)變化情況，但膝關(guān)節(jié)炎早期病理變化不明顯，X 線(xiàn)檢查難度較大，而且對(duì)軟組織的損傷的敏感性差[9]。X 線(xiàn)檢查常表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨質(zhì)增生或骨贅形成，部分可見(jiàn)骨質(zhì)疏松等。MRI 檢查的優(yōu)點(diǎn)是組織對(duì)比度好，分辨率高，能夠顯示出關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，并且還有利于對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨損傷程度進(jìn)行評(píng)估。有研究認(rèn)為[10]，MRI 檢查空間分辨率較好，通過(guò)不同掃描序列的信號(hào)表現(xiàn)能夠?yàn)楣琴|(zhì)改變、軟骨損傷、游離體、滑膜及韌帶改變、半月板改變等，可為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度的判斷提供客觀依據(jù)[11]。MRI 檢查可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨軟骨面粗糙，軟骨出現(xiàn)變薄，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)碎裂或完全消失，暴露出軟骨下骨，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)不同程度的關(guān)節(jié)積液。

3 治療方法

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)早診斷、早治療，若未及時(shí)采取有效治療，可能造成關(guān)節(jié)嚴(yán)重的損傷，甚至導(dǎo)致殘疾。該病主要治療目的在于緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[12]，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療過(guò)程中建議采取藥物治療和非藥物治療治療相結(jié)合，中醫(yī)治療和西醫(yī)治療相結(jié)合，對(duì)于治療后疼痛癥狀未緩解、關(guān)節(jié)功能未明顯改善的患者，則需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

3.1 保守治療 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期可通過(guò)口服、外用藥物及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等方法來(lái)緩解癥狀。中醫(yī)內(nèi)治方法是以辨證施治個(gè)性化的治療方案，多以溫經(jīng)補(bǔ)虛為主，以求治病治本為要旨。中醫(yī)外治法多以中藥配合改善局部軟組織情況，使病變關(guān)節(jié)局部血管擴(kuò)張，減輕組織腫脹，降低神經(jīng)末梢的興奮性。同時(shí)早期可使用消炎止痛藥，軟骨補(bǔ)充藥物改善患者癥狀[13]。物理治療包括紅外線(xiàn)、紅藍(lán)光等，其主要是通過(guò)局部熱療，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。中藥熏蒸、塌漬和熱奄包可促進(jìn)血液循環(huán)。另外針灸、推拿治療具有簡(jiǎn)、便、易、廉的特點(diǎn)，其中針灸是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，以降低患者關(guān)節(jié)及周?chē)M織對(duì)疼痛的敏感性，可分為電針、溫針、火針等。研究表明[14]，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和富血小板血漿可明顯減緩關(guān)節(jié)軟骨退變速度，減輕患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和患者生活質(zhì)量。在往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物時(shí)要把藥物注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)部，讓藥物充分發(fā)揮作用，同時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。對(duì)于關(guān)節(jié)的保養(yǎng)則需要適量運(yùn)動(dòng)，患者保持合適的體重，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免受涼、受潮、勞累和過(guò)度活動(dòng)，在劇烈活動(dòng)前要充分做好熱身準(zhǔn)備，此外關(guān)節(jié)周?chē)∪忮憻捯材茉诩膊≡缙诰徑獠⒏纳苹颊甙Y狀，減緩疾病的發(fā)展速度。

3.2 手術(shù)治療 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在保守治療后效果不明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療以免造成病情的加重，影響后續(xù)治療。

3.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨退變和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等，患者表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和絞鎖[15]，如不及時(shí)治療會(huì)加快關(guān)節(jié)炎的發(fā)展速度。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下的骨刺激術(shù)（包括軟骨下鉆孔，微骨折術(shù)等）在臨床上廣泛應(yīng)用，據(jù)統(tǒng)計(jì)[16]，大約2/3 的微骨折術(shù)患者手術(shù)后獲得滿(mǎn)意的效果。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)即通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的游離體，磨削突出的骨贅等，具有創(chuàng)傷較小及恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎治療中，對(duì)輕癥患者效果十分明顯。王迅[17]研究發(fā)現(xiàn)，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能緩解患者疼痛感，提高膝關(guān)節(jié)功能，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期治療優(yōu)勢(shì)明顯。

3.2.2 截骨矯形術(shù) 脛骨高位截骨能有效改善脛股角度，通過(guò)楔形截骨，調(diào)整不正常的下肢力線(xiàn)，糾正內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)的過(guò)度負(fù)荷，改變血液循環(huán)，讓患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力，減輕患者疼痛，減緩膝關(guān)節(jié)退行性改變進(jìn)程的目的[18]。研究發(fā)現(xiàn)[19]，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期病變多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室或髕股間室。如果選擇脛骨截骨，對(duì)側(cè)間室必須正常，這樣手術(shù)后下肢才能恢復(fù)到正常的生物力學(xué)性能。截骨的優(yōu)點(diǎn)在于患者康復(fù)快、住院時(shí)間短、傷口小，能保留原有的運(yùn)動(dòng)學(xué)方式，保留交叉韌帶，保留骨量，且術(shù)后可以從事體力勞動(dòng)，但手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量。腓骨近端截骨也對(duì)下肢力線(xiàn)起到糾正作用，能使脛骨平臺(tái)下沉，增加內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙，患者在站立或者行走時(shí)不會(huì)產(chǎn)生較大的摩擦力，進(jìn)而降低疼痛感[20]，同時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低，也改善了下肢生物學(xué)力線(xiàn)，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)達(dá)到基本正常狀態(tài)，延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程。保膝手術(shù)嚴(yán)格意義上包括截骨手術(shù)和單髁置換術(shù)，兩者區(qū)別在于在外側(cè)間室正常的情況下，內(nèi)側(cè)軟骨損壞程度較輕則適合截骨矯形術(shù)，反之適合單髁置換術(shù)；關(guān)節(jié)畸形由關(guān)節(jié)外部因素引起則適合截骨矯形術(shù)，如果關(guān)節(jié)畸形由關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和軟骨下骨磨損造成則選擇單髁置換術(shù)。

3.2.3 單髁置換術(shù) 單髁置換術(shù)是專(zhuān)門(mén)針對(duì)膝關(guān)節(jié)單間室關(guān)節(jié)炎的一種手術(shù)方式，能夠有效保留前、后交叉韌帶，保留骨量，有效維持膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)性能[21]。有研究顯示[22]，采用單髁置換術(shù)治療具有創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間縮短、住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥減少，且不會(huì)破壞患者的膝關(guān)節(jié)間室，患者可早期恢復(fù)患肢功能鍛煉。Morris MJ 等[23]通過(guò)1000 例單髁置換患者調(diào)查研究后認(rèn)為，單髁置換術(shù)后患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率為0，證明了其安全性。由于單髁置換術(shù)在操作上對(duì)前后韌帶、半月板等起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)作用的結(jié)構(gòu)破壞較小，因此患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能良好，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)較好，更接近正常的膝關(guān)節(jié)，可以進(jìn)行跑、跳運(yùn)動(dòng)。譚彪等[24]研究也認(rèn)為，單髁置換具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷相對(duì)較小、恢復(fù)時(shí)間短，對(duì)患者本體感覺(jué)的影響較小?？傊瑔西林脫Q術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后的恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)明顯。

3.2.4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以作為一些關(guān)節(jié)破壞較多、疼痛較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療選擇，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、術(shù)中出血多及術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，對(duì)一些內(nèi)科疾病較多的老年患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高[25]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)破壞正常的交叉韌帶和對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間室，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)造成不良影響，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也比較長(zhǎng)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者不能從事重體力勞動(dòng)，不建議跑、跳，但可恢復(fù)正常行走及日常活動(dòng)。因此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常作為晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的“終極治療”[26]。目前，國(guó)內(nèi)臨床上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)期療效顯著是其優(yōu)勢(shì)。尚益峰[27]研究認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量。也有報(bào)道稱(chēng)[28]，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，其術(shù)后10～15 年內(nèi)的生存率為90.0%以上。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最終治療方法雖然有一定風(fēng)險(xiǎn)，但是收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病情嚴(yán)重的患者是最佳的選擇。

4 總結(jié)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人患者，很大程度上限制了老年人日常生活質(zhì)量的提高，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此無(wú)法從根本上阻止膝關(guān)節(jié)退變，臨床上治療的主要目的是減輕患者疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，防止病情進(jìn)一步加重，但現(xiàn)階段臨床治療方法及手段頗多，沒(méi)有規(guī)范化的診療方案。因此，在正確診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上，根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者病情的差異，采取不同的治療措施，掌握保守治療和手術(shù)治療的選擇時(shí)機(jī)，明確各種手術(shù)方式的適應(yīng)證和禁忌證對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，相信未來(lái)在階梯化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的背景下，應(yīng)針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不同的階段、不同病情給予最合適的治療方案，最終提高臨床療效，給患者帶來(lái)更多的益處。