孫美婷（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津300480）

支原體是一類缺乏細(xì)胞壁、呈高度多形性、能通過濾菌器的原核細(xì)胞微型生物，主要通過飛沫傳播，是5～15 歲兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原，并且每3~8 年會(huì)發(fā)生一次社區(qū)性支原體肺炎流行［1，2］。 肺炎支原體肺炎患者多伴隨頭痛、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)多系統(tǒng)、多器官的肺外并發(fā)癥，危及患者生命安全。近年來，支原體肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其冬春季發(fā)病率極高，其中難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生率也隨之增加，因此臨床對肺炎支原體肺炎的診療也越來越重視［3］。 但迄今為止肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，為了了解其發(fā)病機(jī)理，為后期治療與預(yù)防提供理論依據(jù)。 本文就肺炎支原體發(fā)病機(jī)制、診斷、治療的研究進(jìn)行綜述。

1 肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制

1.1 肺炎支原體對宿主細(xì)胞的直接接觸損害 肺炎支原體是感染呼吸系統(tǒng)的病原體，動(dòng)物模型、體外細(xì)胞培養(yǎng)等研究顯示［4，5］，肺炎支原體在進(jìn)入呼吸道后，會(huì)附著于呼吸道上皮細(xì)胞，其吸附作用可破壞呼吸道黏膜上皮的完整性，是支原體致病的前提條件。肺炎支原體細(xì)胞膜表面的黏附蛋白種類較多，不僅具有抗原性，還可變異，以保證其與宿主細(xì)胞的緊密聯(lián)系，且不會(huì)被黏液纖毛系統(tǒng)清除。肺炎支原體與上皮細(xì)胞相結(jié)合可在附著處釋放多種細(xì)胞毒素，破壞氣道黏膜的完整性。 并且通過黏附作用還能消耗上皮細(xì)胞的營養(yǎng)物質(zhì)，影響細(xì)胞的新陳代謝。同時(shí)肺炎支原體合成的過氧化氫、超氧化物基團(tuán)堆積于宿主細(xì)胞內(nèi)，將成為重要的致病因素，可抑制呼吸道上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)，使上皮細(xì)胞線粒體腫脹，最終致宿主細(xì)胞溶解死亡［6］。

1.2 肺炎支原體感染引起的免疫損傷

1.2.1 體液免疫損傷 肺炎支原體感染后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）等特異抗體，這是機(jī)體清除支原體的重要方式之一。 IgM 出現(xiàn)在機(jī)體感染肺炎支原體1 周后，3 周左右到達(dá)最高濃度后逐漸降低，可持續(xù)出現(xiàn)2~4 個(gè)月。 IgG 出現(xiàn)在機(jī)體感染肺炎支原體20 天后，其滴度在1:16 以上認(rèn)為有臨床意義，且病情越重，IgG 陽性率越高。先天性低丙種球蛋白血癥者較健康者更易感染肺炎支原體，并引發(fā)腎炎、關(guān)節(jié)疼痛等，表明完整體液免疫對預(yù)防肺炎支原體感染的重要性［7］。 肺炎支原體感染后會(huì)誘導(dǎo)呼吸道黏膜表面產(chǎn)生特異性MP-IgE，誘導(dǎo)5-羥色胺、組胺等炎性介質(zhì)產(chǎn)生，進(jìn)而激活B 淋巴細(xì)胞活化增殖,產(chǎn)生抗體，以促進(jìn)康復(fù)，但B 淋巴細(xì)胞與特異性抗體的清除能力有限，一旦機(jī)體正常體液免疫反應(yīng)出現(xiàn)異常增強(qiáng)，也會(huì)引起反復(fù)感染造成相應(yīng)組織的病理損害，導(dǎo)致疾病發(fā)生。 朱湘蕓［8］通過動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，較正常小鼠，缺乏B 淋巴細(xì)胞的小鼠在感染肺炎支原體后上皮細(xì)胞、 血管增值更明顯的減少， 其表明B 淋巴細(xì)胞及B1 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫與肺炎支原體感染密切相關(guān)。 同時(shí)魏文峰［9］研究顯示將肺炎支原體免疫血清注射在B 淋巴細(xì)胞缺乏的小鼠體內(nèi)，也會(huì)導(dǎo)致小鼠出現(xiàn)病理性氣道內(nèi)壁血管增生。 表明氣道表面的免疫復(fù)合物也是導(dǎo)致肺炎支原體慢性炎癥的原因之一。 人體在感染肺炎支原體后，會(huì)刺激B 淋巴細(xì)胞釋放IgM、IgG，但宿主細(xì)胞膜與肺炎支原體的細(xì)胞膜糖抗原具有共同的抗原成分，進(jìn)而可出現(xiàn)交叉反應(yīng)與自身抗體，形成免疫復(fù)合物，引起靶器官病變，導(dǎo)致組織或器官出現(xiàn)各種病變，并出 現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。 肺炎支原體感染后導(dǎo)致大量補(bǔ)體消耗，黎素清［10］研究發(fā)現(xiàn)，支原體肺炎患者的IgM、IgG 水平明顯高于健康患者。 所以體液免疫是導(dǎo)致肺炎支原體致病的重要原因。

1.2.2 細(xì)胞免疫損傷 細(xì)胞免疫主要與T 細(xì)胞有關(guān)，在機(jī)體感染肺炎支原體后，T 細(xì)胞將起到重要作用，鄧世群［11］在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)較正常動(dòng)物，切除胸腺后的細(xì)胞免疫抑制動(dòng)物在感染肺炎支原體后肺組織損傷程度更小。感染初期病理研究發(fā)現(xiàn)，其機(jī)體中動(dòng)脈、細(xì)支氣管周圍出現(xiàn)CD4+T 淋巴細(xì)胞浸潤現(xiàn)象，表明在感染肺炎支原體后會(huì)出現(xiàn)類似自身免疫反應(yīng)的以淋巴細(xì)胞為優(yōu)勢的免疫反應(yīng)。

T 淋巴細(xì)胞表面標(biāo)記物與不同生物學(xué)功能不同，可分為CD8+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞等多個(gè)亞群。 CD8+T 淋巴細(xì)胞可直接殺傷靶抗原，而CD4+T淋巴細(xì)胞可調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)中其他細(xì)胞的生物學(xué)活性，以控制免疫反應(yīng)的啟動(dòng)、強(qiáng)弱等，兩者均是重要的T 淋巴細(xì)胞。在機(jī)體健康的情況下，其水平保持動(dòng)態(tài)平衡，共同調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答與自穩(wěn)。在病理因素的作用下可導(dǎo)致 CD4+/CD8+失衡，進(jìn)而致病。 郭飛波［12］研究顯示較健康患者，肺炎支原體肺炎患者CD4+明顯上升，CD8+明顯下降，并且病情越嚴(yán)重，其失衡情況越嚴(yán)重。肺炎支原體肺炎患兒可損害細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)紊亂，表明肺炎支原體的蛋白抗體可能是細(xì)胞免疫啟動(dòng)因素，而T 淋巴細(xì)胞又在肺炎支原體肺炎中起著重要作用。

2 肺炎支原體肺炎的診斷

肺炎支原體肺炎可參考以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對患者的咽拭子、血清進(jìn)行間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等病原學(xué)的檢查，檢測結(jié)果顯示支原體陽性［13］。 （2）影像學(xué)檢查 CT 和 X 線所見遠(yuǎn)較體征為顯著，出現(xiàn)支氣管充氣癥等炎癥表現(xiàn)。 （3）血清凝集素（屬 IgM 型）大多滴度上升至 1：32 或更高，病情越重陽性率越高。 （4）其臨床癥狀為持續(xù)咳嗽，并伴隨食欲減退、咽痛、胸骨下疼痛、發(fā)熱、頭痛等。

血清學(xué)診斷及PCR 技術(shù)仍是目前較常使用的早期肺炎支原體感染的診斷方法，需要通過實(shí)驗(yàn)室技術(shù)對某些指標(biāo)檢查以達(dá)到動(dòng)態(tài)監(jiān)測的目的，其中細(xì)胞免疫在支原體肺炎中發(fā)揮著重要作用，一氧化氮、腫瘤壞死因子 IL-2、sIL-2R、IL-6、IL-8、IL-5 等因子在肺炎支原體感染后改變明顯，并且病情越嚴(yán)重其水平改變越明顯［14］。

3 肺炎支原體的治療

肺炎支原體對抑制微生物蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素較為敏感，因此大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是目前治療肺炎支原體感染的一線用藥。 其中常用的治療方案有阿奇霉索、紅霉素序貫療法，即口服阿奇霉索3d，靜滴紅霉素3～7d，每個(gè)療程7d，根據(jù)患者的情況進(jìn)行療程控制。 林莉等［15］研究可發(fā)現(xiàn)該治療方法效果良好，且不良反應(yīng)少，患者治療依從性好。 對于病情較重，伴隨全身炎癥綜合征的患者，臨床在大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療基礎(chǔ)上還會(huì)與大劑量丙種球蛋白或短程激素聯(lián)用，以阻止疾病進(jìn)展，預(yù)防發(fā)生器官功能障礙綜合征。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)了對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的肺炎支原體，增加了肺炎支原體的治療難度。 當(dāng)出現(xiàn)耐藥支原體感染可考慮加用多西環(huán)素等，拓寬抗菌譜，以期達(dá)到廣譜抗菌作用。 除此之外，也可以聯(lián)合中醫(yī)中藥、免疫治療、支氣管肺泡灌洗治療等［16］。

綜上所述，肺炎支原體感染對患者呼吸道、臟器系統(tǒng)均有損害，本文雖對肺炎支原體的發(fā)病機(jī)制，診療研究進(jìn)行闡述，但肺炎支原體感染機(jī)制與治療中仍有問題尚未完全解決，需進(jìn)一步研究，提高診療率，降低患者死亡率。