吳 蓉

在前來(lái)咨詢(xún)的學(xué)生中，有專(zhuān)科醫(yī)院診斷結(jié)果的越來(lái)越多，這對(duì)于學(xué)校心理咨詢(xún)師是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。本期3個(gè)個(gè)案分別是三年級(jí)患有注意缺陷與多動(dòng)障礙的男生，高職三年級(jí)有自殺風(fēng)險(xiǎn)被診斷為抑郁狀態(tài)的女生，高三年級(jí)被診斷為中度抑郁癥、中度強(qiáng)迫癥和中度焦慮癥的女生。這3個(gè)個(gè)案具有很強(qiáng)的典型性，三位咨詢(xún)師在醫(yī)教協(xié)同的框架下開(kāi)展了富有成效的工作，有很多值得學(xué)習(xí)和借鑒之處。

一、運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)個(gè)案進(jìn)行評(píng)估

當(dāng)我們開(kāi)始工作時(shí)，要對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行評(píng)估：來(lái)訪者的問(wèn)題是什么？屬于心理咨詢(xún)的工作范圍嗎？咨詢(xún)師能否提供幫助以及應(yīng)該提供怎樣的幫助？咨詢(xún)師需要初步鑒別來(lái)訪者的癥狀是一般性、神經(jīng)癥性還是精神病性，以及來(lái)訪者的情況是否屬于危機(jī)。如果懷疑來(lái)訪者達(dá)到某個(gè)精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，就要指導(dǎo)來(lái)訪者先去專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行診斷，根據(jù)診斷結(jié)果確定是否可以進(jìn)行咨詢(xún)輔導(dǎo)。

三年級(jí)男生小宇，多動(dòng)，注意力嚴(yán)重不足,在班級(jí)沒(méi)有朋友，易激惹，曾和同學(xué)起沖突后動(dòng)手傷人。咨詢(xún)師通過(guò)課堂觀察，發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者的癥狀表現(xiàn)為注意力集中時(shí)間短且容易分散、人際交往困難。咨詢(xún)師評(píng)估來(lái)訪者癥狀的關(guān)鍵是有注意缺陷且伴有多動(dòng)沖動(dòng)，因此推薦家長(zhǎng)帶孩子到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行診斷，為后續(xù)工作打下基礎(chǔ)。

高職三年級(jí)女生甜甜因考試時(shí)幫同學(xué)作弊而被撤去班級(jí)學(xué)習(xí)委員職務(wù)。她變得人際敏感、情緒低落、精力減退，成績(jī)下降嚴(yán)重，后無(wú)法堅(jiān)持上課，出現(xiàn)自殺想法，曾已經(jīng)站到樓頂。來(lái)訪者社會(huì)功能受損，情緒低落且泛化，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一年以上，且伴隨自殺意念及行為。咨詢(xún)師首先進(jìn)行了自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)，建議家人帶來(lái)訪者去專(zhuān)科醫(yī)院就診，保障了來(lái)訪者的生命安全，也使來(lái)訪者得到及時(shí)的治療。

第三位來(lái)訪者則是帶著診斷結(jié)果來(lái)到心理咨詢(xún)室。高三女生小櫻在高二時(shí)因?qū)W習(xí)壓力大而出現(xiàn)害怕老師、懼怕高考的情況，后被診斷為中度抑郁癥、中度強(qiáng)迫癥和中度焦慮癥。咨詢(xún)師從醫(yī)學(xué)診斷及醫(yī)生建議、心理危機(jī)、自知力、社會(huì)功能、社會(huì)支持系統(tǒng)等方面對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)來(lái)訪者開(kāi)展心理咨詢(xún)輔導(dǎo)工作。

沒(méi)有評(píng)估就沒(méi)有幫助，如果咨詢(xún)師缺乏精神疾病的相關(guān)知識(shí)，不能正確、及時(shí)地甄別精神癥狀，不能及時(shí)轉(zhuǎn)介，可能會(huì)延誤治療。

二、把握工作邊界，有所為有所不為

《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第23條規(guī)定：“心理咨詢(xún)?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢(xún)?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢(xún)的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?！毙睦碜稍?xún)師的工作范圍要和精神科醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分，心理咨詢(xún)師所做的工作是在不斷評(píng)估來(lái)訪者的情況下，深入地理解來(lái)訪者，為來(lái)訪者提供支持。咨詢(xún)師不會(huì)那么關(guān)注癥狀，而是更多關(guān)注癥狀之下的問(wèn)題，認(rèn)為癥狀是問(wèn)題的顯現(xiàn)，并不是問(wèn)題本身。

小宇的咨詢(xún)師通過(guò)正向支持幫助小宇樹(shù)立自信，提升自我價(jià)值感；通過(guò)行為治療，幫助小宇調(diào)節(jié)人際相處、調(diào)節(jié)情緒等。甜甜的咨詢(xún)師從認(rèn)知行為角度對(duì)甜甜進(jìn)行心理分析，在甜甜的生命安全得到保障并接受藥物治療的前提下，對(duì)甜甜進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，促使她覺(jué)察自身不合理認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整。小櫻的咨詢(xún)師與小櫻協(xié)商后采用認(rèn)知行為療法，引導(dǎo)小櫻識(shí)別自動(dòng)化思維，改變不合理信念，聚焦考試焦慮，掌握現(xiàn)實(shí)應(yīng)對(duì)策略。

三位咨詢(xún)師以理解、共情、傾聽(tīng)等方式幫助來(lái)訪者了解問(wèn)題的根源，并運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的心理治療方法引導(dǎo)來(lái)訪者尋求解決問(wèn)題的方式，這是心理咨詢(xún)師的工作范圍。

三、醫(yī)教協(xié)同，整合多方力量

對(duì)有專(zhuān)科醫(yī)院診斷結(jié)果的來(lái)訪者進(jìn)行輔導(dǎo)并不容易，不能單打獨(dú)斗，需要整合多方力量。

第一，要和精神科醫(yī)生進(jìn)行合作。咨詢(xún)師要了解來(lái)訪者的就診場(chǎng)所、精神科醫(yī)生的背景及其對(duì)于心理治療的態(tài)度等。在條件允許的情況下，可以到專(zhuān)科醫(yī)院學(xué)習(xí)精神疾病的相關(guān)知識(shí)。如果能夠和熟悉的精神科醫(yī)生建立密切的合作，會(huì)對(duì)咨詢(xún)師的工作更有幫助。

第二，要整合家庭資源。學(xué)校心理咨詢(xún)師的工作對(duì)象是未成年人，咨詢(xún)工作離不開(kāi)家庭的支持。小宇的咨詢(xún)師在干預(yù)前期獲得家長(zhǎng)支持，消除家長(zhǎng)的病恥感；在干預(yù)過(guò)程中讓家庭成員定期接受心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)他們調(diào)整養(yǎng)育方式，理解孩子的需要。甜甜的咨詢(xún)師針對(duì)危機(jī)情況，采取家校合作等方式確保甜甜的生命安全，通過(guò)心理健康教育讓家長(zhǎng)理解疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而能夠支持和配合藥物及心理治療。小櫻的咨詢(xún)師在開(kāi)展工作時(shí)，確認(rèn)小櫻的父母了解孩子的病情并支持其心理治療與心理咨詢(xún)。

第三，要整合學(xué)校資源。學(xué)校是學(xué)生學(xué)習(xí)、生活的重要場(chǎng)所，來(lái)訪者的班主任、任課教師、同學(xué)等都是工作中的資源。小宇的咨詢(xún)師向班主任及任課教師普及ADHD相關(guān)知識(shí)，商討在醫(yī)學(xué)輔助下可以提供的支持，為小宇制定個(gè)性化課表。甜甜的個(gè)案帶有危機(jī)性質(zhì)，咨詢(xún)師向班主任及系部管理人員進(jìn)行解密，并對(duì)班主任進(jìn)行心理知識(shí)宣教、積極賦能，向管理人員提供管理建議，做好聯(lián)動(dòng)協(xié)同工作。小櫻的班主任不僅了解小櫻的病情，而且在教育教學(xué)過(guò)程中予以特別關(guān)注。這些都為來(lái)訪者營(yíng)造了良好的心理支持環(huán)境，也是重要的資源。