鄢勇 楊海波

股骨及脛骨干骨折是一種常見的嚴(yán)重?fù)p傷，常與高沖擊創(chuàng)傷機(jī)制有關(guān)，多見于多發(fā)傷病人。然而對(duì)于骨量較低的老年病人，間接創(chuàng)傷機(jī)制也可導(dǎo)致復(fù)雜的股骨及脛骨干骨折［1］，臨床中通常以手術(shù)治療為主。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，操作技術(shù)不斷提高，髓內(nèi)釘及鎖定鋼板的運(yùn)用日益增多，傳統(tǒng)的三爪持骨器操作復(fù)雜、對(duì)骨折端損傷大、維持復(fù)位不確切、功能單一，造成骨折愈合遲緩等缺點(diǎn)，已不能滿足臨床需要［2］。在原有的持骨鉗基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，是更快復(fù)位固定，減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少出血、快速康復(fù)的重要方式。我科設(shè)計(jì)一種多功能組合式復(fù)位固定鉗（圖1 a～e），使用上述自制的多功能組合式復(fù)位固定鉗治療股骨、脛骨骨折，本研究總結(jié)該固定鉗治療股骨、脛骨骨干骨折的臨床效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片透視確診為股骨轉(zhuǎn)子下、股骨干、脛骨干骨折；②存在腫脹、畸形，反?；顒?dòng)，功能障礙臨床表現(xiàn)；③需切開復(fù)位內(nèi)固定治療；④有高能量創(chuàng)傷史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②有精神及認(rèn)知障礙；③臨床資料不完整；④嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全的病人。

二、一般資料

2019 年1 月至2020 年5 月，我科共收治股骨轉(zhuǎn)子下骨折、股骨干骨折及脛骨骨折病人共計(jì)86 例，年齡為（40.47±12.45）歲（20～65歲）。根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例。觀察組男26例，女17例，采用多功能組合式復(fù)位固定鉗治療；對(duì)照組男21 例，女22 例，采用傳統(tǒng)持骨鉗把持。兩組病人性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass in?dex，BMI）等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t（χ2）值P值例數(shù)43 43--年齡（歲）40.77±12.32 40.16±12.71 0.224 0.823性別（男/女，例）26/17 21/22 1.172 0.278 BMI（kg/m2）23.96±3.57 21.21±4.12 0.301 0.764側(cè)別（左/右，例）30/13 27/16 0.468 0.494

三、手術(shù)方式

觀察組采取多功能組合式復(fù)位固定鉗治療，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，充分暴露骨折端，復(fù)位，盡量減少剝離與其連接的軟組織，直視下手法復(fù)位采用多功能組合式復(fù)位固定鉗把持，根據(jù)骨折類型選用鋼絲導(dǎo)向勾或可旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)向裝置及固定導(dǎo)向裝置固定或臨時(shí)固定后，拆除持骨鉗。而后選擇合適的鋼板及髓內(nèi)釘固定，術(shù)中“C”型臂X 線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況（圖1 f～i）。

圖1 多功能組合式復(fù)位固定鉗應(yīng)用示意圖 a：多功能組合式復(fù)位固定鉗；b：在模型上應(yīng)用導(dǎo)線勾；c：在模型上應(yīng)用固定導(dǎo)向裝置；d：在模型上擰入螺釘；e：在模型上應(yīng)用旋轉(zhuǎn)可調(diào)式導(dǎo)向裝置；f：術(shù)中情況；g：術(shù)中透視情況；h：術(shù)后X線片

對(duì)照組采取傳統(tǒng)持骨鉗治療，術(shù)前準(zhǔn)備及消毒鋪巾與觀察組一致，逐層切開顯露骨折端，常規(guī)復(fù)位滿意后，用傳統(tǒng)持骨鉗維持復(fù)位，再選擇髓內(nèi)釘或鋼板固定。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組病人切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況等。

五、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Tohner?Wrnch 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。優(yōu)：術(shù)后3個(gè)月骨折愈合良好，無(wú)疼痛，功能恢復(fù)完全；良好：術(shù)后3～4 個(gè)月骨折愈合，無(wú)疼痛，功能基本恢復(fù)；可：術(shù)后4～5個(gè)月骨折愈合，有輕微疼痛，功能部分受限；差：術(shù)后5 個(gè)月骨折尚未愈合，疼痛感強(qiáng)，需進(jìn)行手術(shù)固定?？傆行?（優(yōu)+良好）/總例數(shù)×100%［3?4］。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM 公司，美國(guó)）處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)照組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。兩組病人隨訪時(shí)間為6～12 個(gè)月，觀察組優(yōu)良率為97.67%，明顯高于對(duì)照組的83.72%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.445，P=0.063），表3。

表2 兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

表3 兩組病人臨床療效對(duì)比［例（%）］

觀察組1例骨折愈合延遲，對(duì)照組傷口感染1例，內(nèi)固定物斷裂1 例，骨折愈合延遲5 例，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率（16.28%）與觀察組（2.33%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.445，P=0.063）。

討 論

在骨科手術(shù)過程中，需要用持骨鉗將骨折復(fù)位并保持穩(wěn)定，以便進(jìn)行內(nèi)固定。目前持骨鉗功能單一，需要兩只手操作，復(fù)位后需由助手握住持骨鉗保持復(fù)位，術(shù)者完成內(nèi)固定操作。持骨鉗只能起到夾持作用，不能復(fù)位，復(fù)位時(shí)需要雙手旋轉(zhuǎn)、提拉、頂靠等多種手法，由于肢體沉重，復(fù)位操作非常費(fèi)勁，助手一旦疲勞，容易失去控制位置，再次復(fù)位會(huì)增加損傷。此外，手術(shù)中遇到骨折塊較小或斜行骨折時(shí)，出現(xiàn)復(fù)位鉗占用螺釘鉆孔位置，無(wú)法打鉆的情況又或者占用了鋼絲固定最為理想的位置，這時(shí)再次松開持骨鉗，導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失，增加手術(shù)時(shí)間，在臨床工作中帶來諸多不便［5?8］。

為克服上述不足，經(jīng)多年探索，我科設(shè)計(jì)出一種結(jié)構(gòu)合理、操作簡(jiǎn)便且能夠穩(wěn)定夾持骨折端的多功能組合式復(fù)位鉗。該復(fù)位鉗在維持復(fù)位的同時(shí)，可以兼顧固定鋼絲的纏繞、捆綁固定（圖1 b），方便鉆孔操作（圖1 c～e），能始終保持其放置螺釘位置位于骨干中心部位，防止偏心。該器械結(jié)構(gòu)由鉗柄和鉗頭組成，鉗柄與鉗頭連接成“X”形持骨鉗，第一鉗頭尖端微銳，第二鉗頭上設(shè)置有改良式導(dǎo)線勾，鉗柄聯(lián)合處設(shè)置有固定導(dǎo)向器和旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)向器。第二鉗頭的改良式導(dǎo)線勾，設(shè)計(jì)為帶鋸齒、凹槽、勾狀。導(dǎo)線勾鋸齒可增加把持力。凹槽可讓鋼絲沿軌跡順利滑動(dòng)。勾狀可以使其鋼絲繞過骨折端到達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，導(dǎo)線勾可拆卸后獨(dú)立使用。第二鉗柄有一導(dǎo)向器固定桿，固定桿上有一滑槽，滑槽下方有一固定孔?；劭捎摄@套自由滑動(dòng)，可鎖定置釘方向，不讓其偏心，起到良好的固定效果。固定軸，可通過螺絲將可旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)向器固定在第二鉗柄導(dǎo)向器固定桿上?？尚D(zhuǎn)式導(dǎo)向器，以軸心為中心旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)向器可調(diào)節(jié)針道大小，適合不同直徑的克氏針，最大直徑為5 mm、最小直徑為4 mm。該持骨鉗帶鎖，撐開至最大位置頭部可通過直徑為40 mm 的圓柱體，可滿足下肢骨折手術(shù)需要。該持骨鉗為不銹鋼材質(zhì)、表面光滑、無(wú)毛刺，可反復(fù)高溫高壓消毒且耐腐蝕。

本次研究觀察組手術(shù)耗時(shí)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明多功能組合式復(fù)位固定鉗治療股骨及脛骨干骨折，手術(shù)耗時(shí)更少，切口更小，減少出血量，同時(shí)愈合時(shí)間短。觀察組優(yōu)良率（97.67%）高于對(duì)照組（83.72%），提示多功能組合式復(fù)位固定鉗治療療效確切，有效率高，具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.33%）低于對(duì)照組（16.28%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示本產(chǎn)品無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性能優(yōu)。

綜上所述，我科設(shè)計(jì)研制的多功能組合式復(fù)位固定鉗，在股骨及脛骨干骨折治療過程中，有切口小、軟組織損傷少、固定牢靠、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，臨床中使用安全有效。