劉彬彬 羅政強 徐漢青 黃創(chuàng)

骨盆骨折通常由交通事故、高處墜落等高能量損傷造成，早期恢復(fù)骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，有利于病人早期康復(fù)，降低死亡率。外固定架是最早用于骨盆前環(huán)骨折的固定方式［1］，能快速穩(wěn)定骨盆。然而，外固定架存在釘?shù)栏腥?、骨折?fù)位丟失等問題，限制病人翻身、活動、側(cè)臥等［2］。為了避免這些弊端，2009年，Kuttner等［3］第一次對前環(huán)皮下內(nèi)固定支架（INFIX）進行描述，隨后Vaidya 等［4?6］對這項技術(shù)進行改良并對其進行詳細(xì)描述。INFIX比傳統(tǒng)外固定架更加穩(wěn)定［7］，減少了釘?shù)篮屯饧軒淼牟槐愫妥o理問題。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念的飛速發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨盆骨折的治療。為了比較INFIX和MIPPO的利弊，本研究回顧性分析我院既往收治的骨盆前環(huán)損傷病人，比較INFIX和MIPPO兩種術(shù)式術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折復(fù)位質(zhì)量及預(yù)后的情況，為臨床選擇合適的治療方法提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有需要固定的恥骨聯(lián)合分離和恥骨支骨折（骨盆后環(huán)處理取決于后環(huán)損傷部位和類型，不統(tǒng)計后環(huán)數(shù)據(jù)）；②隨訪資料完整且隨訪時間大于16周；③年齡＞16歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知局部或全身感染的病人；②存在嚴(yán)重血管或神經(jīng)損傷；③骨骼未成熟的病人；④非骨盆因素導(dǎo)致的站立、行走困難等無法進行功能評價的病人。

二、一般資料

2016年7月至2020年5月，共48例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中INFIX組22例，MIPPO組26例，兩組病人均通過門診隨診或電話回訪的形式進行隨訪。INFIX 組，男15 例，女7 例，年齡為（36.89±11.12）歲（21～58 歲）。MIPPO 組：男17 例，女9 例，年齡為（43.70±17.66）歲（21～71歲）。兩組病人年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷原因、骨折分型、受傷至手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料的比較

三、手術(shù)方法

所有病人術(shù)前完善骨盆正位X線片、骨盆CT平掃和三維重建。兩組病人手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，后環(huán)損傷的骨盆骨折根據(jù)后環(huán)損傷的類型選擇合適的固定方法。

INFIX 組：全身麻醉后，病人取仰臥位，以髂前下棘為中心作3～4 cm縱行切口，分離并保護股外側(cè)皮神經(jīng)，于縫匠肌與闊筋膜張肌之間暴露髂前下棘；在髂前下棘偏外側(cè)進導(dǎo)針至合適深度，透視確定導(dǎo)針在髂骨內(nèi)外骨板間；選取直徑為7～8 mm、合適長度的空心椎弓根釘，沿導(dǎo)針擰入，與骨面距離大于2 cm，以免對股神經(jīng)、股血管產(chǎn)生過大壓力；在對側(cè)行同樣手術(shù)，腹外斜肌淺層建立隧道，鈦棒塑形后沿隧道穿過，復(fù)位后擰緊尾帽。

MIPPO 組：在恥骨聯(lián)合上作4～5 cm 的橫行切口，暴露恥骨結(jié)節(jié)，患側(cè)腹直肌止點稍近端部分離斷，注意保留部分腹直肌的附著點，患側(cè)屈髖30°，于恥骨支前上方沿骨膜切開并于骨膜下向髖臼前柱分離。于髂前上棘后沿髂嵴作一約3 cm斜切口，用長彎鉗沿髂骨內(nèi)側(cè)骨膜下向恥骨支剝離，兩個切口分別向中間潛行剝離形成貫通的骨膜下隧道，髂恥筋膜處連接緊實，長彎鉗鈍性分離撐開至術(shù)者示指可通過，重建鋼板塑形后導(dǎo)入隧道，橋接固定骨折。

兩組病人術(shù)后常規(guī)行抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后復(fù)查骨盆正位X線片和CT，術(shù)后第2 天鼓勵病人床上行下肢關(guān)節(jié)主動功能訓(xùn)練、翻身活動，12周后完全負(fù)重活動。

四、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量：最大移位4 mm 及以下為優(yōu)，5～10 mm 為良，10～20 mm 為一般，20 mm 以上為差［8］。觀察骨折愈合情況，我們以病人可以完全負(fù)重并且未出現(xiàn)移位為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后16周，采用Mjaeed評分評估功能恢復(fù)情況［9］。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

病人均獲得隨訪，隨訪時間為5～17 月，平均為13 個月。INFIX 組手術(shù)時間［（75.41±15.25）min］低于MIPPO 組［（85.62±17.92）min］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.154，P=0.101）；INFIX 組 術(shù) 中 出 血 量［（30.27±7.67）mL］明顯低于MIPPO 組［（111.15±24.30）mL］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-14.971，P=0.006）。

依據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)，INFIX組術(shù)后優(yōu)7例、良11例、可3 例、差1 例，優(yōu)良率為81.8%；MIPPO 組優(yōu)15 例、良7例、可3例、差1例，優(yōu)良率為84.6%，兩組優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=-0.067，P=0.796），但MIP?PO組可以達到更好的解剖復(fù)位。

兩組病人完全負(fù)重后均未出現(xiàn)明顯移位，IN?FIX組完全恢復(fù)負(fù)重時間為（16.00±2.06）周、MIPPO組恢復(fù)完全負(fù)重時間為（15.94±2.32）周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.060，P=0.644）。術(shù)后16 周INFIX 組、MIPPO 組Mjaeed 評 分 分 別 為（81.90±7.73）分、（83.44±3.54）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.548，P=0.057，表2）。

表2 術(shù)后16周Majeed評分（±s）

表2 術(shù)后16周Majeed評分（±s）

Majeed評分疼痛工作坐位立位及行走性生活I(lǐng)NFIX組（22例）81.90±7.73 26.30±2.67 16.40±2.06 7.10±1.45 29.50±2.46 2.60±0.84 MIPPO組（26例）83.44±3.54 26.56±2.55 16.11±1.90 7.56±1.23 30.89±3.48 2.33±1.00 t值-0.548-0.213 0.316-0.733-1.013 0.631 P值0.057 0.752 0.911 0.624 0.221 0.543

INFIX組1例病人術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，術(shù)后第2 天出現(xiàn)大腿前外側(cè)疼痛，該病人經(jīng)治療后癥狀緩解；隨訪過程中病人未出現(xiàn)螺釘松動、斷裂或內(nèi)固定失效的情況。MIPPO 組所有病人未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗情況。INFIX組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于MIPPO組。典型病例見圖1、2。

圖1 INFIX組典型病例，男，58歲，車禍傷 a：骨盆模型上INFIX位置示意圖；b：術(shù)前骨盆前后位X線片示Tile分型為B2型骨折；c：術(shù)前CT三維重建可見左側(cè)恥骨上下支、左側(cè)骶骨Ⅱ區(qū)骨折；d：術(shù)中淚滴位像透視導(dǎo)針定位；e：術(shù)后第2天骨盆前后位X線片；f：術(shù)后5個月骨盆前后位X線片示骨折愈合良好

討 論

骨盆前環(huán)相對于骨盆后環(huán)薄弱，容易發(fā)生骨折。如骨盆前環(huán)骨折后未得到良好固定，不僅會降低骨盆的穩(wěn)定性，而且會引起慢性復(fù)發(fā)性疼痛，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。由于骨盆前環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且周圍分布許多重要的組織器官，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大。隨著手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，骨盆微創(chuàng)手術(shù)逐漸增多，經(jīng)皮恥骨上支螺釘固定技術(shù)、皮下內(nèi)固定支架、MIPPO 等用于治療骨盆前環(huán)骨折［10?11］。鋼板螺釘內(nèi)固定仍是主要治療方式［12］，鋼板作為傳統(tǒng)的內(nèi)固定裝置，可以保證足夠的穩(wěn)定性［13］，MIPPO 技術(shù)在骨盆前環(huán)骨折的應(yīng)用明顯減少了傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，有助于病人早期功能恢復(fù)。同時，INFIX的出現(xiàn)又提供了一種新的治療方式，更加省時、微創(chuàng)化。

Kuttner等［3］2009年首次報道使用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定前環(huán)骨折，在接下來的幾年里，更多的研究人員在生物力學(xué)和臨床研究等方面探索了INFIX的穩(wěn)定性、適應(yīng)證和并發(fā)癥［7，14］。其中Vaidya等［6］進行的一項研究，比較INFIX和鋼板治療聯(lián)合分離的效果，結(jié)果表明INFIX在解決聯(lián)合增寬方面取得了更好的復(fù)位質(zhì)量，兩組病人術(shù)后Majeed 評分無明顯差異。本研究中，兩組術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但MIPPO組可以達到更好的解剖復(fù)位。對于明顯移位的骨折，得益于鋼板固定手術(shù)中可以適當(dāng)延長切口、剝離周圍組織、暴露骨折部位，通過鋼板預(yù)塑形、螺釘提拉輔助骨折復(fù)位［15］。在目前的研究中［16］，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)出血量都要顯著多于INFIX，主要原因是INFIX手術(shù)切口小，可以通過肌肉間隙暴露，而鋼板內(nèi)固定有時需要暴露骨折部位，手術(shù)區(qū)域血管豐富、解剖復(fù)雜，軟組織剝離及骨折復(fù)位過程中可導(dǎo)致過多出血。

圖2 MIPPO組典型病例，男，65歲，車禍傷 a：骨盆模型上前路MIPPO鋼板位置示意圖；b：術(shù)前骨盆前后位X線片示Tile分型為B2型骨折；c：術(shù)前CT三維重建可見左側(cè)恥骨上下支骨折；d：術(shù)后第2天骨盆前后位X線片；e：術(shù)后1個月骨盆前后位X線片顯示骨折已愈合；f：術(shù)后7個月骨盆前后位X線片顯示骨折愈合良好

INFIX 適合移位較小的骨折病人，特別是肥胖或伴有尿道損傷、開放傷者。這種復(fù)合傷、開放傷等潛在污染情況下，INFIX切口不受復(fù)合傷的影響，可以將感染風(fēng)險降到最低的同時復(fù)位固定前環(huán)。由于INFIX 放置時未暴露前環(huán)骨折，閉合復(fù)位技術(shù)尤為重要，螺釘深度掌握同樣重要。在肥胖病人中，縫匠肌筋膜和皮膚之間可能有高達5 cm 的脂肪［5］，這為鈦棒提供了很大的空間。Scherer 等［17］通過在骨盆前后位和出口位X線片上測量連接桿到骨的距離和到恥骨聯(lián)合的距離，發(fā)現(xiàn)鈦棒到骨的距離在20～25 mm 之間時，引起組織壓迫、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的概率最小；當(dāng)鈦棒與恥骨聯(lián)合的距離小于40 mm時，能夠更早地拆除內(nèi)固定裝置。另一方面，INFIX術(shù)中透視要求較高，以確保螺釘在安全通道內(nèi)。

MIPPO 對術(shù)者的解剖知識及操作技術(shù)水平要求較高，要能根據(jù)術(shù)前三維CT及術(shù)中情況對鋼板準(zhǔn)確預(yù)彎，避免反復(fù)預(yù)彎影響鋼板強度，鋼板應(yīng)沿真骨盆邊緣放置，這樣比較符合生物力學(xué)原理；術(shù)中嚴(yán)格在骨膜下建立隧道，髂恥筋膜與骨質(zhì)連接緊密，可通過長彎鉗緊貼髂骨鈍性分離，逐步擴大至手指大小的通道，通道狹窄鋼板通過困難，導(dǎo)致反復(fù)操作增加血管神經(jīng)損傷風(fēng)險，同時屈曲髖關(guān)節(jié)，放松髂腰肌，避免血管、神經(jīng)的損傷。對于完全移位的骨折，術(shù)中要在有限暴露的情況下復(fù)位骨折，若術(shù)中復(fù)位不理想則有可能影響到術(shù)后恢復(fù)。

INFIX組出現(xiàn)的主要并發(fā)癥是股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷，1例病人術(shù)后出現(xiàn)大腿前外側(cè)疼痛，給予對癥治療后癥狀逐漸緩解。Hoskins 等［18］在他們的研究報道中，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷率高達57%，遠(yuǎn)高于正常水平。在他們的研究中，為了獲得更高的穩(wěn)定性，使用了直徑10 mm 的椎弓根螺釘，我們通常會使用7 mm 的椎弓根螺釘，并且術(shù)中會解剖并保護股外側(cè)皮神經(jīng)。未來有必要進行生物力學(xué)研究，探究最佳直徑，以提供足夠的穩(wěn)定性，將損傷降到最小。于瀟等［19］提出通過術(shù)前B 超定位股外側(cè)皮神經(jīng)，減少股外側(cè)皮神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。少數(shù)病人可能術(shù)后出現(xiàn)皮下鈦棒區(qū)域不適、異物感，大部分病人會隨著時間的推移逐漸緩解，日常生活和工作不受影響，這種現(xiàn)象可能是鈦棒位置不適或鈦棒塑形不當(dāng)所致。為了防止鈦棒壓迫肌肉及血管神經(jīng)，最好讓螺釘和軟組織之間存在一定空間，這樣鈦棒對脂肪筋膜及血管神經(jīng)幾乎沒有壓力。

本研究中，與MIPPO相比，INFIX治療骨盆前環(huán)骨折具有相對微創(chuàng)、省時的優(yōu)點；MIPPO 能夠達到更好的解剖復(fù)位。MIPPO和INFIX治療骨盆前環(huán)骨折的臨床療效相似，可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗和病人具體情況選擇適宜的固定方式。但本研究也存在一些局限性，樣本量偏少，隨訪時間偏短，需要進一步擴大樣本量行多中心前瞻性研究比較兩種術(shù)式的療效。