林通 韓衍龍 米爾阿里木·木爾提扎 王利

椎體壓縮性骨折在髖部骨折女性中特別常見。Di Monaco 等［1］在研究中指出，約69%的髖部骨折女性合并有椎體壓縮性骨折。同時(shí)在髖部骨折的女性中，骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥的患病率很高［2］。骨質(zhì)疏松是一種全身性疾病，以骨量減少、骨骼的脆性增加為特征，是脆性骨折的主要危險(xiǎn)因素［3］。肌肉減少是指人體肌肉的一種狀態(tài)，以肌肉質(zhì)量降低、肌肉力量和功能改變?yōu)椴±硖攸c(diǎn)［4］。越來越多的研究指出肌肉減少癥與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性以及對(duì)病人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的影響，骨骼和肌肉組織通過內(nèi)分泌和旁分泌機(jī)制相互影響，骨丟失可能導(dǎo)致肌肉丟失，反之亦然［5］，并且同時(shí)存在骨質(zhì)疏松和肌肉減少癥的人發(fā)生骨折、殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)特別高［6］。有研究表明脊柱畸形指數(shù)（spine deformity index，SDI）可作為椎體發(fā)生壓縮性骨折的預(yù)測指標(biāo)［7］。本研究探討肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥是否會(huì)增加絕經(jīng)后髖部骨折病人椎體發(fā)生壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②絕經(jīng)后女性；③首次髖部骨折；④完善脊柱側(cè)位片。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折；②病理性髖部骨折，如骨腫瘤、骨結(jié)核等；③重大創(chuàng)傷引起的髖部骨折；④患有影響肌肉和骨量評(píng)價(jià)的疾病，如腫瘤、截肢術(shù)后等。

二、一般資料

選取2016 年1 月至2019 年12 月在我院骨科中心因髖部骨折住院治療并完善脊柱側(cè)位片的病人共135例，年齡為74.00（69.00，79.00）歲。

三、研究方法

通過所有病人的脊柱側(cè)位片計(jì)算SDI，評(píng)估椎體發(fā)生壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。通過Genant等［8］提出的半定量方法對(duì)每個(gè)椎體的骨折變形程度進(jìn)行分級(jí)：正常（0 級(jí)）；輕度變形（1 級(jí)，前、中或后高度降低20%～25%）；中度變形（2 級(jí)，前、中或后高度降低25%～40%）；嚴(yán)重變形（3 級(jí)，前、中或后高度降低≥40%）。為了獲得對(duì)椎體骨折狀態(tài)的總體描述，我們通過匯總所有椎體（T4至L4）的骨折等級(jí)來計(jì)算SDI［9］。SDI≥1視為椎體發(fā)生了骨折［8］。

通過雙能X 射線骨密度儀（dual?energy X?ray absorptiometry，DXA）評(píng)估人體肌肉量和骨密度值，通過健側(cè)下肢的肌肉質(zhì)量代替患側(cè)下肢的肌肉質(zhì)量來糾正四肢肌肉的質(zhì)量（appendicular lean mass，ALM）：校正過的ALM=（健側(cè)下肢的肌肉質(zhì)量×2）+上肢的肌肉質(zhì)量［2］。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院基金會(huì)（FNIH）的標(biāo)準(zhǔn)將ALM＜15.02 kg的女性診斷為肌肉減少癥［10］。我們評(píng)估了未發(fā)生骨折的髖部股骨頸的骨密度（bone mineral density，BMD），根據(jù)美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果將股骨頸的T值＜-2.5 SD診斷為骨質(zhì)疏松癥。根據(jù)DXA檢測結(jié)果分組：既無骨質(zhì)疏松癥又無肌肉減少癥（A組，9例），僅患有骨質(zhì)疏松癥或僅患有肌肉減少癥（B組，36例），同時(shí)患有肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥（C組，90例），三組年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料見表1。

表1 三組研究對(duì)象的基線資料比較［M（P25，P75）］

四、數(shù)據(jù)分析

本研究中的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用Shapiro?Wilk檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，由于各組間的年齡、身高、體重、BMI、BMD、ALM 以及SDI 不滿足正態(tài)分布，故采用多個(gè)獨(dú)立樣本的Kruskal?Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行組間及兩兩比較，以M（P25，P75）表示，結(jié)果中描述是否患有骨質(zhì)疏松癥、是否患有肌肉減少癥之間的SDI差異時(shí)，采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以M（P25，P75）表示，骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥與椎體發(fā)生壓縮性骨折概率之間的關(guān)系采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)顯著性水平設(shè)置為P＜0.05。

結(jié) 果

135例病人中，94例（69.6%）至少有一個(gè)椎體骨折（SDI≥1），103例被診斷出骨質(zhì)疏松癥（76.3%），患有骨質(zhì)疏松癥病人的SDI 評(píng)分［2.00（1.00，2.00）］高于沒有骨質(zhì)疏松癥病人的SDI 評(píng)分［0.00（0.00，1.00）］（Z=-4.303，P＜0.001）。113例被診斷為肌肉減少癥（83.7%），肌肉減少癥病人的SDI 評(píng)分［2.00（1.00，2.00）］高于沒有肌肉減少癥病人的SDI 評(píng)分［0.00（0.00，1.00）］（Z=-4.613，P＜0.001）。

Logistic回歸分析表明肌肉減少癥［OR=3.238，95%CI（1.352，7.755），P=0.008］和骨質(zhì)疏松癥［OR=4.860，95%CI（1.782，13.258），P=0.002］是椎體發(fā)生壓縮性骨折的危險(xiǎn)因素，如表2所示。

表2 椎體發(fā)生壓縮性骨折影響因素的Logistic回歸分析

我們發(fā)現(xiàn)三組間SDI得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=35.012，P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，C組與A 組、B 組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而B 組與A 組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表3所示。

表3 三組間SDI評(píng)分的比較［M（P25，P75）］

討 論

本研究結(jié)果顯示在絕經(jīng)后髖部骨折老年女性中，骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥是椎體發(fā)生壓縮性骨折的危險(xiǎn)因素，并且C組病人的SDI評(píng)分比B組病人的SDI評(píng)分更高，但B組病人的SDI評(píng)分與A組病人的SDI評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與我們所預(yù)期的結(jié)果并不一致，可能由于我們的樣本量過小，進(jìn)一步的研究應(yīng)增加樣本數(shù)量以減少抽樣誤差。

據(jù)我們所知，此前沒有同時(shí)研究骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥與椎體發(fā)生壓縮性骨折風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的相關(guān)報(bào)道。國內(nèi)一項(xiàng)研究［11］表明絕經(jīng)后女性腰椎椎旁肌肉的質(zhì)量與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折之間存在相關(guān)性，絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人的肌肉凈含量減少，說明肌肉質(zhì)量與椎體壓縮性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。最近，有研究表明SDI 可作為椎體發(fā)生壓縮性骨折的預(yù)測指標(biāo)［7］，該研究將SDI評(píng)分與椎體壓縮性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來。Huo 等［12］調(diào)查了689位老年人（其中65%為女性，平均年齡為79 歲），發(fā)現(xiàn)與僅患有肌肉減少癥或僅患有骨質(zhì)疏松癥的病人相比，同時(shí)患有肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥的病人發(fā)生脆性骨折的概率更高。由于骨質(zhì)疏松性骨折和肌肉減少癥的流行病學(xué)性別上存在差異［13］，我們的研究針對(duì)的是患有急性髖部骨折的老年女性，很好地規(guī)避了性別對(duì)研究結(jié)果的影響。在我們的樣本中，我們發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折的患病率很高（70%），與有關(guān)髖部骨折女性的報(bào)道一致［1］。我們樣本中的骨質(zhì)疏松癥患病率（76.3%）與先前關(guān)于髖部骨折婦女的報(bào)道相符［2］。我們樣本中的肌肉減少癥患病率較高（83.7%），因?yàn)榧∪饬繙y量方法以及判定標(biāo)準(zhǔn)之間存在差異，所以很難與以前的研究進(jìn)行比較。目前尚無達(dá)成共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］。我們的研究中使用的是FNIH 在2014 年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)［15］。有研究采用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)653名女性的髖部骨折進(jìn)行了研究分析，其結(jié)果顯示肌肉減少癥的患病率（84%）與我們的研究結(jié)果相符［14］。我們沒有針對(duì)身高和體重指數(shù)調(diào)整ALM，是由于髖部骨折老年人的身高測量值可能會(huì)產(chǎn)生偏差［14］，此外，調(diào)整ALM但不調(diào)整BMD 可能會(huì)混淆各個(gè)受試者的ALM 和BMD之間的關(guān)系［16］。

我們的研究存在局限性，結(jié)果不能推廣到所有髖部骨折的老年女性人群。在我們的樣本中，沒有考慮體脂比、髖部骨折類型、鈣攝入、跌倒史和家族的骨折史等混雜因素的影響，未探究混雜因素的差異可能會(huì)改變骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥之間的獨(dú)立性，進(jìn)一步的研究應(yīng)控制混雜因素對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。我們沒有評(píng)估肌肉力量。最近歐洲老年人肌肉減少癥工作組發(fā)表的共識(shí)聲明中提到肌無力是肌肉減少癥診斷的關(guān)鍵因素［17］。在我們的研究中，病人可能由于髖部骨折產(chǎn)生的疼痛而難以檢測出真實(shí)的肌肉力量，所以我們僅根據(jù)肌肉量來判定肌肉減少癥。我們通過DXA 評(píng)估了肌肉量，但是DXA 可能無法檢測隨著年齡增長而發(fā)生的肌肉質(zhì)變，包括脂肪浸潤、Ⅱ型纖維百分比低、結(jié)締組織增加、代謝變化以及肌肉紡錘［18］，此外體內(nèi)水分的變化也可能會(huì)影響肌肉量的評(píng)估［19］，從而導(dǎo)致結(jié)果的混淆。我們評(píng)估的是髖部骨折后的肌肉質(zhì)量，有研究表明骨折發(fā)生后預(yù)期會(huì)出現(xiàn)一定程度的肌肉損失，但是在髖部骨折后10 d 內(nèi)肌肉量無明顯變化，并且在2 個(gè)月的隨訪中肌肉量平均僅降低了3.4%［20］。在我們的研究中，由于我們在髖部骨折發(fā)生后2 周內(nèi)進(jìn)行了DXA 評(píng)估，因此預(yù)期ALM 的損失很小，對(duì)研究結(jié)果的影響不大。

骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥均會(huì)增加椎體壓縮性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在高骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年女性中，肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥常常同時(shí)存在，我們應(yīng)該將肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥看作一個(gè)整體，同時(shí)針對(duì)肌肉和骨骼施加干預(yù)措施以優(yōu)化骨折的預(yù)防。