呂婷婷，呂堅偉，司俊文，蔣 晨，冷 靜，薛 蔚

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科，上海 201112)

根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy，RP)是治療男性局限性前列腺癌的最佳治療手段[1]，但RP術(shù)后并發(fā)壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是最常見的影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥[2]，針對術(shù)后12個月內(nèi)的輕中度SUI，盆底功能鍛煉被推薦為一線治療方案[3-4]，但對于保守治療療效欠佳，尤其是長期SUI的患者，則應(yīng)輔助聯(lián)合其他治療手段[5]。我們在前研究中應(yīng)用經(jīng)尿道Er∶YAG激光治療女性壓力性尿失禁，獲得了較好的臨床療效[6]，此次我們將經(jīng)尿道Er∶YAG激光療法創(chuàng)新應(yīng)用在男性前列腺癌術(shù)后輕中度尿失禁的治療中，同樣獲得較好的臨床療效，并通過回顧性研究將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年12月至2020年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的82例RP后尿失禁患者的臨床資料，年齡60～83歲，平均(67.78±11.25)歲；病程12～60月，平均(14.14±8.76)月。根據(jù)患者就診的先后次序，將患者隨機分為治療組和對照組，其中Er∶YAG 激光治療組45例，生物反饋理療對照組37例。兩組患者在年齡、病程、尿失禁程度等基線資料具有可比性(表1)。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)①RP后≥12個月，患者曾進行過自主提肛訓(xùn)練及口服抗尿失禁藥物治療效果不佳；②殘余尿量均<50 mL，且無尿路感染；③符合壓力性尿失禁的臨床主觀分級(Ingelman-Sundberg分度標(biāo)準(zhǔn))的輕中度評價標(biāo)準(zhǔn)，輕度Ⅰ級：咳嗽、噴嚏時尿失禁，但不需使用尿墊；中度Ⅱ級：跑跳、快步行走等日?；顒訒r發(fā)生尿失禁，需用尿墊；重度：輕微活動或平臥體位改變時發(fā)生尿失禁。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石或腫瘤、意識障礙及心理因素導(dǎo)致的急迫性尿失禁；②脊髓損傷、中風(fēng)、帕金森病、多發(fā)硬化癥等中樞神經(jīng)疾病所致的神經(jīng)源性尿失禁；③其他類型的尿失禁(重度壓力性尿失禁、急迫性尿失禁以及充溢性尿失禁等)；④無法配合完成治療者，如精神病患者；有上述排除標(biāo)準(zhǔn)之一不納入本研究。

1.4 治療方法

1.4.1治療組 給予經(jīng)尿道Er∶YAG 激光治療，治療前囑患者排空尿液，取截石位，陰莖尿道外口及會陰區(qū)消毒，使用Fotona Dynamis Er∶YAG 2940波長的激光系統(tǒng)，將光纖置于無菌CNS(China National Standards)套管(26 cm)內(nèi)，套管外標(biāo)注有刻度(圖1)，插入前檢查光纖出光口確保清潔，將光纖管與準(zhǔn)直型尿道手具柄(R09-2Gu)相連接，在膀胱鏡可視下進行激光治療，選擇無創(chuàng)SMOOTH 模式，能量5 J/cm2，頻率1.6 Hz，經(jīng)尿道從膀胱頸口開始進行激光照射，每隔0.5 cm照射1次，并逐步向外移動CNS套管至尿道外括約肌水平處結(jié)束,每次發(fā)射4個SMOOTH激光脈沖，重復(fù)操作3遍。每次治療結(jié)束后，均給予患者口服3 d抗生素藥物預(yù)防尿路感染發(fā)生。所有患者均接受6次經(jīng)尿道的Er∶YAG激光治療，每次治療間隔3周，共治療18周。

圖1 Er∶YAG激光手具(CNS套管及光纖管)

1.4.2對照組 給予生物反饋電刺激理療儀(PHENIX USB 4，法國)治療，患者排空膀胱后取仰臥位，刺激電極置于直腸內(nèi)，接通神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，囑患者按照儀器設(shè)定的壓力性尿失禁生物反饋模式進行生物反饋訓(xùn)練，持續(xù)15 min，訓(xùn)練結(jié)束后給予“手術(shù)前后括約肌無力”電刺激方案，持續(xù)15 min，刺激頻率設(shè)定為35～80 Hz，電流強度為患者能耐受的最大強度，每次治療30 min，每周3次，共治療18周。

兩組患者治療期間均囑家中自行配合盆底肌訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時間大于30 min。分別記錄兩組患者治療前、治療9周、治療結(jié)束(18周)、治療結(jié)束后6個月隨訪的一系列觀察指標(biāo)及不良影響。

1.5 觀察指標(biāo)(1)主要觀察指標(biāo):①治療前后72 h尿失禁發(fā)作頻率(incontinence episodes frequency,IEF)的相對變化[7]；②1 h尿墊試驗。(2)次要結(jié)果衡量指標(biāo):①尿失禁咨詢/世界衛(wèi)生組織簡表問卷(International Consultation on Incontinence/WHO Questionnaire Short Form,ICIQ-SF)評分[9]；②尿失禁生活質(zhì)量問卷(Incontinence Quality of Life,I-QoL)[10]評分；③尿動力學(xué)指標(biāo):腹部漏尿點壓(abdominal leak point pressures，ALPP),最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure，MUCP);④抗尿失禁治療后患者全身狀況改善問卷(Patient Global Impression of Improvement,PGI-I)[11]，問卷共7個選項總分7分(回答范圍從1分“明顯改善”到7分“比術(shù)前差遠(yuǎn)了”)。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照ICI-Q-SF評分標(biāo)準(zhǔn)[8]。治愈/顯效：臨床癥狀基本消失，ICI-Q-SF評分和1 h尿墊試驗為0或較治療前降低75%以上；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，ICI-Q-SF評分和1 h尿墊試驗較治療前降低50%～75%；微效：癥狀評分和1 h尿墊試驗較治療前減少25%～50%；無效：癥狀評分和1 h尿墊試驗較治療前減少<25%。

治療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括感染、血腫、組織燒傷、排尿困難、新出現(xiàn)的急迫性尿失禁等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前基線資料比較收集2018年12月至2020年6月86例患者資料，Er∶YAG激光治療組46例和生物反饋電刺激理療對照組40例，其中Er∶YAG激光治療組有1例患者治療1次后中止治療，對照組3例在治療1個月后中止治療而未納入本研究。實際Er∶YAG激光組45例、對照組37例被納入本回顧性研究并進行統(tǒng)計分析。兩組患者平均年齡、病程、尿失禁數(shù)據(jù)等基線特征顯示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者治療前基線資料

2.2 兩組患者主要觀察指標(biāo)結(jié)果與對照組比較，Er∶YAG激光組18周(6次)治療后總有效率、1 h尿墊試驗重量及平均 72 h IEF均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。所有患者治療后均未出現(xiàn)感染、血腫、組織燒傷、排尿困難、新出現(xiàn)的急迫性尿失禁等不良反應(yīng)。

組內(nèi)比較：1 h尿墊試驗重量及平均72 h IEF，兩組患者治療后9周、18周及隨訪期均較治療前及明顯減少(P<0.01)，且隨著治療次數(shù)的增加，至18周及隨訪期均較治療9周時評估減少的亦明顯，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。但治療后6個月隨訪較18周治療結(jié)束時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者主要觀察指標(biāo)結(jié)果

2.3 兩組患者次要觀察指標(biāo)結(jié)果兩組患者治療9周、18周及隨訪期的ICIQ-SF評分均較治療前明顯降低、I-QoL評分均較治療前明顯升高(P<0.01)。但Er∶YAG激光組較對照組各治療時間點ICIQ-SF評分降低的更為明顯著、I-QoL評分升高的更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表3)。

尿動力學(xué)指標(biāo)，兩組ALPP 和MUCP治療18周后均較治療前基線水平明顯增加(P<0.01)，但相較于對照組，Er∶YAG激光組增加的更為顯著(P<0.01)。治療18周后，患者主觀全身狀況改善情況(PGI-I≤3分，“明顯改善”或者有改善)，Er∶YAG激光組患者主觀滿意度更高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表3)。

表3 兩組患者次要觀察指標(biāo)結(jié)果

圖2 兩組患者治療9周、18周和隨訪6個月時的尿失禁發(fā)生頻率平均值較基線減少的百分率

3 討 論

尿失禁是RP術(shù)后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥之一，發(fā)生率因?qū)ζ涠x不同而差異較大，大致在2%～87%之間[12]，術(shù)后1年左右恢復(fù)控尿的患者可達(dá)到90%以上[12]，建議輕中度SUI患者至少術(shù)后1年再進行有創(chuàng)治療[13]。遠(yuǎn)端尿道括約肌張力和膀胱內(nèi)壓間的平衡，成為RP術(shù)后患者維持控尿的主要因素[14]，盆底肌訓(xùn)練是國際上普遍認(rèn)為的RP術(shù)后早期輕中度尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[15-16]，但多數(shù)患者較難掌握盆底肌肉的收縮運動，而且療效并不確切[17]。而常用輔助盆底肌鍛煉的生物反饋聯(lián)合電刺激治療對尿控功能的恢復(fù)有效性報道也不一[18-19]。針對保守治療無效的頑固性SUI則可考慮外科治療，目前主要包括填充劑注射術(shù)、男性吊帶術(shù)以及人工尿道括約肌植入術(shù)等，但這些治療方法均有各自不足之處(包括療效不穩(wěn)定、并發(fā)癥以及價格因素等)[12，20-24]。

近年來，微創(chuàng)的Er∶YAG激光治療已經(jīng)在女性輕中度SUI的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[25-27]，Er∶YAG 激光依靠特殊的SMOOTH無創(chuàng)熱傳導(dǎo)技術(shù)，可使組織深層的膠原變性(深達(dá)250 μm)而保持淺層局部組織完好[6]，對治療的組織起到緊致收縮的作用，改善整個尿道壁組織的緊致度和彈性而達(dá)到治療SUI的目的。我們團隊在前期應(yīng)用經(jīng)尿道Er∶YAG 激光治療女性輕中度SUI安全有效，患者ICIQ-SF評分及1 h尿墊重量均顯著下降，治療總有效率可達(dá)91.49%[6]。

本研究回顧性分析了經(jīng)尿道Er∶YAG 激光治療男性RP術(shù)后1年以上仍有輕中度SUI患者的臨床療效。患者治療6次后IEF、1 h尿墊試驗均較治療前明顯改善。ALPP、MUCP、I-QoL等均較治療前也明顯提高，患者治療后的滿意度PGI-I≤3“明顯改善/有改善”達(dá)到73.33%。且在治療后6個月后仍然保持較好的臨床療效，治療結(jié)束時患者總有效率達(dá)66.67%，表明經(jīng)尿道Er∶YAG 激光能夠促進尿道黏膜膠原新生重塑，改善尿道緊縮度及尿道彈性，提高尿道控尿功能。RP術(shù)后患者因保留的功能尿道較短從而需要多次治療(6次)，通過激光效應(yīng)的不斷累積，才能獲得較為滿意的臨床療效。值得注意的是，在治療過程中有4例患者自訴激光治療后在一定程度上可以改善性功能，但這一發(fā)現(xiàn)尚需進一步進行臨床大樣本的研究觀察。在本研究治療過程中所有患者均未出現(xiàn)尿潴留、出血、疼痛以及尿路感染等不良反應(yīng)。因此，我們認(rèn)為經(jīng)尿道Er∶YAG激光是一種治療RP術(shù)后輕中度SUI的可選微創(chuàng)治療方法，該療法操作簡單，安全有效，患者依從性好，但因本研究隨訪時間較短，故仍需進一步大樣本研究來明確該療法的長期療效。