盧建國，劉 揚，谷城威，張鴻泉，陳小放

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 衛(wèi)輝 453100； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，河南 新鄉(xiāng) 453003)

近年來，隨著人們健康意識的普及和自身物質(zhì)條件的提高，對癌癥的早期篩查越來越重視。低劑量CT的肺部早期癌癥篩查，使得臨床中發(fā)現(xiàn)越來越多的微小肺部結(jié)節(jié)，特別是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule，GGN)[1-2]逐漸得到臨床醫(yī)生的關(guān)注。早期肺癌的治療原則為手術(shù)切除，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是治療肺部GGN的方法之一。肺部微小磨玻璃密度結(jié)節(jié)直徑多小于1 cm，含有較少或不含實性成分，胸膜多無病變，部分結(jié)節(jié)通常遠離胸膜，術(shù)中很難通過器械或手指感觸到病變，尤其在腔鏡手術(shù)中，較小的操作孔更限制了手指觸摸的范圍。影響手術(shù)成功率的一個重要因素是能否快速、精準(zhǔn)地找到病灶[3]。微創(chuàng)外科不僅手術(shù)切口要微創(chuàng)，還要盡可能地在徹底清除腫瘤的基礎(chǔ)上減少肺部創(chuàng)傷，保留其肺功能，因此，對肺部GGN的精確定位關(guān)重要[4-6]。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在實施該類手術(shù)的過程中總結(jié)出了一套通過3D成像軟件實施肺部GGN解剖定位的方法，并取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月至2020年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院因肺部GGN實施胸腔鏡手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部CT顯示GGN；(2)術(shù)前進行3D成像軟件定位；(3)手術(shù)方式為VATS；(4)血液生物化學(xué)指標(biāo)檢查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>85歲；(2)有嚴(yán)重心肺疾病者；(3)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能異常。共納入20例(含26個病灶)患者，其中男6例，女14例；年齡38～69(55.69±9.86)歲。

1.2 手術(shù)方式手術(shù)前患者均進行薄層CT檢查，并在CT檢查的基礎(chǔ)上完成3D重建，進行手術(shù)規(guī)劃。在重建圖像中調(diào)大病灶，將病灶突破肺表面這個點設(shè)為結(jié)節(jié)至肺表面的投射點，然后利用重建的肺葉表面臟層胸膜反折部位，選擇易測量的胸膜反折線至投射點的距離并做記錄，必要時借助薄層CT定位結(jié)節(jié)投射點的肋間平面作為輔助。術(shù)中囑麻醉師保持切除側(cè)肺輕微塌陷，不人為牽拉或壓迫肺組織，根據(jù)術(shù)前測量所得數(shù)據(jù)尋找到投射點，并于該處縫針且?guī)Ь€打結(jié)，固定于肺表面，再按照術(shù)前規(guī)劃的手術(shù)方案實施手術(shù)。取出肺組織后，于肺表面垂直向深處切開肺組織達病變處，在病灶處再次縫線固定標(biāo)示病灶以便病理科醫(yī)生取材。

2 結(jié)果

本組20例患者的薄層CT檢查結(jié)果顯示，26個肺磨玻璃病變均未累及胸膜，胸膜無改變，術(shù)前腔鏡下均無法觸及。其中右肺上葉11個，右下肺葉5個，左肺上葉6個，右肺中葉4個。病變無鈣化，結(jié)節(jié)周圍均未見胸膜凹陷，結(jié)節(jié)平均直徑(8.85±3.89)mm，病灶邊緣距胸膜表面距離(9.32±7.93)cm。手術(shù)方式包括楔形切除5例、肺段切除13例和肺葉切除2例。術(shù)中GGN縫線定位時間≤8 min，縫線標(biāo)記處與真實結(jié)節(jié)肺表面投影偏差距離≤1.6 cm，定位準(zhǔn)確率100%，患者平均手術(shù)時間(177.32±69.75)min，術(shù)中未進行輸血。術(shù)后無死亡病例，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后住院時間6 d。組織病理學(xué)結(jié)果顯示，浸潤性腺癌5例(術(shù)中冰凍為微浸潤，術(shù)后病理學(xué)結(jié)果提示浸潤性腺癌，未追加手術(shù)，選擇定期隨訪)，微浸潤性腺癌8例，原位癌7例。

3 討論

目前VATS已成為胸外科的主流手術(shù)方式，與開胸手術(shù)患者的生存率相似，但VATS具有創(chuàng)傷小、圍術(shù)期并發(fā)癥少、患者舒適度和認可度高及住院時間短等優(yōu)點，被胸外科醫(yī)生及患者廣為接受[6]。對于篩查發(fā)現(xiàn)的肺部GGN，患者與醫(yī)生均更傾向選擇VATS，但由于GGN病變較小、密度較低，或位于胸膜下、臟層胸膜無明顯改變，VATS術(shù)中往往無法通過直視或觸摸來定位。若結(jié)節(jié)的直徑過小、距胸壁過遠，則定位更加困難，定位失敗的患者將不得不行擴大切除術(shù)甚至肺葉切除[7]或轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)[8]，所以精確定位GGN是至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。

GGN結(jié)節(jié)的定位方法分為術(shù)前定位和術(shù)中定位。術(shù)前定位法主要為 CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺，并借用金屬材料(如Hook-Wire鉤針、彈簧圈)、染料(亞甲藍、鋇劑、碘油、多聚乳酸等)或核素以及經(jīng)支氣管鏡聯(lián)合超聲技術(shù)或磁導(dǎo)航技術(shù)等實現(xiàn)；術(shù)中定位法主要為肺部結(jié)節(jié)的解剖定位，包括術(shù)中肉眼觀察、手指觸診、超聲定位等。

術(shù)前術(shù)中常用的幾種定位方法中，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最成熟，而且安全可靠，活檢準(zhǔn)確率為 64%～97%[9-10]，但其可導(dǎo)致氣胸(發(fā)生率為27.6%)[11]。CT引導(dǎo)下Hook-Wire鉤針定位是目前臨床上最常用的術(shù)前定位GGN方法[12],但有文獻報道該方法導(dǎo)致的并發(fā)癥中氣胸的發(fā)生率為7.5%～48.0%，定位鋼絲脫落移位發(fā)生率為 4.0%～22.0%[13]。注射硬化劑或亞甲藍、碘油及鋇劑等染色劑定位屬于有創(chuàng)操作，染色劑注入目標(biāo)區(qū)域后可能肺內(nèi)擴散，若臟層胸膜表面有碳膜沉著會影響染色效果，使定位不明，并存在染料過多和血管栓塞風(fēng)險及出現(xiàn)氣胸、出血的風(fēng)險[14]。

綜上所述，目前臨床上常用的定位方法各有利弊。作者在臨床工作中，總結(jié)出了一套不依賴外在條件即能實施的一項GGN定位技術(shù)，該方法避免了創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率(本研究中未出現(xiàn)并發(fā)癥)，且定位準(zhǔn)確率達到了100%。

實施該定位技術(shù)需要注意以下幾點：(1)術(shù)前要有增強的胸部薄層CT以滿足軟件的3D重建；(2)病灶重建時選擇球形，球心為結(jié)節(jié)的中心；(3)若結(jié)節(jié)距離臟層胸膜較遠可以適當(dāng)調(diào)節(jié)球形大小使其剛剛突出臟層胸膜表面；(4)右側(cè)肺葉定位時水平裂和斜裂的交匯處是個優(yōu)選的參照點，奇靜脈弓可以作為上下參照標(biāo)記，必要時肋骨也可以作為上下參照標(biāo)記；(5)左側(cè)肺葉因為心臟的緣故定位較右側(cè)稍困難，多測量幾條結(jié)節(jié)至肺臟層胸膜不同反折線的垂直距離，會更易定位，主動脈弓及肋骨亦可作為上下定標(biāo)的參照物；(6)手術(shù)前先不要翻動牽拉肺組織，囑麻醉師在肺輕微塌陷且滿足腔鏡觀察的最小空間后關(guān)上操作側(cè)肺的通氣道；(7)術(shù)中病灶肺表面投射點位置會與手術(shù)前預(yù)測的距離略有偏差，但是可以通過數(shù)據(jù)的比例關(guān)系來矯正偏差；(8)手術(shù)需行雙腔氣管插管，體位要標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，測量距離選用帶刻度標(biāo)識的吸引器，必要時可以采用肺表面擺線測量。

本組患者均采用三孔法胸腔鏡，便利于操作，具體手術(shù)切口根據(jù)切除靶部位及患者解剖特點不拘相同。基于上述方法實施的病灶定位均距標(biāo)記線半徑2 cm范圍內(nèi)查見病灶，送檢組織病理學(xué)確診陽性率為100%，借助3D成像軟件進行肺部GGN解剖定位輔助VATS亞肺葉切除手術(shù)是一種準(zhǔn)確、安全、有效的方法，操作簡便、經(jīng)濟，不受客觀條件限制，值得臨床應(yīng)用推廣，但需要手術(shù)醫(yī)生掌握3D軟件重建技術(shù)，熟練掌握胸部斷層CT解剖和立體解剖的關(guān)聯(lián)。