林桂永 梁創(chuàng)銀 梁偉儀

廣東省廣州市老年醫(yī)院康復(fù)科 510550

目前，我國60周歲及以上人口約2.495億，占總?cè)丝诘?7.9%，社會人口老齡化問題十分嚴(yán)峻[1]。在美國，每小時有3名老年人因摔倒而死亡，到2030年，這一數(shù)字預(yù)計將增加到7名老年人[2]，不同種族和族裔的跌倒風(fēng)險相似[3]。跌倒不僅會造成軟組織擦傷、骨折、腦外傷等軀體性損傷，還可能使老年人產(chǎn)生低落、急躁、焦慮、自信心下降等消極心理，嚴(yán)重影響老年人的生命健康質(zhì)量[4]。然而，大多數(shù)跌倒并非真正的意外，也不是年齡增長的必然結(jié)果，這是一個人的行為風(fēng)險性所帶來的多種內(nèi)在因素和外在因素相互作用的結(jié)果。國外雖然有基于循證依據(jù)的預(yù)防跌倒的干預(yù)措施，但在公共衛(wèi)生與人類服務(wù)以及衛(wèi)生保健工作者中依然沒有得到廣泛的應(yīng)用[5]。而目前我國仍舊缺乏基于循證依據(jù)的老年人的跌倒預(yù)防措施的相關(guān)研究，本文旨在總結(jié)國內(nèi)外老年人跌倒的預(yù)防措施研究成果，為我國醫(yī)護人員及行政管理人員制定預(yù)防和干預(yù)老年人跌倒的措施提供理論參考依據(jù)，從而有效降低老年人跌倒發(fā)生率。

1 跌倒的概述

1.1 定義 跌倒(fall)是指意外倒在地上或比其初始位置更低的平面上[6]。衰老的自然過程是連續(xù)且不可逆的并且與人體生理和認知功能的下降有關(guān)，同時與年齡有關(guān)的疾病也有可能在衰老的過程中發(fā)生。肌肉強度的下降和下肢不協(xié)調(diào)常常會伴隨著步態(tài)不穩(wěn)和平衡功能下降，這些都是老年人身體惡化的結(jié)果。老年人身體惡化的結(jié)果還有認知功能的下降，這些衰老帶來的損傷導(dǎo)致了老年人較高的跌倒風(fēng)險[7]。

1.2 跌倒相關(guān)的危險因素 跌倒是內(nèi)在因素和環(huán)境外在因素相互作用的結(jié)果。內(nèi)在因素包括認知障礙、視力障礙、肌肉無力、神經(jīng)功能障礙、步態(tài)/步頻障礙、心血管紊亂；外在因素包括環(huán)境因素、醫(yī)源性因素。由于跌倒往往是兩個或兩個以上危險因素相互作用的結(jié)果，若僅針對某些現(xiàn)有危險因素的干預(yù)可能無法有效預(yù)防跌倒。跌倒預(yù)防需結(jié)合生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，全面干預(yù)可能影響老年人、各類慢性患者及康復(fù)期患者的跌倒危險因素，針對性進行平衡功能篩查、藥物指導(dǎo)、健康教育、功能訓(xùn)練和居住環(huán)境的改造等[1]。

2 跌倒風(fēng)險的評估

對老年人跌倒風(fēng)險進行及時的識別和評估是有效預(yù)防和干預(yù)老年人跌倒的前提[4,8]。但每個人跌倒的風(fēng)險通常難以預(yù)測，并且有可能被低估了，因此美國、英國和德國都推薦定期評估個人跌倒的風(fēng)險。通過評估，我們能夠?qū)ふ液痛_定平衡障礙的發(fā)生原因，確定平衡障礙的程度，指導(dǎo)制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，評定訓(xùn)練療效，預(yù)測跌倒風(fēng)險。

2.1 Romberg 試驗 受試者閉目，雙足并攏站立，兩手臂下垂、側(cè)平舉或兩手互扣于胸前，維持30s。若站立不穩(wěn)或傾倒，提示有小腦病變或前庭功能障礙，又稱閉目難立征(Romberg征) 。

2.2 單腿直立檢查法 受試者單腳站立，雙手叉腰，觀察睜眼、閉眼保持平衡的時間。時間越長，平衡能力越好。一般認為 60s以上為良好，30～60s為一般，30s以下為差。

2.3 Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS) 此量表是目前使用最為普遍的平衡量表，適用人群包括健康老年人、腦卒中、帕金森、前庭功能障礙等患者。量表共包括站起、坐下、獨立站立等 14 個項目，每個項目得分為0～4分，共5個等級，滿分為56分。得分為 0～20分、21～40分、41～56分別對應(yīng) 的平衡能力代表坐輪椅、輔助步行和獨立行走 3 種活動狀態(tài)。較多研究表明，預(yù)測跌倒風(fēng)險的臨界分數(shù)值在45～50分。得分≤45分，提示有高跌倒風(fēng)險。BBS 評定需要1塊秒表、1根軟尺、1套臺階和2把椅子(有無扶手的椅子各1把)，一次測評大約耗時20min。

2.4 Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment，Tinetti POMA) 此量表適用于平衡能力障礙患者，也可評估老年人的平衡能力，來預(yù)測其跌倒的風(fēng)險。分為平衡和步態(tài)測試兩部分，滿分28分。其中，平衡測試有10個項目，滿分16分; 步態(tài)測試有8個項目，滿分12分。研究表明，得分在19～24分之間表示有平衡功能障礙，低于19分提示有高跌倒風(fēng)險。

2.5 功能性前伸測試(Functional reach test，F(xiàn)RT) FRT是根據(jù)老年人易跌倒現(xiàn)象而制定出評估人體平衡能力的方法。受試者穿平底鞋，雙腳內(nèi)緣相距10cm，站于墻邊，在墻上與肩同高處放置一帶刻度標(biāo)尺。分為前后左右4個方向進行測試。當(dāng)受試者身體矢狀面與墻面垂直時，手臂外展，體側(cè)屈，測量指尖向左、右方向伸展的最大距離; 當(dāng)受試者身體矢狀面與墻面平行時，手臂前伸或后平舉，體前屈或背伸，測量指尖向前、后伸展的最大距離。每個方向均進行3次測試，取平均值作為分析參數(shù)。研究表明，對于社區(qū)居住的老年人，測試距離正常值為26.6cm。測試值越大，平衡能力越好。

2.6 功能性步態(tài)評價(Functional Gait Assessment，F(xiàn)GA) FGA 可用于前庭功能障礙、帕金森病、老年人等人群的平衡與步態(tài)評定。量表包括10項內(nèi)容，每個項目分為0～3分共4個等級，滿分30分，分數(shù)越高，提示平衡及步行能力越好。在不同人群中的研究中，跌倒風(fēng)險預(yù)測存在差異。老年人得分≤22分提示高跌倒風(fēng)險，在帕金森患者中≤15分提示高跌倒風(fēng)險。

2.7 中文版老年人跌倒風(fēng)險自評量表(Self-rated fall risk questionnaire,FQR) 該量表由Rubenstein 等[9]編制修訂，包含 12 個條目，未分維度，量表采用二分制評分法進行評分，選“是”即獲得相應(yīng)得分，選“否”則記0分，除了條目1“我在過去1年里跌倒過”和條目2“我使用或被建議使用拐杖/助行器行走，來保障安全”的賦值為2分外，其余條目均為1分。量表總得分為0～14分，當(dāng)總分≥4分時，提示有跌倒風(fēng)險，且得分越高，老年人跌倒的風(fēng)險越大。該量表現(xiàn)已在美國、馬來西亞等地得到廣泛應(yīng)用，且經(jīng)研究證實，量表評估結(jié)果具有很高的臨床一致性。蘇清清等人將該量表翻譯為中文版，經(jīng)過信度和效度檢驗，得出結(jié)論，認為中文版老年人跌倒風(fēng)險自評量表內(nèi)容簡單易懂、易測評，且具有良好的信效度，適合用于我國老年人跌倒風(fēng)險的評估及篩查，但該量表仍需開展大樣本前瞻性隊列研究，明確其適用性[4]。

3 跌倒的預(yù)防措施

3.1 環(huán)境改造 環(huán)境危險因素是造成老人跌倒的重要因素。具體包括地毯、松掉的插座、潮濕的地面、地表的突起、家居高度不當(dāng)、照明不良、約束患者等。近年來，人們對環(huán)境的評估和改造越來越重視。近年來，雖然由于對環(huán)境因素的重視降低了老人的跌倒率，但是有些危險因素是無法完全消除的。最近的研究表明，要隨時保持警惕，目的在于及時識別和糾正環(huán)境因素給跌倒帶來的影響[10]。

3.2 藥物調(diào)整 造成跌倒的醫(yī)源性因素普遍存在于老年患者中。這些患者通?；加卸喾N疾病，需要使用多種藥物治療，無論是單獨用藥還是聯(lián)合用藥，這些藥物都可能會增加跌倒風(fēng)險。在對25例患者的觀察研究中，Leipzig等發(fā)現(xiàn)服用精神藥物、利尿劑、Ⅰa型抗心律失常藥、地高辛均會增加單次或多次跌倒的風(fēng)險。有趣的是,研究顯示服用噻嗪類利尿劑、髓袢利尿劑、β受體阻滯劑、中樞性降壓藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、硝酸鹽、麻醉藥或非麻醉性鎮(zhèn)痛藥不會顯著增加跌倒風(fēng)險[10]。Gillespie等[11]認為對于大多數(shù)社區(qū)居住的老年人來說，服用維生素D并不能顯著降低跌倒風(fēng)險，但是對在治療前血液中維生素D含量低的人可起一定作用。

3.3 運動干預(yù) 靜止不動是加速身體機能下降的一個因素，對平衡控制產(chǎn)生負面影響，研究證明運動可以抵消這一現(xiàn)象[7]。英國的身體活動指南(The UK physical activity guidelines)建議65歲以上的成年人每周至少進行150min中等強度的活動。這包括至少2d的肌肉鍛煉，對于那些有跌倒風(fēng)險的人，每周至少2d的平衡協(xié)調(diào)鍛煉，而且必須達到足夠的運動量(每周2h，持續(xù)至少6個月)[12]。

3.3.1 抗阻和有氧運動：Sousa等[13]進行了研究設(shè)計，將有氧運動與有氧運動與阻力運動相結(jié)合的實驗方案與對照組進行比較，以改善老年人預(yù)防跌倒的危險因素。組合運動包括每周1次有氧運動和每周1次阻力運動。從第1周到第8周，阻力訓(xùn)練包括3組，每組10～12次重復(fù)訓(xùn)練，采用金字塔方法，強度增加。這些練習(xí)針對上肢和下肢。有氧成分由30min的快步走程序組成。通過運行時間測試來評估平衡性能。結(jié)果報告說，有氧運動和聯(lián)合干預(yù)均顯示出平衡措施的積極增加，在聯(lián)合運動計劃中幅度更大(有氧運動在7.7±1.1之前，在7.0±0.8之后;聯(lián)合運動在7.4±1.0之前，在5.9±0.7之后)。對照組的功能指標(biāo)輕度下降(7.5±0.7之前，7.7±1.3之后)[7]。

3.3.2 平衡訓(xùn)練：Zhao等[14]評估了特定的平衡方案與太極拳干預(yù)和不干預(yù)組相比對平衡措施的影響。實驗組進行了專門的訓(xùn)練，以控制踝關(guān)節(jié)的質(zhì)心，運動范圍和本體感受以及平衡控制。太極拳組執(zhí)行10式楊式太極拳練習(xí)，而對照組未接受任何治療。椅子站立測試用于評估平衡，這是跌倒風(fēng)險測試的組成部分，用于評估跌倒的風(fēng)險。實驗組和太極拳干預(yù)平衡后分別增加了15.8%和15.2%。對照組也增加了約5%。兩組在平衡測量上無顯著差異[7]。

3.3.3 T-Bow訓(xùn)練：Chulvi-Medrano等人[15]的研究對10名老年人進行了T-Bow平衡干預(yù)，并與未進行任何干預(yù)的對照組進行了比較。T-Bow是一種凹形板，可以凹面朝下或凸面朝下放置在地面上。當(dāng)凸面朝下時，T-Bow在側(cè)向或前后方向都不穩(wěn)定。訓(xùn)練計劃包括5個使用T-Bow的練習(xí)。主要是下肢的阻力練習(xí)。這些運動的強度是通過站立時間和改變支撐基礎(chǔ)來控制的。訓(xùn)練計劃包括1～3組，每組12次。該方案實施時間為8周，2次/周，30min/次。單腿站立被用來評估平衡。Chulvi-Medrano等人的研究結(jié)果顯示，與基線評估相比，運動組單腿站立的時間平衡增加了35.2%，對照組減少了5.8%[7]。

3.3.4 適應(yīng)性活動與Wii Fit訓(xùn)練：Toulotte等人[16]將適應(yīng)性體力活動與Wii Fit訓(xùn)練進行比較。研究設(shè)計包括4組:適應(yīng)性活動小組、Wii Fit訓(xùn)練組、聯(lián)合干預(yù)組和無干預(yù)對照組。所有參與者每周鍛煉1次，60min/次，連續(xù)鍛煉20周。適應(yīng)性活動要求參與者增加步長、步高、頸椎的靈活性和眼部的靈活性，以發(fā)展肌肉力量、本體感覺、靈活性、睜著眼睛和閉著眼睛的靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡。通過執(zhí)行重復(fù)的次數(shù)和所需的任務(wù)，增加了每周訓(xùn)練的難度。Wii Fit訓(xùn)練包括標(biāo)準(zhǔn)的視頻游戲，比如頭球、跳臺滑雪、瑜伽、速降滑雪、游戲球和走鋼絲。每個參與者都經(jīng)歷了最適合自己能力的難度。聯(lián)合組同時進行上述兩種干預(yù)，與單獨兩種干預(yù)相比，重復(fù)次數(shù)更少，而對照組沒有進行體育活動干預(yù)。每個參與者通過Tinetti測試、單踏板測試和Wii Fit測試進行評估。結(jié)果顯示，第1組和第3組的平衡顯著增加:在靜態(tài)(15%)和動態(tài)(16%)條件下，Tinetti試驗分別減少了13%和12%。只接受了Wii Fit訓(xùn)練的那一組的結(jié)果顯示，僅在Tinetti測試中有所改善，靜態(tài)測試下降了13%，而動態(tài)測試則沒有。單踏板測試沒有明顯改善，Wii Fit測試的測量值增加了61%。與Tinetti試驗相比，對照組的平衡下降了5%[7]。

3.4 跌倒風(fēng)險教育 研究表明，與患者相關(guān)的因素會影響醫(yī)院跌倒的頻率和嚴(yán)重程度。特別是跌倒知識和患者對自己跌倒風(fēng)險的認知是決定醫(yī)院跌倒的關(guān)鍵因素。一項定性研究調(diào)查了患者對其跌倒風(fēng)險的看法，并觀察到他們在醫(yī)院時的看法與實際風(fēng)險之間存在差異?；颊哂袝r會冒不必要的風(fēng)險，例如在沒有幫助的情況下起床和洗手，并且他們并不總是充分參與預(yù)防跌倒的策略。對于患有癡呆、譫妄和其他認知障礙的住院患者尤其如此[17]。對存在跌倒風(fēng)險的患者，及時告知家屬患者存在跌倒的危險因素及需采取的預(yù)防措施，爭取家屬配合，共同參與。同時對患者和家屬進行病房安全設(shè)施使用及預(yù)防跌倒措施指導(dǎo)。

指導(dǎo)內(nèi)容包括：行走時盡量靠有扶手的一邊；如廁、沐浴時要扶好扶手；使用坐廁；步態(tài)不穩(wěn)時借助助行器或拐杖行走，拐杖選擇三腳或四腳拐杖；穿長度適中的褲子；穿著大小合適的鞋(底部平坦帶有紋理、后跟最后部斜面設(shè)計，鞋后圈較高，使用堅固材料制作)；上下床、變換體位時要慢，生活起居要做到3個30s，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站后30s再行走，防止體位性低血壓；夜間盡量不要上廁所，習(xí)慣性夜尿或有尿失禁的患者使用床旁便器；患者使用輪椅時，上好保護帶；臥床時上好床欄；穿衣要坐穩(wěn)后才進行；使用強鎮(zhèn)靜抗精神病藥或鎮(zhèn)靜催眠藥后患者意識未清前，不要下床活動[18]。

3.5 佩戴可穿戴式慣性傳感器 隨著傳感器技術(shù)、智能系統(tǒng)和信息技術(shù)的不斷發(fā)展，可穿戴設(shè)備具備了小型化、高靈敏度和低成本等特征，并廣泛地應(yīng)用于人們的日常生活中，尤其是老年人的日常監(jiān)護場景中。可穿戴傳感器設(shè)備能夠?qū)崟r地檢測老年的活動狀態(tài)，并在老人出現(xiàn)跌倒等意外情況時發(fā)出報警信息。因此，利用可穿戴傳感器設(shè)備對老年人進行日常監(jiān)護具有重要意義，近年來，基于可穿戴設(shè)備的跌倒檢測系統(tǒng)的設(shè)計也引起眾多研究人員的關(guān)注?？纱┐髟O(shè)備根據(jù)人的行為狀態(tài)分析，將人體的跌倒過程分成失重階段、撞擊階段和靜止階段，根據(jù)重力加速度判斷跌倒[19]。但傳統(tǒng)的檢測設(shè)備需佩戴在身體主軀干上，舒適性不足，妨礙正常運動，而且在病理性暈倒或快速坐下、跳躍等稍劇烈的日常動作時普遍誤報警率較高。

針對以上問題，黃衍標(biāo)等人[20]設(shè)計了一個基于智能手表的跌倒監(jiān)護系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用三軸加速度傳感器、三軸陀螺儀、絕對氣壓傳感器、心率傳感器等檢測被監(jiān)護人腕部位姿和人 體生理信號進行綜合判斷，再利用BLE將通過手機上傳至云服務(wù)器，同時利用GSM向監(jiān)護人進行遠程跌倒報警求救，最后通過實驗證明了該腕部監(jiān)護系統(tǒng)在不影響用戶舒適度的前提下可以有效進行跌倒監(jiān)測并報警。

4 討論

據(jù)報道，跌倒不是由單一因素導(dǎo)致的，而是內(nèi)在因素和外在因素交互作用的結(jié)果。研究表明，針對多種危險因素進行的多方面干預(yù)才是最有效的預(yù)防跌倒方案[10]。多方面干預(yù)計劃包括：跌倒風(fēng)險評估、環(huán)境評估和改造、輔助器具評估和調(diào)整、藥物變更、步態(tài)評估和訓(xùn)練、工作人員(如護工)教育、運動計劃、髖關(guān)節(jié)保護器的使用和血壓監(jiān)測等[10]。多因素干預(yù)可以防止生活在社區(qū)中的老年人跌倒，并可能降低人們承受一次或多次跌倒和反復(fù)跌倒的風(fēng)險[21]。

Stepping On是一個在澳大利亞制定的預(yù)防老年人跌倒的多方面干預(yù)計劃，該計劃通過開展一系列(7次)小組會議、隨后進行1次家訪和為期3個月的加強訓(xùn)練，向社區(qū)居住的老年人講授預(yù)防跌倒的策略，提高跌倒的自我效能感并且鼓勵老年人改變行為，從而減少跌倒[5]。研究顯示，它使澳大利亞老年人跌倒的風(fēng)險降低了31%[22]。

意外跌倒而導(dǎo)致的傷害和健康問題是越來越重要的領(lǐng)域。跌倒不僅是造成社區(qū)傷害和長期發(fā)病的主要原因，對于政策制定者和管理者而言，跌倒還構(gòu)成了重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對這一嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，要積極參與到預(yù)防跌倒的建設(shè)中來，從生理、心理、社會等多方面進行干預(yù)，爭取取得顯著成效。