李忠祥，周貴榮，張曉俊，李升會，華婷婷（通訊作者），李 寧

（祿豐縣人民醫(yī)院超聲科 云南 祿豐 651299）

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)作為便利高效的膽道持續(xù)引流減壓方式，此手術(shù)簡單方便、安全性高，創(chuàng)傷較小，不良反應(yīng)發(fā)生概率低，有利于改善患者肝功能情況，避免高膽紅素血癥的發(fā)生，使患者的生活質(zhì)量不斷提升[1]?，F(xiàn)階段，臨床針對難以手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者主要應(yīng)用術(shù)治療方法，對膽道狹窄、膽道結(jié)石的患者可通過實(shí)施膽道減壓的方式，改善患者臨床癥狀，為后續(xù)手術(shù)治療帶來便利。為了進(jìn)一步研究經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)的臨床效果，將選取21 例梗阻性黃疸患者作為研究主體，現(xiàn)將治療過程與治療結(jié)果展開如下概述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年7 月我院收治21 例梗阻性黃疸疾病患者，其中男性12 例，女性9 例，最大年齡84 歲，最小年齡51 歲，平均年齡（67.54±3.42）歲，疾病類型：13 例為惡性腫瘤，8 例為膽道狹窄、結(jié)石。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設(shè)備 應(yīng)用多普勒超聲診斷儀器（GE Voluson E10）腹部探頭(型號：C1-5)，探頭頻率控制在2～5 MHz，配備專用的穿刺架、導(dǎo)向器及相關(guān)穿刺引流器件。

1.2.2 治療方法 在手術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)檢查、出凝血時間記錄，禁飲禁食，穿刺之前超聲再次詳細(xì)觀察梗阻位置用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張水平，選取進(jìn)針角度較小且擴(kuò)張膽管內(nèi)徑超過4 毫米的靶膽管，明確進(jìn)針深度與角度，以超聲觀察患者靶膽管和附近血管的比鄰聯(lián)系。

超聲引導(dǎo)與穿刺置管均交由超聲科醫(yī)師完成，臨床醫(yī)師在一旁協(xié)助指導(dǎo)，避免在穿刺中出現(xiàn)意外狀況。擺好體位姿勢，選取進(jìn)針位置后，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用利多卡因（濃度2%）實(shí)施局部麻醉，借助手術(shù)小刀在皮膚劃小口，便于后期引流管置入，超聲探頭用穿刺架固定，利用醫(yī)用無菌專用探頭套進(jìn)行包裹，配備專用導(dǎo)向器，涂抹消毒耦合劑，囑咐患者屏氣呼吸，一人操作穿刺針，另一人手拿探頭，展開實(shí)時監(jiān)測，并隨時調(diào)整穿刺方向，保障精準(zhǔn)到達(dá)靶膽管，穿刺針斜面盡量向肝門部位，針尖刺入膽管腔中，快速拔出針芯，此時膽汁外溢[2]?？蓱?yīng)用以下不同方式，其一，一邊退套針，一邊進(jìn)引流管，保障引流管側(cè)孔部分進(jìn)入到膽管之中，引流管固定處理，外接引流袋。其二，進(jìn)入導(dǎo)絲之后，使其向肝門方向延長，將穿刺針退出，應(yīng)用擴(kuò)張器設(shè)備合理擴(kuò)張之后，把引流管再次向里送入，保障引流管側(cè)孔部分全部進(jìn)入膽管中，引流管固定處理，外接引流袋[3]。靶膽管選取，13 例為左肝管，7 例為右肝管，1 例為左右肝管同時置管，穿刺膽管內(nèi)徑都超過4 毫米。

2 結(jié)果

21 例梗阻性黃疸在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽穿刺置管引流術(shù)手術(shù)順利，全部引流成功，患者安返病房。置管術(shù)之后，患者沒有出現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，每日膽汁引流量全部超過250 毫升，患者膽紅素水平降低，肝功能逐漸改善，黃疸、全身瘙癢等不適癥狀得到緩解，生活質(zhì)量進(jìn)一步提升。

3 討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)有著顯著的便捷性、有效性優(yōu)勢，已經(jīng)得到臨床醫(yī)師與患者的高度認(rèn)可，并在臨床上運(yùn)用廣泛。針對惡性腫瘤、膽道狹窄、膽道結(jié)石等因素，促使肝功能出現(xiàn)異常、無法即刻手術(shù)、需要減少黃疸、調(diào)理肝功能與不適癥狀的患者，都可通過穿刺置管引流的方式，待患者肝功能達(dá)到正常情況下，再次擇期手術(shù)[4]。針對血清膽紅素超過34.2 umol/mL 的晚期患者姑息性膽道引流，重度黃疸患者擇期手術(shù)前準(zhǔn)備，各類原因?qū)е履懙廓M窄氣囊擴(kuò)張術(shù)或者大口徑硅膠管支撐術(shù)，其改善黃疸的效果能夠與手術(shù)引流效果相對比，對于膽道系統(tǒng)急癥與晚期膽道惡性梗阻患者而言，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)的應(yīng)用效果十分顯著，能夠提高患者生活質(zhì)量。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)是在膽道造影術(shù)的基礎(chǔ)上形成與發(fā)展而來。過去傳統(tǒng)的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)主要依托于盲目穿刺，精準(zhǔn)性較低，容易對重要血管帶來損害，CT 引導(dǎo)復(fù)雜繁瑣，沒有達(dá)到實(shí)時監(jiān)測效果，同時對患者與操作者能夠帶來X 線輻射影響[5]。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)因創(chuàng)傷比較小，可為患者減輕術(shù)后痛苦，被臨床醫(yī)師認(rèn)為是一種安全性高的治療惡性梗阻性黃疸有效減黃手段[6]。與CT、X 線引導(dǎo)下相比較，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)穿刺定位精準(zhǔn)性高，穿刺置管過程都在實(shí)時監(jiān)控下展開，超聲能夠?qū)U(kuò)張的膽管與附近大血管內(nèi)在關(guān)系動態(tài)化顯現(xiàn)，避免對患者大血管造成損害，改善穿刺的盲目性，提高手術(shù)治療的安全性，同時還能避免患者、醫(yī)務(wù)工作者不受X 線輻射影響。針對難以移動的急危重患者，臨床醫(yī)師只需攜帶穿刺包即可在床邊展開穿刺置管，避免患者由于移動使病情加重。

為了確保引流順暢，提高穿刺置管成功概率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，選取適合病例、穿刺技術(shù)也是主要的因素。為使臨床操作更加精準(zhǔn)，提高超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)一次性成功概率，保障引流效果，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)展，注意事項如以下幾點(diǎn)：（1）選取常規(guī)探頭，并不需要應(yīng)用穿刺探頭或者穿刺適配器設(shè)備，探頭能夠自由移動，穿刺過程中可從不同的切面角度，觀察針尖、膽管位置情況，便于對進(jìn)針方向?qū)嵤┖侠碚{(diào)控，具有靈活性、便捷性的優(yōu)勢作用，有效保障一次性穿刺成功概率，該優(yōu)越性是穿刺架固定探頭難以比擬的。（2）針對體型較瘦的患者，進(jìn)針深度達(dá)到3 ～5 cm，可選取高頻探頭的方式。（3）選取適當(dāng)?shù)陌袑?dǎo)管，所穿刺膽管直徑應(yīng)該超過4 mm，針對小于4 mm 的膽管，為了保障引流量充足，可采取其他引流手段[7]。（4）穿刺置管盡可能選用靶膽管斜短軸切面，便于膽管、肝動脈、門靜脈橫斷后面清晰呈現(xiàn)，再應(yīng)用超聲技術(shù)手段，將膽管與血管有效區(qū)分，能夠保障穿刺的精準(zhǔn)性與安全性。（5）穿刺進(jìn)展過程中，臨床醫(yī)師盡可能保持30°～60°進(jìn)入到靶膽管中，根本原因是角度較小，便于提高穿刺成功概率。（6）穿刺針進(jìn)入到靶導(dǎo)管，抽吸膽汁量不能超過3 mL，避免因膽汁量抽取過多，使膽管壓力減少，對后續(xù)引流管置入造成影響。（7）在一次穿刺不成功的情況下，應(yīng)該規(guī)避在相同位置反復(fù)穿刺，容易誘發(fā)膽道痙攣、其他并發(fā)癥等情況下，可通過選取其他進(jìn)針方式或者擇日再實(shí)施穿刺方式，減少并發(fā)癥的發(fā)展。（8）穿刺針、擴(kuò)張器設(shè)備以及引流管進(jìn)入都能在超聲的監(jiān)控下展開，保障擴(kuò)張器設(shè)備與引流管進(jìn)入深度相統(tǒng)一，規(guī)避引流管進(jìn)入較深的情況；引流管在膽管中走行長度應(yīng)該超過3 cm，或者全部側(cè)孔進(jìn)入膽管，避免導(dǎo)管脫出。成功置管之后，如若引流量降低或者沒有，可利用生理鹽水進(jìn)行低壓沖洗管道，避免膽泥導(dǎo)致管道堵塞，少數(shù)病例可在沖洗之后再通，必要情況下，可借助彩超對導(dǎo)管部位進(jìn)行調(diào)整，還能更換導(dǎo)管[8]。

此次臨床研究結(jié)果表明，21 例梗阻性黃疸在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽穿刺置管引流術(shù)手術(shù)順利，全部引流成功，患者安返病房。置管術(shù)之后，患者沒有出現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，每日膽汁引流量全部超過250 mL，患者膽紅素水平降低，肝功能逐漸改善，黃疸、全身瘙癢等不適癥狀得到緩解，生活質(zhì)量進(jìn)一步提升。由此可見，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽穿刺置管引流術(shù)手術(shù)安全性、可靠性、便利性十分顯著，能夠達(dá)到實(shí)時動態(tài)觀察的效果，便于臨床醫(yī)師精準(zhǔn)操作，減少對血管造成的損害，使臨床置管效果不斷升高。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（PTCD）是在影像技術(shù)下經(jīng)皮經(jīng)肝在膽道內(nèi)放置導(dǎo)管的一項技術(shù)手段。對很多膽道疾病來說，PTCD 是首選的治療方案，也可以是姑息性的治療方法。以往膽管引流需依靠開腹手術(shù)完成，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流(PTCD)是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。近年來，由于高分辨率實(shí)時超聲儀的應(yīng)用和導(dǎo)管治療技術(shù)的發(fā)展，使得經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)可以在不依于膽管X 線造影的先決條件下直接完成。超聲引導(dǎo)下PTCD 能夠解除梗阻，減輕膽管壓力，并且操作簡單，患者痛苦小，成功率高，并發(fā)癥少，是治療梗阻性黃疸的有效治療手段。