朱桂敏，項小苗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科 浙江 杭州 310006）

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）是臨床常見的婦科疾病。DIE 是指具有功能的子宮內(nèi)膜生長于腹膜深處及盆腔器官，且侵犯深度＞5 mm[1]。該疾病常伴有不孕不育、慢性盆腔痛、性交痛等，對女性身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。目前診斷主要根據(jù)臨床癥狀、婦科檢查、影像學(xué)檢查等[3]。因?qū)υ摷膊≌J(rèn)識不足及檢查方法受限等原因，DIE 往往得不到及時診斷及治療。DIE 最常見的受累部位是骶韌帶，本研究旨在進(jìn)一步探討陰道超聲診斷骶韌帶DIE 的價值及超聲圖像特征，為臨床診斷提供依據(jù)。卵巢內(nèi)異囊腫者占64%（27/42）；其中有9 例假陽性，12 例假陰性，超聲診斷子宮骶韌帶DIE 的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為：78%、84%、82%和80%。在伴有卵巢內(nèi)異囊腫的骶韌帶受累的患者中術(shù)前超聲診斷檢出率為90%。42 例宮骶韌帶受累患者的超聲圖像主要表現(xiàn)為骶韌帶部位回聲減低、增厚，19 例患者超聲圖像可見宮頸兩側(cè)骶韌帶部位結(jié)節(jié)狀或條索狀的低回聲，內(nèi)可有小囊性暗區(qū)，邊緣規(guī)則或不規(guī)則；彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示未及明顯血流信號。但累計范圍及邊界無法很好的顯示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在排除存在重要臟器疾病及其他婦科疾病情況下選取2018 年10 月—2020 年6 月就診我院的110 例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥累及盆腔組織的患者作為研究對象，術(shù)前均接受了常規(guī)陰道超聲檢查，所有患者均由我院手術(shù)及病理證實為盆腔DIE，年齡26 ～49 歲，平均年齡（36±8.4）歲。

1.2 儀器與方法

使用GE E8 等超聲診斷儀器，腔內(nèi)探頭頻率為6 ～10 MHz?；颊呔⊙雠P位及膀胱截石位，術(shù)前所有患者均進(jìn)行了常規(guī)陰道超聲檢查，觀察子宮、雙側(cè)卵巢及盆腔情況?；仡櫡治銎涑晥蟾娼Y(jié)果及超聲圖像特征。以手術(shù)及病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)計算陰道超聲診斷侵犯骶韌帶深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

110 例經(jīng)病理證實為盆腔DIE 的患者中，其中骶韌帶受累共54 例，雙側(cè)累及25 例，單側(cè)累及29 例（左側(cè)19例，右側(cè)10 例），合并卵巢內(nèi)異囊腫者占56%（30/54）；術(shù)前陰道超聲正確提示骶韌帶受累陽性者42 例，合并

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在宮腔以外其他部位的一種常見的婦科疾病，其發(fā)病率高達(dá)10%～15%[4]。其中DIE 是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型[5]。DIE 是指任何子宮內(nèi)膜異位病灶在腹膜下浸潤深度超過5 mm，主要分布于陰道，直腸，子宮直腸窩、子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔以及膀胱[6]。而骶韌帶是最為常見的DIE 受累部位。目前臨床對于DIE 的發(fā)病機制尚未明確，DIE 的發(fā)生傾向于種植學(xué)說[7]。大多數(shù)DIE 患者會表現(xiàn)出不同程度的疼痛，且部分女性患者的不孕癥也是由子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的，嚴(yán)重影響廣大婦女的生活質(zhì)量，因此診斷成為治療該病的關(guān)鍵。目前，DIE 的診斷主要依靠腹腔鏡和病理檢查結(jié)果，缺乏非創(chuàng)傷性特異指標(biāo)。據(jù)報道，有80%的DIE 術(shù)前漏診[8]。一項Meta 分析結(jié)果表明[9]經(jīng)陰道超聲對骶韌帶DIE 的靈敏度為53%。對此本研究認(rèn)為大部分原因是正常情況下檢查者對骶韌帶部位掃查重視度不夠，往往導(dǎo)致漏診。在本研究中分析DIE 骶韌帶受累者的超聲圖像，重點關(guān)注宮頸下段兩側(cè)骶韌帶區(qū)域，發(fā)現(xiàn)超聲對骶韌帶受累的診斷靈敏度達(dá)78%。相對于張玉娟等[10]的研究，本研究的靈敏度、特異度偏低，原因可能是：部分患者超聲檢查前未進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前超聲檢查時骶韌帶無法顯示清晰；以及其中部分患者伴有巨大卵巢內(nèi)異囊腫，無法很好的顯示骶韌帶情況，影響了超聲診斷結(jié)果。

卵巢內(nèi)異囊腫常合并DIE，本研究中骶韌帶DIE 伴有卵巢內(nèi)異囊腫患者共有30 例，占所有骶韌帶受累患者的比例為56%（30/54），與戴毅等[11]研究結(jié)果相符。另外，本研究結(jié)果中伴有卵巢內(nèi)異囊腫的骶韌帶DIE 患者術(shù)前超聲診斷檢出率為90%（27/30），故而在檢查中對伴有卵巢內(nèi)異囊腫患者的骶韌帶部位進(jìn)行重點掃查有助于提高檢出率。研究中還發(fā)現(xiàn)左側(cè)受累者多有右側(cè)，與文獻(xiàn)報道[12]相一致。原因可能是經(jīng)血逆流時，盆腔左側(cè)由于乙狀結(jié)腸的阻擋，更容易淤積于盆腔左側(cè)，故而左側(cè)病灶多于右側(cè)。

子宮內(nèi)膜異位癥的病理變化是指異位的子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期即卵巢激素水平的改變而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫以及粘連的形成，最終會發(fā)展為大小不等的紫褐色結(jié)節(jié)或包塊。在超聲上的表現(xiàn)為長條形、結(jié)節(jié)狀或片狀不規(guī)則的低回聲，由于激素水平周期性的改變，會在包塊中發(fā)現(xiàn)小的囊性暗區(qū)。而骶韌帶正常情況下一般超聲呈高回聲或等回聲，厚度為2 ～3 mm。本研究中超聲診斷骶韌帶DIE 的圖像主要表現(xiàn)為骶韌帶部位回聲減低、增厚，部分患者超聲圖像可見宮頸兩側(cè)骶韌帶部位結(jié)節(jié)狀或條索狀的低回聲，內(nèi)可有小囊性暗區(qū)，邊緣規(guī)則或不規(guī)則；彩色多普勒顯示血流信號不明顯。Giusti 等[13]的研究認(rèn)為，DIE 病灶向后浸潤可引起宮骶韌帶增粗、縮短，而本研究中骶韌帶DIE 的超聲圖像表現(xiàn)骶韌帶部位增厚伴回聲減低，與之相符。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲診斷骶韌帶DIE有不錯的價值，可為骶韌帶DIE 的臨床診斷提供可靠依據(jù)。