賴志強(qiáng)，鄧月娥

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

聶尚恒，又號久吾，明末著名醫(yī)家，在診治兒科疾患上頗負(fù)盛名，尤其擅長論治小兒痘瘡，然世人鮮知的是，聶尚恒并非出自醫(yī)學(xué)世家，正如劉曉莊總結(jié)所言：聶氏一生經(jīng)歷了“自儒而宦、自宦而醫(yī)的曲折道路”［1］。聶氏一生主要著有《痘疹活幼心法》《奇效醫(yī)述》《醫(yī)學(xué)匯函》。

《奇效醫(yī)述》［2］即聶氏辭官歸隱之后，將以前診治的病案記錄整理而成。該書在醫(yī)案的體例方面頗為詳備，正如余瀛鰲等所言：“每案均列述其起因、病程、曾用藥、現(xiàn)證等，并詳析其病機(jī)、辨證立法、遣方用藥，以及何時(shí)得效，何時(shí)痊愈等。案后附原用方藥，且詳述其劑量、炮制、服法等?！保?］裘沛然等則更指出：“還附四時(shí)感寒發(fā)散、汗后清解、清解熱邪、治疫等經(jīng)驗(yàn)方”［4］?！镀嫘пt(yī)述》還反映了聶氏“審因明證，因證設(shè)方”以及“寒熱虛實(shí)真假疑似之辨”的辨證論治的思想［3］。至于王景祥則更進(jìn)一步注意到了聶氏對于中藥炮制的重視，并總結(jié)出聶氏“制方重視藥物加工炮制，嚴(yán)格要求藥物質(zhì)量，重視煎服方法”［5］。筆者在學(xué)習(xí)《奇效醫(yī)述》時(shí)，認(rèn)為該書是聶氏對自己臨證經(jīng)驗(yàn)的精心回顧和客觀記錄，其中聶氏對于咳嗽的論治頗有見地，本文就探究《奇效醫(yī)述》所載論治咳嗽病案，總結(jié)聶尚恒對于咳嗽病的論治經(jīng)驗(yàn)，冀對臨床需要提供參考。

1 咳嗽重在痰與血

歷代醫(yī)家對于咳嗽論述的文字眾多，如《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！保?］再如《景岳全書·咳嗽篇》曰：“以余觀之，咳嗽之要，止惟二證。何為二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣?！保?］筆者在學(xué)習(xí)《奇效醫(yī)述》后，發(fā)現(xiàn)聶氏本著馭繁就簡的原則，緊緊抓住咳嗽中“痰”與“血”這兩個(gè)重點(diǎn)問題?！疤怠奔仁强人缘牟±懋a(chǎn)物，又是咳嗽的發(fā)病因素，所謂“治肺不治痰，非其治也”，由此可見“痰”在于咳嗽論治中的重要性。另一方面，咳血在醫(yī)者看來，可以為判斷患者病情程度做一定參考，所以聶氏將咳嗽之“痰”與“血”作為重點(diǎn)關(guān)注。

2 咳血因熱，證分虛實(shí)

明代醫(yī)家虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·血證》中援引丹溪之言：“諸見血為熱證?！保?］當(dāng)然，咳血亦不例外。實(shí)熱咳血多伴有黃痰，責(zé)之肝肺二臟火熱，治以清熱瀉火之品，而虛熱咳血?jiǎng)t干咳無痰，伴見形體消瘦，乃是肺腎陰虧所致，治宜養(yǎng)陰潤肺。聶氏雖未直言咳血有實(shí)熱與虛熱之別，但是其論治咳血病案的用藥實(shí)有寒熱溫涼之差異，不難看出聶氏對于咳血的論治重點(diǎn)確有虛實(shí)之別。

2.1 實(shí)熱咳血 聶氏認(rèn)為“多飲燒酒”等可導(dǎo)致熱邪內(nèi)蘊(yùn)，灼傷肺絡(luò)，引起咳血，其對于實(shí)熱咳血的論治反對驟用寒涼之品，倡用清涼之品。正如聶氏在《奇效醫(yī)述·治火痰咳血用清涼得效述》中所載，一友人因“內(nèi)熱”而致咳血，聶氏診脈后制“清涼藥方”，友人欲求速效而用他醫(yī)“生芩連、生梔柏等藥”［2］288，不料“寢至夜分，吐紅滿地”［2］288，而后轉(zhuǎn)服聶氏“清涼藥方”而漸愈。世人見火熱之邪，唯求苦寒直折，但是“肺為嬌臟”，驟用寒涼，往往適得其反，正如聶氏所言：“（治療咳血）夫清涼一也，或服之而轉(zhuǎn)劇，或服之而漸瘳，何也？蓋火性急疾，亟攻之則其勢愈炎，緩治之則其邪漸息?！保?］288聶氏治療實(shí)熱咳血的特色在于“清涼而皆有炒制，又兼滋補(bǔ)”，其所制“清涼藥方”中黃芩、黃連、黃柏、梔子等苦寒之品皆經(jīng)炒制或酒制。精炮制之法一直是聶氏的臨床用藥風(fēng)格，并曾言：“同一寒藥也，依法用之則取效，不依法用之則為害。”［2］288聶氏還酌加生地黃、天冬等兼養(yǎng)陰潤肺之品，這對黃芩、黃連等性屬寒涼之品亦起到反制作用，同時(shí)也更好順應(yīng)“肺為嬌臟”的生理特性。此外，聶氏對于實(shí)熱咳血患者還囑其制備“雪梨絞汁一甌，飯上頓溫服”［2］288，雪梨性稟清潤，聶氏此舉亦體現(xiàn)其藥食并舉的調(diào)護(hù)原則，聶氏對于實(shí)熱咳血的論治之詳備可見一斑。

2.2 虛熱咳血 聶氏所治虛火咳嗽往往伴有發(fā)熱、形體瘦削等，概因肺陰虧虛或肺腎陰虛，虛火內(nèi)擾所致。對此聶氏主張標(biāo)本兼治、湯丸并用。曾有一孩童，癥見咳痰咳血，伴見發(fā)熱，熱退后四肢不溫，形體瘦削，危在旦夕，聶氏先予“煎藥方”止咳血，繼用“丸藥方”而獲全安。其中聶氏所制“煎藥方”中懷地黃養(yǎng)陰潤燥，肺腎同治，金水相生；麥冬、天冬、白花粉、貝母、黃柏、知母等清熱、養(yǎng)陰、潤肺，牡丹皮、大白芍清熱凉血養(yǎng)血，生甘草清熱并調(diào)和諸藥。聶氏對于“煎藥方”的煎服法亦頗有講究，其言：“每一煎各入制發(fā)灰五分調(diào)服”［2］303，此處所言“制發(fā)灰”即“血余炭”，其具有收斂止血之功，在此與“煎藥方”同用體現(xiàn)聶氏標(biāo)本兼治思想。此外，在予“煎藥方”后，聶氏還囑患者服“丸藥方”善后，該方較“煎藥方”更加注重對腎臟的調(diào)補(bǔ)，在前者基礎(chǔ)上加入了枸杞子、五味子、覆盆子、杜仲等歸腎經(jīng)之品，進(jìn)一步固護(hù)本原。正如李杲云：“丸者，‘緩’也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也?！保?］可見丸劑適用虛火咳血這類虛損性的病癥。

3 肺器貯痰，性分寒熱

3.1 寒痰咳嗽 所謂“百病皆由痰作祟”，痰作為陰邪，若遇寒邪，病程更是遷延不愈。中醫(yī)認(rèn)為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，所以對于寒痰咳嗽的治則為化痰止咳治其標(biāo)，健脾益氣治其本。聶氏曾治一婦人因不慎受寒而發(fā)咳嗽、咳痰兩月余，伴有胸膈作熱，他醫(yī)以清熱化痰行氣諸藥皆罔效，聶氏四診合參，認(rèn)為此乃虛（寒）痰咳嗽，其胸膈作熱乃“虛痰凝而氣不流通”，聶氏起初亦是以常法治之，肺脾同治，幾番加減，癥狀有所緩解，然患者“病根不除，胸膈不開，軟食不能多進(jìn)等，則無日不在也”［2］295。聶氏“再三細(xì)察其脈”，確定“虛痰為病”無疑，論治至此，聶氏知常達(dá)變，謂：“四君、二陳等劑不能開痰者，由中氣微弱，難以運(yùn)行藥力，無已則用姜附乎？”［2］295聶氏在常法療效不佳之后，認(rèn)為寒痰久踞，治本之法徒勞無功，必以大辛大熱之物滌蕩陰霾，方能運(yùn)化藥力，所以在原方基礎(chǔ)上加干姜、附子，而后患者“胸膈大開，飲食復(fù)舊矣”。由此可見，寒痰咳嗽因其病程遷延不愈，則寒痰凝結(jié)于上焦，導(dǎo)致氣機(jī)不通，郁而化熱，所以常常伴見胸膈作熱等真寒假熱之象，所以醫(yī)者對于此類病癥不能一見胸膈作熱便治以清熱化痰之品，而應(yīng)該詳查病性，四診合參，并結(jié)合既往診療效果，只要癥見咳嗽，咳痰黏膩，色白，伴嘔惡，食少等，以及運(yùn)用清熱化痰之品治療效果不佳者，即使有胸膈作熱之癥，亦可大膽運(yùn)用大辛大熱之品。

3.2 痰熱咳嗽 至于痰熱咳嗽聶氏習(xí)用“二母散”“二母寧嗽散”等，而聶氏在《奇效醫(yī)述》中并未列其藥物組成，而筆者發(fā)現(xiàn)聶氏編撰的另一部著作《醫(yī)學(xué)匯函》中載有“二母寧嗽湯”［10］，該方由貝母、知母、梔子、黃芩、石膏、桑白皮、茯苓、瓜蔞仁、陳皮、枳實(shí)、五味子、生甘草等組成，據(jù)此可見，“二母”當(dāng)是知母與貝母，其治療之法即是“清熱潤肺、化痰止咳”。這部分內(nèi)容筆者在實(shí)熱咳血部分已有闡述，于此不再贅述。

4 結(jié) 語

綜上，聶氏在眾多治咳論述中，抓住“痰”“血”兩要素，可謂馭繁就簡、有的放矢。對于實(shí)熱咳血及痰熱咳嗽反對驟用寒涼，倡用清涼；對于虛熱咳血?jiǎng)t肺腎同治，標(biāo)本兼顧、湯丸并用，緩圖其功。值得一提的是其所制“煎藥方”更為后世“養(yǎng)陰清肺湯”等治咳良方提供組方思路；至于寒痰咳嗽的論治則充分體現(xiàn)聶氏知常達(dá)變的思想，即常法在于肺脾同調(diào)、標(biāo)本兼顧，變法在于辛熱化痰，再求標(biāo)本兼顧之法。