李天順，劉亞敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

《溫病條辨》是清代醫(yī)家吳鞠通的代表著作，系統(tǒng)論述了溫病的因證脈治，是一部理法方藥兼?zhèn)涞臏夭W(xué)專著，書中大量汲取前人學(xué)術(shù)思想和證治經(jīng)驗(yàn)，尤其是張仲景與葉天士的學(xué)術(shù)精華，廣泛運(yùn)用經(jīng)方，大量引用葉天士《臨證指南醫(yī)案》病案[1]，并在其學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上，又創(chuàng)制出許多有效驗(yàn)方，發(fā)展了前人的學(xué)術(shù)理論?，F(xiàn)就從《溫病條辨》運(yùn)用五苓散及其加減方的醫(yī)案，探討吳鞠通對經(jīng)方五苓散的運(yùn)用規(guī)律。

1 五苓散溯源

五苓散首見于張仲景《傷寒雜病論》，主要用于治療:1）太陽病辨治不當(dāng)，邪氣循經(jīng)入膀胱之太陽蓄水證（《傷寒論》第71～74條）[2]。2）水邪內(nèi)結(jié)胃腸，升降失司之霍亂（《傷寒論》第386條）。3）水停下焦，上犯中焦之悸吐（《金匱要略》痰飲病篇）。4）心下痞（《傷寒論》第156條）。其病位在下焦，病機(jī)為水濕痰飲，停于下焦，或上犯中焦；方用五苓散利水滲濕，溫陽化氣，茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，使水濕之邪從小便而出，白術(shù)健脾利水，桂枝辛溫，通陽化氣，兼以解表。方重在利水滲濕，同時少佐辛溫之桂枝溫陽化氣是其方藥特點(diǎn)，將其用于治療水濕痰飲之病，正如張仲景所言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。該方為散劑，以“白飲和服”，是因水煎劑含水量多，飲用湯劑不利于水飲病邪患者的病情，且不利于胃氣不和“水入即吐”患者服用，并表明“汗出愈”，汗出表明表邪解，氣機(jī)暢，氣行則水行，水邪去，則病癥除。在劑量方面，五苓散用量為“方寸匕”，方中藥物澤瀉用量最大，為一兩六銖，白術(shù)、茯苓、豬苓各等分，為十八銖，桂枝半兩，用量最小，比例約為5∶3∶3∶3∶2?！督饏T要略》在原方基礎(chǔ)上加一味茵陳而成茵陳五苓散，將其用于治療濕熱黃疸病。

2 《溫病條辨》對五苓散的運(yùn)用

2.1 治水濕內(nèi)阻胃腸，升降失司 吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇第51條直接引用《傷寒論》霍亂病篇第386條，并在按語示“奈時醫(yī)不讀《金匱》（誤，實(shí)為《傷寒論》），不識病源……概以藿香正氣散”[3]等許多誤治失治而殞命者，故特摘原文以告示后人，并在方后附運(yùn)用該方加減經(jīng)驗(yàn)，腹?jié)M者，乃濕邪盛，阻遏氣機(jī)，予厚樸、陳皮行氣消脹，健脾燥濕，口渴、面赤乃一派熱象，然飲冰不知冷，腹痛煩躁，實(shí)為陰盛格陽，加干姜辛溫，破陰回陽通脈。水濕之邪內(nèi)阻胃腸是霍亂的主要病機(jī)，胃腸氣機(jī)升降紊亂，則見吐利，邪正相爭則惡寒發(fā)熱，治以五苓散化氣利濕，使?jié)裥皬男”愣?，胃腸氣機(jī)暢通則愈。傷寒、溫病都是感受外邪而引起的疾病，因其病因不同（傷寒為感受寒邪，易傷陽氣；溫病為感受溫邪，易傷陰液），故其治療也截然不同，其所體現(xiàn)的是中醫(yī)辨證論治觀念，吳鞠通不拘傷寒、溫病疾病病名之偏見，抓住主要病機(jī)，有是證用是方，并能靈活加減，深得張仲景之學(xué)。

2.2 治濕熱困阻脾臟，郁而發(fā)黃 《溫病條辨》中焦篇第71條：“諸黃疸小便短者，茵陳五苓散主之。”[3]濕邪困脾，運(yùn)化失司，肝膽疏泄失常，兼夾寒熱，相互膠結(jié)，郁而發(fā)為黃疸，故濕邪是黃疸的重要病機(jī)，濕邪不去，熱亦難除，如吳鞠通所言“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，治當(dāng)分消濕熱。張仲景在《金匱要略》[4]言“諸病黃家，但利其小便?！薄包S疸病，茵陳五苓散主之?！卑l(fā)汗、利小便是祛除水濕之邪的主要途徑，利小便之法尤為重要，吳鞠通遵張仲景之意，故用重在利水滲濕之五苓散，加以茵陳補(bǔ)其清熱之不足，使?jié)駸嵝皻夥侄ブ?。條文中“小便短”點(diǎn)明了水濕內(nèi)留不去為黃疸病因，同時“小便短”也是運(yùn)用該方的重要指征，可見其深諳張仲景治療該病之要，為后人準(zhǔn)確運(yùn)用該方提供了一定參考價值。該方適用于氣分實(shí)證之黃疸屬于濕重于熱者，現(xiàn)代藥理研究及臨床也證實(shí)，茵陳五苓散在保護(hù)肝臟、利膽退黃等方面有良好的效果[5]。

2.3 治濕熱下注腸道，傳導(dǎo)失司 《溫病條辨》中焦篇第92條：“濕溫下利，脫肛，五苓散加寒水石主之?！盵3]此條是吳鞠通采自《臨證指南醫(yī)案》[6]痢門“某案”而制定，濕溫為典型的濕熱類溫病，濕熱邪氣，彌漫全身，阻滯氣機(jī)，脾不升清，水濕不運(yùn)，不能上輸于肺，下迫大腸則便溏。脫肛一癥，或?yàn)榫脼a久痢之脾虛氣陷，或?yàn)闈駸醿?nèi)阻之暴注下泄所致，此條“濕溫下利”，為濕熱下注瀉泄所致。濕熱膠結(jié)，難解難分，熱伏濕中，濕性黏膩，纏綿難愈。吳鞠通謹(jǐn)遵葉天士“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”的分消濕熱思想，方用五苓散淡滲利濕，寒水石清其熱，使?jié)駸岱窒?。若為脾氣下陷之脫肛，則當(dāng)用益氣升提法，本方則不適用。五苓散重在利濕，清熱之力微，故張仲景在此方基礎(chǔ)上加茵陳治濕熱困脾之黃疸病，此案則加用寒水石清熱瀉火，功在利濕與清熱并舉，使熱邪從小便而去。同為濕熱，病位不同，一在脾一在腸道，故用藥不同。吳鞠通靈活用藥，使之適用于濕熱類下焦溫病，擴(kuò)大了經(jīng)方的使用范圍。

2.4 治濕邪痹阻筋脈，筋脈失濡 《溫病條辨》中焦篇第52條：“霍亂兼轉(zhuǎn)筋者，五苓散加防己桂枝薏仁主之；寒甚，脈緊者，再加附子。”[3]此條為寒濕內(nèi)阻，搏結(jié)筋脈。濕阻氣機(jī)，脾氣不升，胃氣不降，則嘔吐泄瀉。痹阻筋脈，陽氣不得溫煦則轉(zhuǎn)筋，五苓散溫陽化氣利濕，然辛溫之桂枝為方中量最少者，溫通之力弱，加用桂枝增強(qiáng)其溫通筋脈之功，若寒邪甚，則加用辛熱之附子，散寒通脈止痛，防己祛風(fēng)除濕，且通利小便，助五苓散利濕之功，《長沙藥解》稱其“味苦辛，性寒，入足太陰脾、足太陽膀胱經(jīng)，瀉經(jīng)絡(luò)之濕邪，逐臟腑之水氣”[7]，薏苡仁淡滲利濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹”[8]。濕邪去，脾能運(yùn)化，氣機(jī)暢，筋得氣煦血濡則轉(zhuǎn)筋止，故吳鞠通稱其能“扶土抑木”。其次，吳鞠通在“小兒痙病瘛病共有九大綱論”中，論述了運(yùn)用五苓散治療小兒濕痙[3]。

轉(zhuǎn)筋多認(rèn)為是津液虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈所致。痙證乃邪熱熾盛，熱極生風(fēng)，或肝腎真陰虧損，虛風(fēng)內(nèi)動之嚴(yán)重病證。而痙病或轉(zhuǎn)筋者，其病位在筋，筋脈柔順需陽氣溫煦、筋血濡養(yǎng)，凡能影響氣煦血濡之病變，皆可致痙?！督饏T要略》中瓜蔞桂枝湯、葛根湯治療邪犯肌表，痹阻筋脈，筋失氣煦血濡而成痙則為佐證。張仲景用五苓散治療水濕內(nèi)停下焦膀胱，氣化失司之膀胱蓄水證，吳鞠通則抓住其治療下焦水濕之病機(jī)，加減祛濕通絡(luò)之品治療痙?。ǜ螌傧陆?，其主筋），不離張仲景用方原意，水濕內(nèi)阻，氣化失司為兩者共同病機(jī)，此可謂對五苓散治療下焦水濕類疾病病位的擴(kuò)展。

2.5 治寒濕困阻脾陽，運(yùn)化失常 《溫病條辨》中焦篇第45條：“足太陰寒濕腹脹，小便不利，大便溏而不爽，若欲滯下者，四苓加厚樸秦皮湯主之，五苓散亦主之?！盵3]此為吳鞠通引用《臨證指南醫(yī)案》濕門周案，該案初診用四苓加厚樸秦皮湯，2診用五苓散，此案病位在脾，病機(jī)為寒濕內(nèi)阻中焦，波及下焦。寒濕困阻氣機(jī)，脾陽受困，運(yùn)化失常，下迫腸道，則腹脹、大便溏，影響膀胱氣化，則小便不利，治宜通陽化氣利濕，重在利濕，吳鞠通遵葉天士“通陽不在溫，而在利小便”思想，氣化則濕亦化，用方重在利小便祛濕，加以厚樸辛溫開氣，助桂枝溫散之力，且能行氣消脹。秦皮，吳鞠通稱其能清肝熱（厥陰氣至，為脹，蓋木克土也），并稱若肝不熱則不用，仍用桂枝，從其癥狀來看用桂枝更為適宜。濕郁開，2診即用五苓散利濕為主，濕氣除則氣機(jī)暢，陽氣自通。張仲景用五苓散治療中下焦水濕痰飲類疾病，或加減治療濕熱類疾病，如茵陳五苓散治濕熱在脾之黃疸，此案為寒濕在脾，吳鞠通結(jié)合葉天士治療濕熱類溫病之學(xué)術(shù)思想，并將其擴(kuò)展用于寒濕類溫病，加減運(yùn)用五苓散利濕通陽，擴(kuò)大了五苓散適用疾病的范圍，為后人加減使用經(jīng)方作出了經(jīng)典示范。

2.6 治寒濕蒙蔽心脾，濕濁蒙竅 《溫病條辨》中焦篇第46條：“足太陰寒濕，四肢乍冷，自利，目黃，舌白滑，甚則灰，神倦不語，舌蹇語重，四苓加木瓜草果厚樸湯主之。”[3]此條引用自《臨證指南醫(yī)案》濕門范案，病機(jī)為寒濕夾痰，郁阻脾竅，波及心包。脾主四肢，寒濕傷陽，脾不溫煦則肢冷，“足太陰脾經(jīng)連舌本,散舌下……注心中”，寒濕甚，寒則氣血凝滯，濕阻氣機(jī)，沿經(jīng)脈波及心包，故有神倦不語、舌蹇語重、舌白滑之癥，寒濕下注則下利，運(yùn)化失常，疏泄失常，則發(fā)為黃疸，葉天士提出“必當(dāng)分利，佐辛香以默運(yùn)坤陽”之治法，吳鞠通遵其意，方用“四苓”淡滲利濕，輔以木瓜化濕和胃，濕為陰邪，寒濕甚，非辛溫燥熱之藥不能散，故以辛熱之草果散寒燥濕，辛苦溫之半夏、厚樸辛開苦降，燥濕開竅，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡”治濕之法。張仲景用五苓散治療飲停下焦、上犯中焦所致悸、吐、眩等癥，水濕之邪，逆流橫溢，無處不動，上犯清陽則頭眩，停于中焦則嘔吐，留于下焦則臍下悸動。此案則滯留于心脾兩竅則神倦、舌蹇。吳鞠通抓住其病機(jī)，用五苓散加減利濕兼以開竅，可見其用方之靈活。

3 總結(jié)

3.1 五苓散組方之妙 尿液、汗液為人體水液排泄的主要途徑，其中尿液這一途徑尤為重要，足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，主司人體汗液、尿液排泄。當(dāng)外感六淫之邪或內(nèi)傷七情致人體氣機(jī)失常，水液不能從汗液、尿液排出而停留于機(jī)體各個部位，此即水飲致病病位廣泛的原因。張仲景創(chuàng)制五苓散，其中“四苓”重在利水滲濕，使人體水濕從尿液而出，佐桂枝溫通經(jīng)脈解表，使部分水濕從汗而解，甚合人體津液代謝之理，此為該方組方之妙。汗液、尿液的通暢，表明體內(nèi)陰液充盛，陽能氣化，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，又如《傷寒論》中所云“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，故《傷寒論》中在方后也表明“汗出愈”，汗出暢，小便利，則陽氣通達(dá)，水濕之邪自除，此為五苓散適用于治療各種水飲病證之理。故吳鞠通在深刻把握張仲景制方之要基礎(chǔ)上，對其創(chuàng)新發(fā)揮，使之適用于各種水濕類病證。

3.2 《溫病條辨》對五苓散的繼承與發(fā)揮 《溫病條辨》中五苓散用量分別為“三錢”，其各藥物之間特點(diǎn)與《傷寒論》相同，均為澤瀉用量最大，白術(shù)、茯苓、豬苓各等分，桂枝用量最小，比例約為 5∶3∶3∶3∶2?？卵┓玔9]認(rèn)為《傷寒論》中五苓散的藥物比例效果最好，吳鞠通謹(jǐn)遵張仲景原意，繼承其原比例，是保持經(jīng)方療效的關(guān)鍵，也是發(fā)展經(jīng)方的前提。

張仲景創(chuàng)制五苓散，用其治療水飲內(nèi)阻胃腸之霍亂、水停下焦上逆之嘔眩悸、水停膀胱之太陽蓄水，加減用于濕熱困脾之黃疸等病證，病位在脾、胃、大腸、膀胱，病因?yàn)樗疂?、濕熱邪氣。吳鞠通用其治療水飲?nèi)阻胃腸之霍亂、濕熱困脾之黃疸、濕熱下注大腸之下利、濕邪痹阻筋脈之痙病、寒濕困脾之腹脹、寒濕蒙蔽心脾之神志異常，病位在脾、胃、大腸、筋脈、心包，病因?yàn)樗疂瘛駸?、寒濕邪氣，其共同點(diǎn)是兩者病位均在中下焦之脾、胃、膀胱，病因?yàn)樗疂?、濕熱邪氣，可見五苓散適用于病位屬中下焦，病機(jī)屬水飲濕邪內(nèi)停者，為吳鞠通繼承張仲景之學(xué)，運(yùn)用五苓散之常法，吳鞠通又根據(jù)水飲濕邪上逆下注、逆流橫溢、無處不到之特點(diǎn)，并結(jié)合葉天士治療濕熱類溫病之學(xué)術(shù)思想，將五苓散加減用于腹脹、神志異常等寒濕類疾病，故凡水濕類疾病，五苓散均可加減用之，擴(kuò)大了其使用的疾病范疇，又將其加減用于痙病、神志異常等病位在筋脈、心包病證，擴(kuò)展了其使用的病位范圍，然其根本又不離濕邪致病原理，變法之中蘊(yùn)含常法。

3.3 繼承是發(fā)揮的根本及前提 由此可知，吳鞠通對五苓散的運(yùn)用并非對藥味的簡單加減，而是抓住張仲景制方之理，依患者病情變化靈活運(yùn)用，《溫病條辨》中還有許多對經(jīng)方擴(kuò)展運(yùn)用的方劑，如張仲景針對陽明腑實(shí)證而立承氣湯，吳鞠通根據(jù)陽明腑實(shí)兼夾有痰熱雍肺、邪陷心包、小腸熱盛、陰液虧虛、氣陰兩虛等證而分別創(chuàng)立出宣白承氣湯、牛黃承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、增液承氣湯以及新加黃龍湯等方劑，還有許多對經(jīng)方進(jìn)行變通的方劑，如根據(jù)麥門冬湯重用麥冬養(yǎng)陰之理，提出養(yǎng)陰益胃生津之法，變制出益胃湯、沙參麥冬湯等方劑，又根據(jù)炙甘草湯重用生地黃、麥冬、麻仁等藥，提出咸寒養(yǎng)陰、滋陰息風(fēng)之法，變制出加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等治療肝腎真陰虧虛、陰虛風(fēng)動之方。只有在熟練掌握經(jīng)典理論及制方之本的前提下，才能對經(jīng)方靈活運(yùn)用而不失其魂，才能保證其良好的臨床療效。

綜上可見，吳鞠通所完善的溫病理論，是對感受溫?zé)岵⌒八鸩∽C的研究，是對《傷寒論》的補(bǔ)充。由于歷史等原因，兩者的出現(xiàn)雖有先后之分，但在理論上互為補(bǔ)充，并無優(yōu)劣之分，更不是對立的關(guān)系，正如吳鞠通在《溫病條辨》凡例中所說：“是書雖為溫病而設(shè)，是可羽翼傷寒……與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙……而萬病診法，實(shí)不出此一縱一橫之外?！逼洳粌H創(chuàng)立三焦辨證，豐富了《傷寒論》詳于論述感寒邪病證而略于溫?zé)嵝约膊≈委煹牟蛔悖€可看到其在繼承《傷寒論》學(xué)術(shù)精華的基礎(chǔ)上，結(jié)合溫病理論的創(chuàng)新，為后人靈活加減使用經(jīng)方，使之更貼合于臨床，作出了良好的示范，符合中醫(yī)辨證論治的思想，對于經(jīng)方的推廣運(yùn)用有著積極的指導(dǎo)作用。