高寰宇，宋詠梅

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院，濟(jì)南 250300）

隨著社會生活方式的改變，高血壓病的發(fā)病率日益增長，已成為中國心血管疾病的首要危險(xiǎn)因素。高血壓病以不明原因的體循環(huán)血壓升高為主要診斷依據(jù)，一般歸屬于中醫(yī)的眩暈、頭痛，但中醫(yī)、西醫(yī)不同的理論體系，使疾病的診治無法完全對應(yīng)。單純從中醫(yī)癥狀論治，難以準(zhǔn)確貼合病機(jī)，時(shí)或面臨無癥可辨的難題。就解剖理論而言，血脈屬于本病的基礎(chǔ)病位，血水同病是高血壓病的重要臨床特點(diǎn)，文章以此為出發(fā)點(diǎn)，試從血水論治角度完善高血壓病的中醫(yī)辨治體系。

1 溯源思新

1.1 津血同源 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有對津、血生化過程的詳盡記述，如“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，言津液來源于飲食水谷，在脾、胃的共同作用下化生、敷布，血則由中焦“蒸津液，泌糟粕，化其精微”而成。津、血源自谷食，同出中焦，并且雙方存在相互轉(zhuǎn)化的生理關(guān)系?！敖蛞汉驼{(diào)，變化而赤為血”，津之稠濁者充養(yǎng)脈道，成為血的重要組成部分。血行沖和，為脈所束，其中精微可以滲出脈外化為津液濡潤周身[1]。津與血作為構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，在氣化作用下出入脈之內(nèi)外，互資互用，協(xié)同維持體液的動態(tài)平衡[2]。

1.2 血水同病 津與血在生理上同源互化，病理上往往表現(xiàn)為血水同病。津病化水，可成痰、飲、濕濁，水行不拘，與血運(yùn)同為一氣?！鹅`樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲……而積皆成矣?！泵枋隽颂叼龌ソY(jié)狀態(tài)的形成，是血水同病理論之先導(dǎo)?！督饏T要略》在此基礎(chǔ)上提出“血不利則為水”的病證機(jī)制，并創(chuàng)立活血利水法治療水氣病[3]。后世醫(yī)家關(guān)于血水同病的論述，如朱丹溪論痰核癥瘕時(shí)，指出“痰挾瘀血，遂成窠囊”；張景岳則認(rèn)為“水不利亦為血”；唐容川于《血證論》中詳述氣、血、水、火關(guān)系，并提出“水病不離乎血，血病不離乎水”的論斷。針對血水的病理狀態(tài)，調(diào)節(jié)一方而使另一方間接獲效，這樣的治療原則對中醫(yī)臨證極具啟發(fā)意義。

1.3 血壓思辨 中醫(yī)主要從眩暈、頭痛的主癥辨治高血壓病，肝氣功能失調(diào)為病機(jī)根本，從肝郁、肝火、肝風(fēng)論治，以疏肝行氣、柔養(yǎng)肝體、清瀉肝火、鎮(zhèn)肝息風(fēng)為治療大法，同時(shí)結(jié)合臟腑關(guān)系，辨證應(yīng)用滋水涵木、清心瀉子、扶助脾土、預(yù)防傳變等方法調(diào)和機(jī)體陰陽虛實(shí)。然而，固守于臟腑功能層面、忽略病理產(chǎn)物的直接影響，所予方藥有時(shí)效果差強(qiáng)人意。另一方面，高血壓病癥狀復(fù)雜，眩暈、頭痛也不完全因血壓升高引起，這是分屬于不同醫(yī)學(xué)體系下的兩類疾病，筆者認(rèn)為，不可以因?yàn)榕R床表現(xiàn)存在諸多相似而盲目對應(yīng)。人體是自然存在的，醫(yī)學(xué)不過是解釋其中奧秘的語言。面對西醫(yī)定義的病癥，在明確相應(yīng)的中醫(yī)診斷之前，必須全面、深刻地體悟這個(gè)自然人所呈現(xiàn)出的“象”，而不是以慣性思維跳躍到中醫(yī)的病名。

細(xì)觀西醫(yī)之高血壓病，初起以細(xì)小動脈痙攣、硬化為病理改變，此時(shí)可無明顯不適，或見頭頸部典型癥狀，逐漸發(fā)展致大、中動脈脂質(zhì)沉積及粥樣斑塊形成，最終并發(fā)靶器官血管的不可逆損傷。因此，血脈可以是本病的基礎(chǔ)病位。營血與津液同行脈中，病若一氣連理，治則血水同行。同時(shí)，有臨床研究表明，高血壓病與血脂、血糖、尿酸的異常升高存在相關(guān)性[4]。有機(jī)代謝產(chǎn)物的過分累積，正是精微運(yùn)化失司、痰飲水濕停聚的征象，在這一病理變化下出現(xiàn)血壓關(guān)聯(lián)性升高，符合中醫(yī)血水同病的理論內(nèi)涵。結(jié)合筆者臨床觀察，高血壓病患者時(shí)常表露“水象”特點(diǎn)，如形體肥胖、顏面或下肢水腫、小便量少、大便溏泄、脈滑等。

運(yùn)用中醫(yī)思維辨析西醫(yī)的高血壓病，可以發(fā)現(xiàn)血水同病是這類患者較為突出的特征。不可否認(rèn)的是，血水的病理演變與臟腑功能異常密切相關(guān)。因此，本文以血水為外證，五臟氣化為內(nèi)核，從血病治水、血水同治角度對高血壓病的辨析展開討論。

2 病機(jī)淺析

以血水病理表現(xiàn)為著眼點(diǎn)，結(jié)合臟腑、八綱辨證，淺析高血壓病病機(jī)如下。

2.1 水氣亢逆，血熱弛張 錢林超教授指出，肝郁化熱、飲邪內(nèi)停是高血壓病發(fā)作的關(guān)鍵[5]。一般癥見血壓急進(jìn)性升高，頭痛、緊、脹，或?yàn)檠災(zāi)棵洠潭葎×?。這是在交感神經(jīng)過度興奮的情況下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，負(fù)反饋機(jī)制障礙，引發(fā)血管收縮、水鈉潴留，血行阻力與循環(huán)血量增加，從而導(dǎo)致血壓升高。大多數(shù)患者平素急躁易怒，面赤氣粗，聲音洪亮，可有目下或足踝部浮腫，或小便量少，泛惡欲嘔，舌質(zhì)紅，苔膩或滑，脈象弦緊洪滑。此證以肝火、血熱、水飲為病理因素，肝木疏泄失職，氣機(jī)不暢，影響津液敷布，易停聚為水邪。氣郁日久化火，火氣躁動攻沖，血與水相并，隨逆氣而升，即擾亂血脈、激動心神、上犯清陽而發(fā)病。

2.2 陽不化飲，血澀失和 高血壓病不僅可以表現(xiàn)為實(shí)熱證型，如趙鳳林教授認(rèn)為陽虛同樣是高血壓病的重要因素[6]。這一類患者，尤其是血管條件良好的中青年患者，往往以舒張壓升高更為突出。四末乃諸陽之本，陽氣不足，感觸寒涼，首先導(dǎo)致周圍血管拘急，外周阻力增加，因而舒張壓升高明顯?；颊叱３１憩F(xiàn)出畏寒惡風(fēng)，肢冷便溏，不喜食涼飲冷，舌質(zhì)淡胖滑嫩，邊尖齒痕，脈弦緊而兼有沉、細(xì)或無力等虛寒征象[7]。脾腎陽氣受損，溫運(yùn)、蒸騰、氣化功能失司，水津不布，聚而成飲，停留血分[8]，或外受寒邪，衛(wèi)表閉塞，水不作汗，困于血脈，皆可影響周身氣化，導(dǎo)致營血失和、澀滯不暢。臟腑陽氣虛餒引起的機(jī)體病變，反應(yīng)到局部血脈上，即可能表現(xiàn)為血壓升高。

2.3 精微膠滯，痰阻血濁 臨床可見部分患者血壓異常升高，伴見血壓變異性增大，卻不具備典型癥狀，反而兼有凝血機(jī)制或血糖、血脂、尿酸等生化指標(biāo)的異常。此時(shí)的病變機(jī)要被王新陸教授稱之為“血濁”[9]，即血液中分子成分的改變、脂質(zhì)斑塊的形成，引起管腔狹窄、血流動力學(xué)變異，加之生化異常誘導(dǎo)的一氧化氮（NO）活性降低，血管舒張功能減退，表現(xiàn)為以收縮壓為主的血壓升高[10]。這是瘀血、痰濕膠結(jié)沆瀣的前驅(qū)過程，以脾胃失健為主、為先，精微納化失常，垢積為濁邪，血與津液無從化生，失于清純，流行緩澀。隨著病情的進(jìn)展，漸成實(shí)質(zhì)的病理產(chǎn)物又將加重臟氣功能紊亂，肝臟疏達(dá)不及，土木壅滯，濁邪害清，出現(xiàn)面垢眵多、痰鳴口黏、胸悶腹?jié)M、身重肢麻、口唇青紫、舌黯苔膩等痰阻血瘀的表現(xiàn)[11]。同時(shí)，“水氣滯于經(jīng)絡(luò)，則血脈不行”，痰瘀結(jié)聚又直接影響脈道通利，導(dǎo)致心氣受阻，脈絡(luò)不和，容易表現(xiàn)為血壓異常。

3 治法芻議

高血壓病病在血脈，以心血為基礎(chǔ)，水液代謝失調(diào)可以是發(fā)病的直接原因[12]，特別是當(dāng)血水問題成為主要矛盾時(shí)，在調(diào)節(jié)臟腑陰陽的基礎(chǔ)上，參以血水論治，對于調(diào)控血壓、改善癥狀，以及并發(fā)癥的防治都具有不可忽視的意義。

3.1 瀉水涼血法 此法的主旨在瀉水逐飲，瀉水邪以清血分火熱，適用于飲邪盛實(shí)，攻沖血脈，逆氣而上引發(fā)的高血壓病。以水飲內(nèi)停、肝火上炎為主要征象，證屬邪實(shí)亢盛。此時(shí)的治療強(qiáng)調(diào)祛邪為主，輔以固正，利水逐飲，降氣清火，水去則血病得平。藥味多擇清涼、苦瀉，以折其上炎之勢，導(dǎo)水火下行。如川牛膝、澤瀉、茯苓等味，甚則如大黃、桑白皮、葶藶子、牽牛子，再配合龍膽草、鉤藤、桑葉、菊花、地龍、路路通等，涼肝息風(fēng)，通絡(luò)解痙[13]。臟腑、八綱聯(lián)合血水辨治，用藥標(biāo)本同調(diào)，更有利于增強(qiáng)療效。

3.2 散水和血法 針對陽虛為本，水寒為標(biāo)的高血壓病，治之宜溫陽鎮(zhèn)水與通陽利水并用[14]，飲邪消散則血脈得寧。治療多擇溫通、溫散之類，佐用利水除標(biāo)邪之品，如真武湯、五苓散中桂枝、茯苓的配伍，溫心陽以鎮(zhèn)水，調(diào)脾胃而化飲[15]。亦可加用巴戟天、仙茅、仙靈脾、杜仲等，溫腎暖脾，或輔以辛通解表，如葛根、防風(fēng)、羌活等。在內(nèi)，助陽抑陰，消化水飲而扶正澄源；于外，驅(qū)寒開腠，引水邪自內(nèi)向外以表而散。邪正兼顧，表里營衛(wèi)和調(diào)[16]，藥后或得小便利，或得潮汗出，此皆五臟陽氣得復(fù)，飲邪四散流行，血水歸于和平之表現(xiàn)。

3.3 化濁行瘀法 應(yīng)對痰瘀互結(jié)之高血壓病，治療的關(guān)鍵在于調(diào)和血水黏著的異常狀態(tài)，活血利水，化痰消瘀。處方可用王新陸教授的化濁行血湯[10]，全方澄源消積，活血通瀉，以荷葉、虎杖利水除濕，赤芍、水蛭行血通絡(luò)，決明子與酒大黃通利二便、降濁祛邪，焦山楂“消癥瘕痰飲”，路路通“通行十二經(jīng)穴”，妙用何首烏補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)陰血，謹(jǐn)防攻伐之品過用傷正，兼具降脂清血之功。病在血分而不離治水化濁，正如唐容川所言“調(diào)血必先治水，治水即以治血”。水行痰消，化膠結(jié)，驅(qū)痰瘀，最終調(diào)暢血脈使其通利。

4 結(jié)語

水與血相互維系，“血病不離乎水”，根據(jù)血水同病的癥狀特點(diǎn)調(diào)治高血壓病，是對本病中醫(yī)診療思路的補(bǔ)充?，F(xiàn)代臨床實(shí)踐中，皮秀國[17]擅用真武湯加味，溫陽利水治療原發(fā)性高血壓?。煌鯐粤諿18]采用對照試驗(yàn)證實(shí)利水法的降壓成效；馬連珍則認(rèn)為痰飲、血瘀為其病理產(chǎn)物，濕邪是病證關(guān)鍵，主張以利濕為本辨治高血壓病[19]。可見，血水同治法對于血壓的控制和癥狀的改善具有顯著意義，值得臨床推廣應(yīng)用。