吳虎強(qiáng)，羅燕，夏澤梅，李苑碧，李月明

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650500）

青光眼是一組由于病理性眼壓升高導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逐漸凋亡，以視力下降、視野損害甚至眼球脹痛為主要表現(xiàn)的一種進(jìn)行性視神經(jīng)病變，2020年預(yù)計(jì)全球青光眼患者達(dá)到7 960萬[1]。目前臨床對于青光眼患者的治療，唯一被證實(shí)可以控制且有效治療的方式是通過藥物或手術(shù)治療降低患者眼壓在靶眼壓以內(nèi)，即青光眼早期患者眼壓≤18 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），進(jìn)展期患者眼壓≤15 mm Hg，晚期患者眼壓≤12 mm Hg。故對于眼壓的控制已經(jīng)成為青光眼患者治療是否有效的標(biāo)志，眼壓越高、持續(xù)時(shí)間越長，對于視神經(jīng)損害的危害越大[2]。有研究表明，眼壓每降低1 mm Hg，病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降10%，可以延緩視野和視神經(jīng)損害[3-4]。正常眼壓性青光眼患者眼壓下降30%能使視野損害速度由30%降至10%[5]。故青光眼患者若能積極控制眼壓，則可有效延緩病情進(jìn)展。但臨床中部分青光眼患者使用多種降眼壓藥物或手術(shù)降眼壓后效果仍欠佳，或即使眼壓在正常范圍內(nèi)，但病情仍然進(jìn)一步發(fā)展，尚無有效的解決方案。

本病的病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為主要是由于風(fēng)、火、痰、瘀等導(dǎo)致肝之陰陽失調(diào)、氣血失和、經(jīng)脈不利，出現(xiàn)目中脈絡(luò)閉塞、氣血津液阻滯、神水瘀滯、目系失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為視力下降、眼球脹痛等[6]。吳以嶺院士提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”，并確立“絡(luò)以通為用”的治則?？簼煞褰淌谝步Y(jié)合多年眼科臨癥經(jīng)驗(yàn)，提出“瞳神絡(luò)病”證治體系，即在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合目中絡(luò)脈的特點(diǎn)與瞳神疾病表現(xiàn)，將目中絡(luò)脈的局部辨證與臟腑的整體辨證相結(jié)合，抓住瞳神疾病的共性環(huán)節(jié)，運(yùn)用相應(yīng)的治則治法，以提高眼科疑難疾病的療效[7-8]。目中脈絡(luò)可歸結(jié)于肝絡(luò)范疇，因“肝開竅于目”“肝氣通于目”“肝主藏血，肝受血而目能視”，故可以從絡(luò)病理論探討疏肝通絡(luò)法治療青光眼。

1 從絡(luò)病理論演變認(rèn)識青光眼發(fā)病機(jī)制

1.1 絡(luò)病理論 絡(luò)病理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于絡(luò)脈的記載，如“支而橫者為絡(luò)”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，奠定了經(jīng)絡(luò)學(xué)說的基礎(chǔ)?！督饏T要略》描述了絡(luò)脈病與瘀阻之間的病機(jī)關(guān)系，主張運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)之法治療瘀血阻滯之病。喻嘉言、王清任、唐容川等均基于此方法論治血證。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”及“久痛入絡(luò)”理論，認(rèn)為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，是指因各種原因引起“久病”“久痛”之后，均可導(dǎo)致脈絡(luò)功能失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)脈絡(luò)瘀滯、痹阻不通的病證，臨床主要表現(xiàn)為絡(luò)脈貫通營衛(wèi)、滲透氣血、互化津血的生理功能異常，治療主張辛溫通絡(luò)之法。但由于古代學(xué)者重“經(jīng)”輕“絡(luò)”，絡(luò)脈理論的發(fā)展一直緩慢，直至20世紀(jì)80年代，吳以嶺院士創(chuàng)立“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[9]，明確絡(luò)病辨證八要，提出“絡(luò)以通為用”的治療原則、絡(luò)病證候及五臟絡(luò)病辨證論治，初步建立“絡(luò)病證治”體系，并形成系統(tǒng)絡(luò)病理論，為絡(luò)病學(xué)科建立奠定了理論基礎(chǔ)[10]。絡(luò)病理論的核心為瘀阻，原因如下：1）絡(luò)脈貫通營衛(wèi)，在《類經(jīng)》中記載：“營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)之氣，由絡(luò)以通?！睜I衛(wèi)通過絡(luò)脈相互貫通，發(fā)揮著外護(hù)肌表、內(nèi)養(yǎng)臟腑的作用。2）滲透氣血，在《靈樞·本臟》中記載：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！薄鹅`樞·小針解》曰：“節(jié)之交，三百六十五會者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也?！闭f明氣血津液由絡(luò)脈運(yùn)送至全身，濡養(yǎng)內(nèi)外。3）互化津血，在《靈樞·癰疽》中記載：“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤成血?！闭f明津血同源于中焦，而根據(jù)作用及身體機(jī)能需求異流，即流于脈內(nèi)為血，流于脈外為津，兩者可通過絡(luò)脈互化[11]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)與人體微循環(huán)關(guān)系密切，微循環(huán)指組織與細(xì)胞之間物質(zhì)的交換場所，不僅包括微動脈與微靜脈之間的血液交換，也包括淋巴液與組織液在體內(nèi)的流動[12]。有學(xué)者在對經(jīng)絡(luò)與微循環(huán)之間進(jìn)行多方面對比后認(rèn)為，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論與西醫(yī)微循環(huán)理論相一致，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)學(xué)說實(shí)質(zhì)為微循環(huán)學(xué)說[13]。脈絡(luò)流注區(qū)域經(jīng)穴上的血流量在正常狀態(tài)下顯著高于非經(jīng)穴區(qū)，亦說明脈絡(luò)中的生理病理變化本質(zhì)可能是微循環(huán)的變化[14]。

1.2 青光眼發(fā)病機(jī)制 《靈樞》中記載“目者，宗脈之所聚也”“血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”，《中藏經(jīng)》中記載“目內(nèi)大絡(luò)六，中絡(luò)八，外有旁支細(xì)絡(luò)未知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃硪宰逃谀俊薄！秾徱暚幒分杏涊d“目經(jīng)絡(luò)中往來生用之氣，……大宜和暢，少有郁滯，諸病生焉”“神水者，由三焦而發(fā)源，先天真一之氣所化，在目之內(nèi)……血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持”，故目中絡(luò)脈為氣血運(yùn)行之通路，需以通為用，氣血通暢，氣化為神水，滋養(yǎng)瞳神則能視物。神水由三焦氣血?dú)饣?，通過絡(luò)脈運(yùn)送至目內(nèi)，而痰濕、火郁、憂思等均可導(dǎo)致目中絡(luò)脈閉塞、氣血運(yùn)行不暢、神水流通受阻，集聚于眼內(nèi)而誘發(fā)青光眼。

2 青光眼發(fā)展過程中絡(luò)病的病理特點(diǎn)

2.1 “久病入絡(luò)”為青光眼病變之所 吳以嶺院士提出的絡(luò)病病機(jī)是絡(luò)氣瘀滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮。青光眼在中醫(yī)屬于“五風(fēng)內(nèi)障”范疇，病因可能是情志不舒，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、氣不行血；或氣郁化火，火邪炎上，耗傷陰液，灼傷目絡(luò)，血液運(yùn)行不暢；或痰濕阻滯，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致目失氣血濡養(yǎng)，視力逐漸下降，難以恢復(fù)，最終入絡(luò)。如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中記載“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[15]，證明了青光眼久病入絡(luò)的原因，為通絡(luò)療法提供了理論基礎(chǔ)。

2.2 “久病成瘀”系青光眼形成關(guān)鍵 王清任認(rèn)為“久病多瘀”。葉天士也指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也記載：“脈道不通，氣不往來?！惫示貌】蓪?dǎo)致目中絡(luò)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢而產(chǎn)生瘀血、痰濕，神水流出受阻，聚集于目中，出現(xiàn)眼球脹痛、視力下降等。彭清華等[16]認(rèn)為血瘀為青光眼重要病機(jī)之一，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開角型青光眼患者血液黏度增高、血小板黏附率升高[17]。

3 從“肝郁絡(luò)瘀”病機(jī)論治青光眼的內(nèi)涵

痰濕、火郁、憂思等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁濕聚而成痰，痰隨氣升，循行于肝之脈絡(luò)，上擾清竅，出現(xiàn)目中絡(luò)脈閉塞，氣血運(yùn)行不暢，神水排出受阻，聚集于眼內(nèi)而使眼壓升高、眼球脹痛等，發(fā)為青光眼。中醫(yī)藥以“疏肝通絡(luò)”為治則，運(yùn)用疏肝解郁行氣藥物以及活血化瘀通絡(luò)藥物，使得患者目中絡(luò)脈通暢，氣血運(yùn)行正常，神水流通暢達(dá)，從而降低因神水聚集所導(dǎo)致的患者眼壓升高問題，起到降低眼壓及維持眼壓穩(wěn)定的作用，并且由于目絡(luò)瘀滯、神水聚集壓迫作用以及目絡(luò)瘀滯、目系失養(yǎng)導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，通過該法可以改善目系失養(yǎng)問題，起到營養(yǎng)視神經(jīng)作用。

3.1 “疏肝”的運(yùn)用 眼與肝的關(guān)系為“肝開竅于目”“肝氣通于目”“肝主藏血，肝受血而目能視”，而痰濕、火郁、憂思等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁濕聚而成痰，痰隨氣升，循行于肝之脈絡(luò)，上擾清竅，阻滯目絡(luò)，致使目中絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，氣血不足，目失濡養(yǎng)，神光不能發(fā)越，故出現(xiàn)視力下降、視物模糊；神水排出受阻，聚集于眼內(nèi)，故出現(xiàn)眼球脹痛。對患者進(jìn)行體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者主要為肝郁質(zhì)，肝郁證與青光眼的發(fā)生、發(fā)展均有著密切的聯(lián)系，且肝郁癥狀會隨著年齡的增加而加重[18-19]。臨床中使用丹梔逍遙散加減治療青光眼取得一定療效[20]，其中柴胡、郁金等疏肝解郁行氣藥物使肝氣疏泄功能正常，氣機(jī)條暢，氣行則血行，使目中絡(luò)脈恢復(fù)正常。

3.2 “通絡(luò)”的運(yùn)用 《血證論》中描述：“一切不治之癥，終以不善祛瘀之故?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中記載：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)。”因此，調(diào)血通絡(luò)藥物的應(yīng)用在青光眼患者治療中有著不可忽視的作用，可以對因目絡(luò)瘀滯者運(yùn)用活血通絡(luò)之法，對目系失養(yǎng)者施以養(yǎng)血通絡(luò)之法，對青光眼患者有著較好的療效。臨床中常用方劑有血府逐瘀湯、通竅活血湯、補(bǔ)陽還五湯等，其中藥物生地黃、川芎、赤芍、雞血藤和枳殼中的有效成分可以有效擴(kuò)張微血管、降低血黏度、改善視網(wǎng)膜缺血后再灌注產(chǎn)生的損傷，且川芎中的有效成分川芎嗪、生地黃中的有效成分梓醇和毛蕊花糖苷、紅花中的有效成分紅花黃色素和羥基紅花黃色素A、赤芍中的有效成分芍藥苷、太子參中的有效成分皂苷以及枳殼中的有效成分柚皮素和橙皮苷對神經(jīng)有一定的保護(hù)作用。

葉天士認(rèn)為蟲類藥物“靈動迅速，追撥沉混氣血之邪……以搜剔絡(luò)中之邪”，擅攻逐走竄，具有通達(dá)經(jīng)絡(luò)、祛痰散瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)等功效，適用于久病入絡(luò)、目絡(luò)痹阻患者。常用蟲類藥物有水蛭、蜈蚣、全蝎、地龍等，該類藥物推陳出新，走而不守?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蟲類藥物具有顯著抗凝、改善微血管結(jié)構(gòu)和機(jī)能的作用，體現(xiàn)了蟲類藥物治療絡(luò)病的優(yōu)勢[21]。

活血化瘀藥物及蟲類藥物的應(yīng)用，可以有效改善目之絡(luò)脈中的瘀血阻滯，使得瘀血去、新血生，有效治療了瘀血阻滯導(dǎo)致眼壓升高出現(xiàn)的眼球脹痛及真血不足導(dǎo)致目系失養(yǎng)出現(xiàn)的視物模糊癥狀。既起到了降低眼壓、維持眼壓穩(wěn)定作用，也起到了營養(yǎng)視神經(jīng)作用。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在治療青光眼方面有很多優(yōu)勢，但其具體作用機(jī)制仍有待深入研究。臨床中，從疏肝通絡(luò)法論治青光眼已取得一定療效，“絡(luò)瘀”即痰濕、火郁、憂思等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁濕聚而成痰，痰隨氣升，循行于肝之脈絡(luò)，上擾清竅，阻滯目絡(luò)氣血運(yùn)行，故疏肝通絡(luò)法可能為中醫(yī)藥防治青光眼的有效手段之一。在前期臨床中，運(yùn)用此法治療已取得一定療效，但仍要深入分析其作用機(jī)制，使其有更加充分的理論依據(jù)支持。本文系統(tǒng)地從絡(luò)病理論角度闡釋青光眼的病因病機(jī)，就此探討疏肝通絡(luò)法在其治療中的可行性，豐富了前期研究的科學(xué)內(nèi)涵，為后期研究奠定理論基礎(chǔ)。