文/李富軍 李子瞻 曹琨 高慧 王靜

在新醫(yī)改的大形勢下，公立醫(yī)院不斷提高質(zhì)量、內(nèi)涵和效率，民營醫(yī)院只有進(jìn)一步優(yōu)化成本管理，保持良好發(fā)展，才能在醫(yī)療市場占有一席之地。

成本管控一直以來都是困擾醫(yī)院發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，很多大型的、經(jīng)濟(jì)實力較強(qiáng)的醫(yī)院普遍存在重復(fù)性支出、成本較大等問題。

最近，“和睦家按公立醫(yī)院‘10倍’標(biāo)準(zhǔn)收費仍然持續(xù)虧損24年”的消息引起了大批醫(yī)療投資者和運營者的廣泛關(guān)注和熱議（見鏈接）。按公立醫(yī)院10倍標(biāo)準(zhǔn)收費尚不能盈利，誠然有創(chuàng)辦人和投資者經(jīng)營理念和運營布局方面的考慮，但是否也應(yīng)該從另一個角度進(jìn)行思考：是否成本管控欠佳？是否忽視了主要成本影響因素？廣大醫(yī)療投資人有必要從此類事件中吸取教訓(xùn)。有感于此，筆者結(jié)合自己和團(tuán)隊多年公立醫(yī)院和民營醫(yī)院、醫(yī)療集團(tuán)的管理實踐進(jìn)行了深入思考，認(rèn)為“成本管控”問題不僅僅是“和睦家”一家醫(yī)院面臨的問題，而具有普遍性。在廣泛調(diào)研、實踐和研究總結(jié)后，我們認(rèn)為通過集中集約化醫(yī)療管理、撤并無效無關(guān)業(yè)務(wù)，平衡收支比例，合理設(shè)置醫(yī)院科室和管理部門，持續(xù)優(yōu)化學(xué)科業(yè)務(wù)團(tuán)隊，符合醫(yī)療行業(yè)特質(zhì)的裝修等，可對醫(yī)院成本進(jìn)行有效管控。

實行集中集約化管理

第一，成立醫(yī)療集團(tuán)，壓縮相同項目的成本。

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果成立了醫(yī)療集團(tuán)，且業(yè)務(wù)涉及多個醫(yī)院，則可以通過合并“同類項”，統(tǒng)一品牌、統(tǒng)一形象、統(tǒng)一管理。在依托總部或者主要實體醫(yī)院基礎(chǔ)上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺上，一張網(wǎng)、一本賬、一個聲音，對外、對內(nèi)、對客戶高效運營。

第二，創(chuàng)辦專科連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大幅縮減管理成本。

有實力的股東，應(yīng)該創(chuàng)辦?？七B鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣更容易做到集中集約化管理，方便人才調(diào)配使用。我們的運營實踐證明，通過創(chuàng)辦連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可節(jié)約的管理成本約占毛收入的1.5%（按節(jié)約全部管理成本6%的25%計算），節(jié)約的人力成本約占全部人力成本的1.88%。以一所500張床位的醫(yī)院為例，每年的外請專家會診費、手術(shù)費、差旅費等，按每月30人次計算，可以將單次單人的費用由1萬～1.5萬元降至0.5萬～1萬元，每月節(jié)約成本15萬元。

第三，非核心業(yè)務(wù)委托第三方機(jī)構(gòu)，控制總成本。

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運營過程中，各種設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和維修，以及后勤保障事務(wù)等非醫(yī)療核心業(yè)務(wù)，需要耗費大量的資金，而計劃外的設(shè)備故障或突發(fā)事件所引起的費用則更高。因此，對于沒有成立醫(yī)療集團(tuán)，僅僅是單體醫(yī)院的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將醫(yī)院沒有能力做，且能社會化的項目，比如醫(yī)療消毒供應(yīng)、設(shè)備維護(hù)和計量、保潔、綠植配置保養(yǎng)、陪護(hù)等，委托獨立設(shè)置的“第三方機(jī)構(gòu)”負(fù)責(zé)。

對應(yīng)成本設(shè)定收入上限

民營醫(yī)院開業(yè)初期，信息系統(tǒng)搭建不完善，做不到科目設(shè)置合理、取數(shù)及時準(zhǔn)確，容易形成“糊涂賬”；另外，績效工資核算往往不能與毛收入、純收入掛鉤；再者，業(yè)務(wù)量尚小。因此，此階段很難將收入與成本完全對應(yīng)。

那么，就要建立全成本核算的基本步驟和關(guān)鍵點，建議從以下幾方面著手：一是縮短全成本核算前的“模糊階段”；二是盡可能借鑒成熟醫(yī)院的成功經(jīng)驗，明確提出醫(yī)院的組織架構(gòu)對應(yīng)的科目和經(jīng)濟(jì)核算辦法；三是引進(jìn)成熟的信息軟件和成熟的信息化人才、經(jīng)濟(jì)核算人才，確保數(shù)據(jù)的顆粒度夠細(xì)，確保能夠搭建出合理的管理框架。

值得注意的是，全成本核算時，即使多個科室的收支結(jié)余均為負(fù)數(shù)，也要堅持核算，這對于全院精細(xì)化管理及控制無效成本，非常有意義。

另外，要注意設(shè)定項目合作中的收入和成本對應(yīng)關(guān)系。在大項目中，特別是涉及多個單位合作時，要各自分別承擔(dān)自己的成本，將不可控成本，如渠道費、宣傳費、人員工資等，設(shè)定上限。

合理設(shè)置醫(yī)院科室和管理部門

初次涉足醫(yī)療行業(yè)的投資者，多數(shù)須依靠外請醫(yī)療管理人員來推動醫(yī)院建設(shè)。就職于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員，大多都有體制內(nèi)公立醫(yī)院的從業(yè)經(jīng)歷。這些管理人員，每個人的培養(yǎng)過程和成長背景不同，且多數(shù)沒有完整運營民營醫(yī)院的經(jīng)歷，因此多是憑借其既往體制內(nèi)公立醫(yī)院管理經(jīng)驗和感覺設(shè)置專業(yè)科室和管理部門。如此一來，難免會出現(xiàn)醫(yī)院科室和部門設(shè)置不合理的情況，集中表現(xiàn)為臨床科室設(shè)置過粗過大，如普外科、綜合內(nèi)科、心血管中心等；而管理部門又設(shè)置過細(xì)，如醫(yī)務(wù)部、科教部、護(hù)理部、感染控制部、人力資源部、黨委辦公室、院長辦公室等。從而造成了醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)重點不突出、特色不明顯的局面。譬如，醫(yī)院擬新開設(shè)某?？疲瑒t需要醫(yī)院幾乎所有的管理部門一起參與，而各部門又經(jīng)常互相制約和推諉，如此，則會造成大量精力和時間的浪費；而至于后期學(xué)科的進(jìn)一步提升，各管理部門又都覺得不屬于自己管理范疇，則無人問津。針對此類情況，我給出以下建議。

其一，同類業(yè)務(wù)合并。

就管理部門而言，可成立“醫(yī)務(wù)護(hù)理部”，或者“大醫(yī)務(wù)部”，其主管事項可包含醫(yī)療行政、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療信息、醫(yī)療核算、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療物價、醫(yī)療保險等。我們認(rèn)為，10～15名精干務(wù)實的管理人員（可以縮減30人），即可推動一所500張床位的三級醫(yī)院運行。如此一來，一方面可以通過減少人員數(shù)量，大大提高工作人員待遇，保證人員的相對穩(wěn)定性和管理的連續(xù)性；另一方面，也可以大幅縮短醫(yī)院的管理磨合期（可以將管理陣痛期由2.5年縮短至1.5年），將醫(yī)院“三甲評審”時間提前1～2年（由行業(yè)的平均開業(yè)7.8年縮短至開業(yè)6年）。實踐證明，此舉可極大地壓減醫(yī)院管理成本，我們的測算結(jié)果顯示，年均節(jié)約管理成本300萬～500萬元。

其二，無效無關(guān)業(yè)務(wù)撤并。

綜合醫(yī)院的運行實踐證明，醫(yī)院科室一般可分為以下三種情況。情況一：盈利科室。這部分科室約占1/3，基本可做成一定規(guī)模：日常門診患者超過100例次，住院患者至少30例，且耗材藥品等硬成本較低，如產(chǎn)科；單病種費用較高，如腫瘤手術(shù)或者腫瘤放療，次均費用3萬元以上；雖然科室藥品耗材占比極低，但因醫(yī)院地處超過500萬人口的城市，科室也形成了一定的影響力，如皮膚科或者醫(yī)學(xué)美容、口腔科、顯微骨科、疼痛科。情況二：成本效益基本持平的科室。一般指藥品耗材占比超過65%的科室，如腫瘤內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、胸心外科、創(chuàng)傷骨科。情況三：持續(xù)虧損的科室。一種情況為政策性或行業(yè)性虧損，突出表現(xiàn)在社會責(zé)任和公益屬性強(qiáng)，但收入總體規(guī)模很小或患者人群支付能力有限的科室，如傳染科或發(fā)熱門診、疫苗接種、兒科、新生兒科、耳鼻喉科、老年病科。另外還有一種情況，如口腔科和眼科，其社會資本辦醫(yī)已經(jīng)形成集團(tuán)規(guī)模和醫(yī)療模式，相比于綜合醫(yī)院有明顯的成本優(yōu)勢，因此，綜合醫(yī)院創(chuàng)辦這些科室，也多會虧損。后兩類基本持平和持續(xù)虧損的科室也分別約占1/3。

綜合考慮以上這些因素，可有兩點啟發(fā)。第一，創(chuàng)辦專科醫(yī)院應(yīng)該如何選址？必須選擇人口密度大的地方，一般建議選擇方圓50公里內(nèi)人口總數(shù)超過500萬的地區(qū)或者在千萬以上人口的中心城市創(chuàng)辦?？漆t(yī)院，從一開始就避免決策性虧損。第二，如何將綜合醫(yī)院果斷調(diào)整為“大?？啤?qiáng)綜合”醫(yī)院？同步堅決地壓縮一些不能盈利的專科。第一步實現(xiàn)大?？普加冕t(yī)院60%資源，?？瓶偸杖胝既菏杖氲?5%以上；第二步將不盈利科室壓減合并到僅能夠維持行業(yè)檢查通過即可。

持續(xù)優(yōu)化學(xué)科業(yè)務(wù)團(tuán)隊

學(xué)科建設(shè)是個動態(tài)過程。學(xué)科建設(shè)初期，往往都希望業(yè)務(wù)團(tuán)隊越強(qiáng)越好、越多越好、越過剩越好，目的是形成人才優(yōu)勢，“一炮打響”，“踢好第一腳”。這個階段一般為醫(yī)院開業(yè)的1～3年內(nèi)，此階段人員成本會占到醫(yī)療毛收入的40%～100%，呈先高后低、逐漸下降的趨勢。但在開業(yè)3～5年時，多數(shù)醫(yī)院人力成本普遍維持在醫(yī)療毛收入的35%～45%，想進(jìn)一步降低卻很困難。實踐證明，可以從以下兩方面著手降低人力成本。

首先，以責(zé)任組的形式，壓實責(zé)任，明確獎罰，提高效率。

利用學(xué)科形成的品牌優(yōu)勢，重新梳理學(xué)科隊伍組成，進(jìn)一步細(xì)化責(zé)任組或?qū)？茖２〗M。依據(jù)經(jīng)驗，學(xué)科發(fā)展到40張床位規(guī)模后，按照每個責(zé)任組10張床、1個副主任醫(yī)師牽頭、單獨核算收入和成本，明確一個亞?？苹蛘邔２》较?，最有利于發(fā)揮專業(yè)組的創(chuàng)造力，可以在1～2年內(nèi)，提高科室毛收入400%，提高科室純收益100%。

其次，定期評估團(tuán)隊人員，不斷優(yōu)化人員組合。

結(jié)合學(xué)科不同發(fā)展階段，定期評估團(tuán)隊全體人員，對傳統(tǒng)意義上的老、中、青結(jié)合團(tuán)隊成員進(jìn)行定位，逐個分析其自身創(chuàng)造的價值和其在團(tuán)隊中的作用，及時調(diào)整團(tuán)隊中不能創(chuàng)造剩余價值的成員。實踐中發(fā)現(xiàn)，通過人員重新梳理，一般可以壓縮科室5%～8%的業(yè)務(wù)人員，不僅不會對科室業(yè)務(wù)造成影響，還能提升科室士氣和凝聚力。

成本管控非和睦家一家之需

和睦家是中國第一家外資醫(yī)院，由美國人李碧菁和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院于1997年聯(lián)合創(chuàng)辦，先后被復(fù)星集團(tuán)和新風(fēng)天域集團(tuán)收購。據(jù)公開資料顯示，和睦家2018年營收20.3 億元，虧損1.76 億元；2019年前5 個月，營收10 億元，虧損0.89 億元；2019年營收24.5 億元，息稅折舊前利潤1.6 億元，門診服務(wù)人次63.2 萬人次，住院10805 人次，病床使用率由2018年的29.3%提升至2019年的38.3%。2020年第一季度虧損1.68 億元，第二季度調(diào)整后息稅折舊前利潤（EBITDA, Earnings Before Interest, Tax, Depreciation and Amortization,指扣除利息、所得稅、折舊、攤銷之前的利潤）0.54 億元。和睦家總資產(chǎn)70.5 億元，資產(chǎn)負(fù)債率53.4%，按全財務(wù)口徑計算（納入利息和稅務(wù)、折舊、攤銷），其虧損驚人。

符合醫(yī)療行業(yè)特質(zhì)的裝修

第一，緊扣醫(yī)療本質(zhì)，避免“面子工程”。

在滿足救治患者主要目標(biāo)的基礎(chǔ)上，有實力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以根據(jù)患者的不同需求，為其提供多樣化、多層次的服務(wù)和醫(yī)療體驗。但是，絕不能舍本逐末。不能為了追求“高大上”的形象效果而進(jìn)行一些所謂的“面子工程”，一味借鑒其他非專業(yè)醫(yī)療單位的做法，造成醫(yī)院過多的吊頂、軟包、硬包、電磁感應(yīng)、塑膠地板等“賓館化”的裝修風(fēng)格，為后期維修埋下隱患。我們以500張床位的醫(yī)院為例進(jìn)行測算，開業(yè)3年后，每年的后勤維修維護(hù)費用（不包括工程改造）高達(dá)100萬～500萬元不等。分析原因，主要是維修維護(hù)的點很多、面很長，特別是一些隱蔽性工程，如“墻內(nèi)的便池感應(yīng)控制閥”“電動窗簾”“電動馬桶的電源和控制面板”“包皮的仿木質(zhì)家具”等，維修維護(hù)花費占整個維修費用的60%以上。

第二，重視醫(yī)院感染防控，做到真正“綠色環(huán)?！?。

在建院之初，就要真正吃透醫(yī)院感染防控的核心要求，特別是“通風(fēng)透氣就是預(yù)防院內(nèi)感染的最好方法”；真正明白患者的第一需求是治病，而不是入住高檔酒店；真正搞懂“綠色環(huán)?！钡尼t(yī)院裝修，實際上就是少裝修、少裝潢、少裝點。我們認(rèn)為，大氣、質(zhì)樸、溫馨、溫暖的環(huán)境，不但更有利于患者休養(yǎng)，而且能大幅度降低維修人工成本（可以將后勤維修人員壓減5～10人）和材料成本（年度壓減維修材料費100萬元），也能減少約30%的一次性裝修成本投入（裝修費由0.1萬～1萬元/平方米降至0.1萬～0.6萬元/平方米），從而整體醫(yī)院建設(shè)資金可節(jié)約10%～15%。

大型民營醫(yī)院的成本管控受多方面因素的影響，實際執(zhí)行過程中困難很多。但在新醫(yī)改的大形勢下，公立醫(yī)院不斷提高質(zhì)量、內(nèi)涵和效率，民營醫(yī)院只有進(jìn)一步優(yōu)化管理，保持良好發(fā)展，才能在醫(yī)療市場占有一席之地。在醫(yī)療質(zhì)量只升不降、監(jiān)管要求越來越嚴(yán)的大背景下，砍掉無效成本，避免機(jī)會成本，注重頂層設(shè)計，實施精細(xì)管理，就更有深遠(yuǎn)意義。