譚明

（平?jīng)鍪械谝蝗嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)觯?44000）

近年來，腹腔鏡脾切除術(shù)逐漸成為一種應(yīng)用的高級腹腔鏡技術(shù)，與傳統(tǒng)上的開腹脾切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、對生理功能干擾少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在對脾臟患者的手術(shù)治療上起到了很好的臨床應(yīng)用效果。本次研究報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本文選取某院2017 年10 月-2019 年2 月腹腔鏡脾切除患者20 例，其中男性4 例，女性16 例，年齡（10～65 歲），平均年齡（34.2±2.8）歲。術(shù)前診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜15 例，先天性溶血性貧血4 例，原發(fā)性脾臟套細(xì)胞淋巴瘤1 例。術(shù)前B 超測量脾臟長徑9.5～15.7cm（平均13.0nm）。病例入組標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況較好，無心、肺等重要臟器功能不全；②脾腫大不明顯或僅有輕 中度腫大脾臟；③無上腹部手術(shù)史，影像學(xué)檢查無明顯脾周圍炎或脾周粘連。

1.2 方法

圍手術(shù)期準(zhǔn)備：特發(fā)性血小板減少性紫癜術(shù)前提升血小板至30×109/L 以上；術(shù)中備血小板10U；先天性溶血性貧血術(shù)前血紅蛋白提升至90g/L。術(shù)前置胃腸減壓、導(dǎo)尿、灌腸，增加腹腔空間，便于腹腔鏡下操作。

手術(shù)方法：全麻，頭高足低，向右傾斜45～60°，四孔法切除脾臟。沿臍環(huán)左上側(cè)切開5～10mm 弧形切口，建立氣腹；置入10mm 套管針，作為腹腔鏡觀察孔，置入30°斜面腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)情況，了解脾臟大小、位置及有無合并疾病的存在等。在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于劍突下、左腋前線肋緣下脾下極2 橫指處置入5mm、12mm 套管針，于劍突至臍部中點(diǎn)偏右約2cm置入5mm 套管針。超聲刀距離脾臟約1cm 處離斷脾結(jié)腸韌帶，顯露脾下極，隨后沿脾背外側(cè)逐漸向上離斷脾腎韌帶，然后于脾門上方展開脾胃韌帶，以超聲刀切開顯露網(wǎng)膜囊，超聲刀向上離斷脾胃韌帶，至脾上極處分離顯露胃短動脈，予肽夾夾閉，超聲刀離斷剩余之脾膈韌帶，至此脾蒂游離成功，予仔細(xì)分薄后以強(qiáng)生內(nèi)鏡切割吻合器60mm 白色釘倉切割離斷脾蒂。1 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾并切除。切下脾臟后，將脾臟裝入標(biāo)本取出袋，延長12mm 套管針處切口至2.0cm，由此處提出標(biāo)本袋口，用有齒卵圓鉗粉碎后取出[1]。

2.結(jié)果

所有20 例脾臟疾病患者都成功完后了腹腔鏡脾切除術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切除脾臟時間60～140min（平均92min），術(shù)中出血50～370ml（平均165ml）。在手術(shù)完成后的24h 內(nèi)，腸胃蠕動功能顯著恢復(fù)，次日恢復(fù)飲食和下床活動，住院時間4～15d（平均7d）。術(shù)后3d 的血小板計數(shù)為（41～255）×109/L，平均128×109/L；7d 后顯著上升為（52×510）×109/L，平均272×109/L。

在對所有患者的手術(shù)臨床治療效果上，特發(fā)性血小板減少性紫癜患者得到了有效治療，達(dá)到了臨床痊愈效果；先天性溶血性貧血患者的血紅蛋白逐漸提高到了120g/L；原發(fā)性脾臟套細(xì)胞淋巴瘤也得到了有效治愈。所有患者隨訪6～112 個月，未見復(fù)發(fā)。

3.討論

腹腔鏡下脾切除術(shù)的適應(yīng)癥有很多，比如，慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜病史，經(jīng)正規(guī)皮質(zhì)激素和各種內(nèi)科治療3～6 個月以上無效，或者糖皮質(zhì)激素治療雖然有效，但停藥或減量后復(fù)發(fā)，需潑尼松才能控制者等等[2]。在腹腔鏡下脾切除術(shù)正式實(shí)施的過程中，需要注重建立人工氣腹，確保手術(shù)體位的規(guī)范化，要注重做好脾周韌帶的處理、脾門血管的處理、副脾的處理等等。其中，對于脾周韌帶的處理，需要遵循“先易后難，先下后上，先脾周后脾門”的分離原則，保證手術(shù)的安全性。通常先游離脾下極，無損傷鉗將脾區(qū)結(jié)腸向下牽開，顯露脾結(jié)腸韌帶，超聲刀游離、切斷；然后助手用吸引器向右上方抬起脾下極，顯露脾腎韌帶、脾膈韌帶，超聲刀分離、切斷；再將脾臟推向左上方，顯露脾胃韌帶并用超聲刀分離、切斷，最后處理脾膈韌帶。脾胃韌帶中有胃短動脈穿行，操作過程應(yīng)避免暴力牽拉脾胃韌帶，分離出胃短動脈后Hem-Lock 夾閉、離斷[3]。

對于腹腔鏡脾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，這是不可忽視的環(huán)節(jié)，應(yīng)該針對不通的并發(fā)癥類型，在手術(shù)操作中采取有效的針對性解決措施，避免患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，確保良好的康復(fù)效果，不會出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。例如，對于急性腎上腺皮質(zhì)危象這個常見的并發(fā)癥，特發(fā)性血小板減少性紫癜患者長期口服糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素能夠抑制下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)軸功能，導(dǎo)致外源性皮質(zhì)功能減退，當(dāng)遇到創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激時，腎上腺皮質(zhì)不能分泌足量的皮質(zhì)激素維持應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)危象，處理不及時或不當(dāng)時會加重病情，甚至嚴(yán)重時危及生命。術(shù)后24h 內(nèi)密切觀察患者生命體征及血紅蛋白的變化，診斷明確后，立即予以甲潑尼龍120mg 沖擊治療，病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后口服潑尼松[4]。

通過對本次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡脾切除術(shù)在臨床應(yīng)用中實(shí)現(xiàn)了良好的效果，脾臟疾病患者得到了有效的治愈，術(shù)后恢復(fù)情況良好，相關(guān)身體指標(biāo)恢復(fù)正常，并且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況，因此值得推廣應(yīng)用。