韋柳媚 牙蘭珠 陸資妍 肖周萍

（河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池，546300）

完全植入式靜脈輸液港(TIVAP)，簡稱輸液港,是一種植入患者皮下并能長期留置在體內的閉合靜脈輸液裝置,主要由供穿刺的注射座和中心靜脈導管系統(tǒng)組成,可用于輸注各種藥物、血液及營養(yǎng)支持治療等[1]。靜脈輸液港具有靜脈保護、并發(fā)癥少、切開位置隱蔽以及日常護理頻次低等優(yōu)點，已成為癌癥患者輸注化療藥物的首選靜脈路徑［2］。輸液港的應用中，目前仍存在使用方法正確把握和維護的問題，若使用不當，易引發(fā)多種并發(fā)癥，部分患者甚至因為并發(fā)癥的出現(xiàn)而失去了最安全、高效的輸注通道甚至喪失生命。因此分析導管堵塞原因，并實施護理非常有必要，本研究針對上述問題進行下述報道。

1.臨床資料

1.1 一般資料

患者,女性,46歲,胃癌全切術后病人,于2020年11月收住院,入院后每天持續(xù)需要輸注營養(yǎng)液補充營養(yǎng)，進行化療方案。經評估與溝通，患者要求進行置入輸液港術，11月16日護士在給患者補液時打開輸液調節(jié)器液體滴入非常緩慢，回抽無回血,輕推有較大阻力。立即通知本人、靜療小組成員，經重新穿刺,無法抽到回血，推注液體有阻力較大，給予胸片定位提示導管無移位,考慮部分管道堵塞，經幾小時處理后通管成功，成功保留導管。2020年2月2日輸注營養(yǎng)液結束后未能及時封管導致血液返流，推注液體有阻力，完全無法推注液體，請靜療小組會診,重新穿刺,仍回抽無回血,予采用尿激酶加用三通溶栓處理仍無法推注液體，給予胸片定位提示導管無移位,確認導管完全堵塞。

1.2 方法

確認導管部分堵塞后,通過靜療小組會診和主管醫(yī)生討論后,無溶栓禁忌癥,2h后開始通管。取下肝素帽接頭,嚴格消毒輸液港導管接頭,將三通管預沖碳酸氫鈉原液后連接輸液港導管接頭。三通管直端關閉后連接裝有碳酸氫鈉原液的注射器,三通管側端連接20mL空注射器,用力回抽形成負壓后關閉三通管側端,然后迅速開放三通管直端,碳酸氫鈉原液因負壓進入輸液港導管,關閉三通管直端15min,用三通管側端的空注射器回抽,若無回血,可反復進行。見回血后回抽10mL以上血液棄去,再用20mL生理鹽水脈沖式沖管,10mL肝素鈉稀釋液(100U/mL)正壓封管,接肝素帽接頭。切忌自行盲目溶栓,在導管未通前不可先用力推注液體,以免將血栓推入血管。

確認導管完全堵塞后，無溶栓禁忌癥,將三通管預沖尿激酶稀釋液連接輸液港導管接頭。三通管直端關閉后連接裝有碳酸氫鈉原液的注射器,三通管側端連接20mL空注射器,用力回抽形成負壓后關閉三通管側端,然后迅速開放三通管直端,碳酸氫鈉原液因負壓進入輸液港導管,關閉三通管直端15min,用三通管側端的空注射器回抽,患者使用尿激酶溶栓。

2.原因分析

2.1 患者及家屬因素

本例系腫瘤胃癌患者，胃全切術后患者，皮膚較菲薄，血液循環(huán)、營養(yǎng)較差，加之患者在置港前已采用PICC、多次行化療、免疫治療及抗血管生成治療，自身抵抗力顯著降低。患者維護認知度低、護理意識淡薄,依從性低,未按標準給予導管維護，依從性差，增加了堵管的風險。

2.2 護理人員因素

醫(yī)護人員宣講不到位、沖管次數(shù)不足或者不當。護理人員未按期維護導管。導管內壁與血管內膜相比較粗糙，如不按期維護，導管在留置過程中，極易出現(xiàn)血液反流，使其積聚在導管內。

2.3 導管因素

其導管使用的時間越長，藥物或血液沉積在導管內壁，最終導致堵塞。

2.4 藥物因素

由于患者做過胃全切除手術，留置造瘺口，進食量少，常需要輸入高營養(yǎng)液體維持機體需要，人血白蛋白、脂肪乳均為腫瘤化療患者常用的營養(yǎng)物質，其在輸入中常會附壁沉積。目前有明確證據(jù)的相關化療藥物有鉑類、蒽環(huán)類、紫衫醇類、烷化劑等。該患者進行鉑類化療。

3.護理對策

3.1 導管護理

完全胃腸外營養(yǎng)患者輸入營養(yǎng)液時最好使用輸液泵控制流速,推薦患者適應后的流速為125ml/h。治療周期較長的腫瘤患者，應充分沖洗導管，黃翠紅等對200例患者進行改良維護有效降低堵管發(fā)生率：即在停止輸液1個月時來我院維護:用30 m L肝素鈉溶液(100 U/m L),先用20 m L正壓脈沖注入,余10 m L邊注射邊后退后正壓封管。維護1次/月。在輸液連續(xù)期(輸液間隔時間24 h內)：治療前用20 m L肝素鈉溶液(100 U/m L)脈沖式靜脈推注,兩種藥物之間用10 m L生理鹽水沖管;治療結束后,先用20 m L生理鹽水脈沖式靜脈推注,再用10 m L肝素鈉溶液(100 U/m L)正壓封管。因此護理人員應嚴格使用正確的沖管液、沖管容量及沖管頻率[3]，采用脈沖沖管和正壓封管，嚴格遵守藥物的配伍禁忌，同時在使用期間更換藥物前后及時沖管，應避免因藥物配伍不當而相互作用產生沉淀，造成導管堵塞。

3.2 有效管理

嚴格按照2016版美國靜脈治療實踐指南進行脈沖式沖管：以短暫停頓的脈沖式沖管技術，護理人員加強巡查,并且要熟練規(guī)范的掌握維護輸液港的方法。首先對護理人員進行輸液港使用及維護標準、流程、操作及基礎理論等全面統(tǒng)一專業(yè)的培訓,加強對輸液港流程和操作的認識,必須做到規(guī)范嚴謹。制定流程和制度。加強對使用輸液港病人的巡視,可以幫助護理人員及時發(fā)現(xiàn)問題并立即采取措施,對導管維護進行監(jiān)督,并將督查的內容進行反饋,對照流程,找出缺點與不足,制定有效措施,積極整改,保持輸液港護理質量的持續(xù)改進[4]。

3.3 加強宣教

對患者定時進行健康宣教,科普輸液港知識,幫助患者減少恐慌,增加治療效果。應定期對患者及照護者開展系統(tǒng)、科學、有效的健康教育,以提高其對輸液港的認知和自我管理能力。

3.4 心理護理

輸液港的置入價格較高,發(fā)生導管堵塞等并發(fā)癥時,輸液港的繼續(xù)使用及血栓為患者帶來的各種風險,也會對患者及家屬造成嚴重的心理負擔及額外的經濟壓力。加之導管溶栓的過程比較長,溶栓不成功導致重新進行輸液港植入術，更容易加重患者及家屬的心理擔憂[5]。所以,必須對患者及家屬做好解釋、安撫等工作。

4.討論

通過積極的導管維護、規(guī)范沖封管、科學管理的措施后，患者未在發(fā)生堵管癥狀，保持導管正常功能，保證治療順利進行及避免再次置管，減輕了患者的痛苦和經濟壓力；護理人員通過積極的與患者溝通交流后，患者的焦慮情緒明顯緩解，自覺主動配合治療護理工作；通過對患者及其家屬進行針對性健康教育，增加了護患交流，提高患者滿意度。植入式靜脈輸液港是臨床中一種使用頻率較高的植入皮下、長期可以在體中攜帶的靜脈輸液裝置,其有益于減輕患者數(shù)次靜脈穿刺的痛苦感與化療藥、營養(yǎng)支持類藥物對血管壁形成的刺激,降低護士的工作難度,被視為患者靜脈輸液的永久性通道[5]。但在置管及維護等各環(huán)節(jié)和過程中，護理上稍有不足就會造成輸液港堵管而增加病人的痛苦。輸液港的護理是一項復雜而細致的工作,需要護理人員具有很強的專業(yè)知識和豐富的臨床經驗[8]。需要護士充分利用專業(yè)知識,采取有針對性的護理措施,解決護理難題。本例患者應加強相應護理管理工作,目的是為了減少輸液港堵管的發(fā)生率及相關導管并發(fā)癥等問題，使我們深刻認識到每一位護理人員都應發(fā)揮主觀能動性,貫徹“以患者為中心”,提供優(yōu)質服務的護理理念,切實解決患者各項護理問題,減輕病人的痛苦，提高護理質量安全，促進輸液港護理質量的持續(xù)改進。