王寅雪 尹毅青

腹腔鏡胃癌根治術近年廣泛開展，其創(chuàng)傷小，胃腸功能恢復快，但疼痛會導致機體處于應激狀態(tài)，抑制免疫功能，影響腫瘤患者預后[1]。地佐辛作為人工合成的阿片受體激動/拮抗劑，常聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物用于中重度術后疼痛[2]，效果確切，但聯(lián)合用藥對患者睡眠質(zhì)量、早期恢復等的影響報道較少。因此，本研究通過地佐辛聯(lián)合不同藥物用于腹腔鏡下胃癌根治術后鎮(zhèn)痛，探討地佐辛配伍用藥優(yōu)缺點和實用價值，為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年4月至2020年12月于天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院行全麻腹腔鏡下胃癌根治術患者240 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為4 組（每組60 例）：舒芬太尼組（S 組），地佐辛聯(lián)合舒芬太尼組（DS 組），地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯組（DF），地佐辛聯(lián)合右美托咪定組（DD 組）。S 組為舒芬太尼2.5 μg/kg；DS 組為地佐辛0.4 mg/kg+舒芬太尼1.25 μg/kg；DF 組為地佐辛0.4 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg；DD 組為地佐辛0.4 mg/kg+右美托咪定1 μg/kg，均加入生理鹽水配成100 mL 溶液，背景輸注速度1 mL/h，單次劑量1 mL，鎖定時間15 min。納入標準：患者年齡18～75 歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，TNM 分期Ⅱ或Ⅲ期。排除標準 ：1）對本研究中使用的任何藥物成分過敏；2）長期濫用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或有嚴重失眠（AIS 評分≥4 分）；3）竇性心動過緩（HR≤60 次/分）病史；4）惡心嘔吐史；5）消化道潰瘍史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術前禁食8 h，禁水4 h。入手術室后監(jiān)測BP、ECG 和SpO2，建立外周靜脈通路。面罩給氧6 L/min，依次靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，待患者入睡后，靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，肌松充分后氣管插管。機械通氣時VT8～10 ml/kg，RR 10～12 次/分，氧流量2 L/min，維持PETCO235～45 mmHg。術中TCI丙泊酚（血漿靶濃度2～3 μg/mL）和瑞芬太尼（血漿靶濃度2～5 μg/mL）維持麻醉，間斷靜注羅庫溴銨0.2 mg/kg 維持肌松，維持BIS 在40～60，縫合前將0.375%羅哌卡因10 mL 在切口周圍行皮下及淺筋膜層浸潤麻醉。術畢前靜注昂丹司瓊8mg，停止靜脈麻醉藥，待自主呼吸和意識恢復后拔除氣管導管。術畢行PCIA，當視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) >3 分時自控追加舒芬太尼1 mL。術后回麻醉后恢復室觀察至清醒后返回病房，所有麻醉及鎮(zhèn)痛由同一組麻醉醫(yī)師完成，術后隨訪由另一組麻醉醫(yī)師完成。

1.2.2 觀察指標 1）4 組患者分別于術畢即刻、術后2、6、12、24、48、72 h 記錄患者的HR、平均動脈壓（MAP）；2）記錄術后2、6、12、24、48、72 h 的VAS和Ricker 鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）；3）于術前1 天、術后第1、2、3 天進行AIS 和QoR-40 評分（包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛5 部分，總分200 分）；4）記錄術后0～24 h、24～48 h、48～72 h的PCIA 泵按壓次數(shù)，術后72 h 內(nèi)補救鎮(zhèn)痛次數(shù)；5）記錄不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、呼吸抑制，心動過緩、尿潴留、嗜睡等。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況比較

4 組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級、TNM 分期、手術時間、麻醉時間、術后首次下床活動時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

2.2 患者HR、MAP、VAS、SAS 評分比較

與S 組比較，DS、DF、DD 組不同時點HR、MAP、VAS、SAS 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

表1 240 例患者不同時點HR、MAP、SAS、VAS的比較x±s

2.3 患者AIS 評分比較

與術前1 天比較，S 組和DS 組在術后第1、2 天AIS 評分明顯升高（P<0.05）。與S 組比較，DF 組和DD 組在術后第1、2 天AIS 評分明顯降低（P<0.05）。DF 組和DD 組術后3 天內(nèi)評分差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 240 例患者AIS 評分的比較x±s

2.4 患者QoR-40 量表比較

與術前1 天比較，S 組、DS 組在術后第1 天QoR-40 量表各項指標均明顯降低，DF、DD 組在術后第1天身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛和總分明顯降低；S 組、DS 組在術后第2 天身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力和總分明顯降低（P<0.05）。與S 組比較，DF、DD 組在術后第1 天身體舒適度、情緒狀態(tài)，心理支持和總分明顯升高，在術后第2 天身體舒適度、情緒狀態(tài)和總分明顯升高（P<0.05）。DF、DD 組在術后3 天內(nèi)各項評分差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 240 例患者QoR-40 量表的比較x±s

2.5 患者在術后PCIA 泵按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛比較

與S 組比較，DS、DF、DD 組在術后72h 內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.6 患者不良反應比較

與S 組比較，DF、DD 組惡心嘔吐、頭暈頭痛發(fā)生率明顯下降，皮膚瘙癢未見發(fā)生（P<0.05），心動過緩和嗜睡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），呼吸抑制和尿潴留未見發(fā)生，見表4。

表4 240 例患者不良反應的比較 n（%）

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術創(chuàng)傷小、恢復快，但術后疼痛可誘發(fā)全身應激反應，影響免疫功能，增加腫瘤復發(fā)機會[3]。與μ 受體激動劑相比，地佐辛惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應減少；其κ 受體激動作用，對腹部炎癥性疼痛和膨脹性內(nèi)臟痛效果好[4]。地佐辛聯(lián)合不同藥物用于PCIA，可減少不良反應發(fā)生。本研究中地佐辛聯(lián)合舒芬太尼、氟比洛芬酯、右美托咪定用于腹腔鏡胃癌根治術，劑量參照既往文獻[2,5-6]和臨床經(jīng)驗，結果表明4 組PCIA 安全有效，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果完善。

疼痛和炎癥反應是患者術后睡眠障礙的重要原因[7]，后者表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時間減少等[8]；另外，睡眠障礙可加重術后痛覺高敏狀態(tài)，影響鎮(zhèn)痛效果[9]。既往研究表明，靜脈持續(xù)泵注地佐辛和氟比洛芬酯可改善老年患者術后睡眠障礙[10]。本研究中地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯或右美托咪定對改善患者術后前兩夜睡眠障礙有積極作用，這與右美托咪定激活下丘腦視前去神經(jīng)核，產(chǎn)生自然非動眼睡眠有關[11]；另外，術后小劑量輸注右美托咪定可提高鎮(zhèn)痛效果，增加患者Ⅱ期睡眠時間，減少睡眠破碎[12]，從生理和心理上有利于腫瘤患者康復。

QoR40 量表從身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持和疼痛5 個方面對術后早期恢復進行評估，分值越高康復質(zhì)量越好[13]。本研究DF、DD 組術后第1 天身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持項，術后第2天身體舒適度、情緒狀態(tài)等明顯升高，提示地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯或右美托咪定PCIA 可提高患者術后早期康復質(zhì)量，為腫瘤患者遠期康復水平奠定基礎。

不良反應是患者停用PCIA 主要原因，DF、DD組惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢發(fā)生率顯著減低，表明地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯或右美托咪定能減少不良反應發(fā)生。DS 組各項指標較S 組差異無統(tǒng)計學意義，一方面是由于舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛不良反應較多，另外也與阿片類藥可引起睡眠障礙有關[14]。DD 組以1 μg/kg 緩慢泵注右美托咪定，未見低血壓和竇性心動過緩，嗜睡發(fā)生率與其他3 組無顯著性差異。

綜上所述，地佐辛可聯(lián)合多種藥物用于腹腔鏡下胃癌根治術后PCIA，鎮(zhèn)痛效果與強阿片類藥無異，但聯(lián)合氟比洛芬酯或右美托咪定可改善患者術后睡眠和早期恢復質(zhì)量，減少不良反應發(fā)生。