張秋會(huì) 李娜 殷小莉 袁玲

終末期是指經(jīng)臨床判斷預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)6個(gè)月的疾病發(fā)展階段[1]。安寧療護(hù)秉承全人照顧的理念，為終末期病人及其家屬提供身心社靈全方位的照護(hù)。但是由于當(dāng)前醫(yī)保支付體系并未將安寧療護(hù)納入支付范疇[2]，心理護(hù)理、靈性關(guān)懷等服務(wù)項(xiàng)目尚無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]。病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)介入率低，導(dǎo)致安寧療護(hù)服務(wù)僅使少數(shù)病人受益。本研究選取在南京市2家不同級(jí)別的安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)住院死亡的病人，對(duì)其臨終前30 d的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期為構(gòu)建區(qū)域內(nèi)安寧療護(hù)醫(yī)保費(fèi)用導(dǎo)向體系和基層安寧療護(hù)服務(wù)的開(kāi)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 分別選取2017年11月至2020年3月南京市建立安寧療護(hù)醫(yī)聯(lián)體關(guān)系的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院死亡的惡性腫瘤安寧療護(hù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理確診為惡性腫瘤；(2)存在病灶擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移等情況，Karnofsky評(píng)分<70分；(3)生存期≤6個(gè)月；(4)入住安寧病房天數(shù)≥5 d。

1.2 資料收集 通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理信息系統(tǒng)，收集病人一般資料及臨終前30 d的住院費(fèi)用。(1)一般資料包括性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)方式、腫瘤部位等；(2)住院費(fèi)用分為5個(gè)類(lèi)別：藥品費(fèi)(西藥費(fèi)+中成藥費(fèi)+草藥費(fèi))、治療費(fèi)(置管手術(shù)費(fèi)+一般治療費(fèi)+輸血費(fèi)+氧氣費(fèi)+其他)、檢查費(fèi)(總影像檢查費(fèi)+化驗(yàn)費(fèi))、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用(床位費(fèi)+診查費(fèi)+耗材費(fèi))。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共納入158例病人，年齡60～91歲，其中三甲醫(yī)院納入78例，基層醫(yī)院納入80例。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)病人在年齡、性別、住院天數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)方式、腫瘤部位等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)病人的一般資料比較

2.2 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)病人的住院費(fèi)用比較 三甲醫(yī)院安寧療護(hù)病人的住院總費(fèi)用、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他費(fèi)用均遠(yuǎn)高于基層醫(yī)院，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)病人的住院費(fèi)用比較(元)

2.3 終末期安寧療護(hù)病人住院費(fèi)用的影響因素分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，年齡、性別、腫瘤部位與住院費(fèi)用之間無(wú)關(guān)(P>0.05)，醫(yī)院級(jí)別、住院天數(shù)及醫(yī)療付費(fèi)方式與住院費(fèi)用有關(guān)(P<0.05)，其相關(guān)系數(shù)分別為-0.485、0.442及-0.198，其中醫(yī)院級(jí)別相關(guān)系數(shù)最高。

2.4 終末期安寧療護(hù)病人住院費(fèi)用影響因素的多元回歸分析 由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)平方根轉(zhuǎn)換后，以醫(yī)院級(jí)別、住院天數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)方式作為自變量，以住院總費(fèi)用為因變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)院級(jí)別、住院天數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)方式可以解釋住院總費(fèi)用變化的62.2%(F=84.338，P<0.001，R2=0.622)，說(shuō)明該回歸模型擬合良好。其中醫(yī)院級(jí)別和住院天數(shù)是住院費(fèi)用的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表3。

表3 終末期安寧療護(hù)病人住院費(fèi)用影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 終末期安寧療護(hù)病人的住院費(fèi)用特點(diǎn) 2所醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)病人生前1個(gè)月的住院費(fèi)用對(duì)比結(jié)果顯示，病人在三甲醫(yī)院住院的各項(xiàng)費(fèi)用均明顯高于基層醫(yī)院。這是因?yàn)檎邔?duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)收費(fèi)定價(jià)不同，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、硬件設(shè)施配備等也會(huì)導(dǎo)致三甲醫(yī)院的費(fèi)用高于基層醫(yī)院。此外，藥品費(fèi)均占2所醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人住院費(fèi)用之首，其占比分別為38.5%和39.4%，這低于曹海濤等[4]對(duì)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤病人醫(yī)療費(fèi)用的研究結(jié)果。究其原因，為達(dá)到全方位舒適照護(hù)的目的，腫瘤病人在終末期需要更多、更有效的藥物和營(yíng)養(yǎng)支持；而藥占比低于既往報(bào)道，可能是新醫(yī)改政策控制顯效。安寧療護(hù)雖不采用激進(jìn)治療，但醫(yī)藥費(fèi)用仍然是病人的沉重負(fù)擔(dān)。

3.2 基層醫(yī)院不是大多數(shù)安寧療護(hù)病人的首選 本研究結(jié)果示，醫(yī)院級(jí)別和住院天數(shù)是住院費(fèi)用的獨(dú)立影響因素，其中醫(yī)院等級(jí)越高、住院時(shí)間越長(zhǎng)，病人的住院費(fèi)用也越多。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人出現(xiàn)健康問(wèn)題時(shí)，會(huì)首先尋求更高級(jí)別的醫(yī)院診治，這與他人的研究結(jié)果[5-6]一致。盡管基層醫(yī)院的安寧服務(wù)護(hù)理水平并不低于綜合醫(yī)院，兩類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患方滿(mǎn)意度也都達(dá)到了95%以上，但是出于病人及家屬對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的偏好，仍會(huì)影響其在終末期的就醫(yī)選擇[7]。

3.3 安寧療護(hù)缺乏醫(yī)保制度保障 本研究中的醫(yī)保病人僅占安寧療護(hù)病人的58.9%，且醫(yī)療付費(fèi)方式與住院費(fèi)用之間存在相關(guān)性。盡管意見(jiàn)[8]中指出：營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行確定安寧療護(hù)服務(wù)的內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定非醫(yī)療性的關(guān)懷慰藉等項(xiàng)目。然而這部分工作醫(yī)保尚無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[2],資金來(lái)源也大多依靠課題研究、院內(nèi)支持以及社會(huì)人士捐贈(zèng)。對(duì)于目前部分收費(fèi)項(xiàng)目，其價(jià)格和項(xiàng)目成本也存在差距，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值[9]。

4 建議

4.1 改革安寧療護(hù)支付方式，控制住院總費(fèi)用 根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及各地醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，結(jié)合國(guó)家印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，建立安寧療護(hù)按床日付費(fèi)的方式[10]，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的差異建立不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際最長(zhǎng)住院天數(shù)，超標(biāo)準(zhǔn)以外的膳食費(fèi)及護(hù)工費(fèi)等由病人自行承擔(dān)。此外，未來(lái)政府層面應(yīng)完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，建立藥品價(jià)格評(píng)價(jià)制度，治理藥價(jià)虛高問(wèn)題。建議醫(yī)院對(duì)相應(yīng)科室制定考核指標(biāo)，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，規(guī)范醫(yī)生診療行為，合理控制藥占比[5]。還需考慮是否對(duì)安寧療護(hù)病人的常用藥制定新的報(bào)銷(xiāo)比例，降低患方的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4.2 擴(kuò)大安寧療護(hù)開(kāi)展范圍，推進(jìn)基層安寧療護(hù)發(fā)展 有研究顯示，晚期腫瘤病人在何種級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)入安寧療護(hù)，均可在合理范圍內(nèi)減少醫(yī)療資源的過(guò)度使用，在一定程度上降低患方的醫(yī)療花費(fèi)[11]。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病不同階段可發(fā)揮不同功能，基層醫(yī)院也有條件開(kāi)展更多更全面的安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目。因此，應(yīng)合理配置資源，加強(qiáng)分級(jí)診療的推進(jìn)與落實(shí)[6]，促進(jìn)終末期病人更多地下沉到基層社區(qū)醫(yī)院。另外，在國(guó)家級(jí)安寧療護(hù)試點(diǎn)時(shí)期，進(jìn)一步建立健全安寧療護(hù)服務(wù)政策支撐體系，政府應(yīng)制定基層安寧療護(hù)服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助政策及財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金[12]，完善對(duì)基層安寧療護(hù)服務(wù)的激勵(lì)政策，增加對(duì)基層醫(yī)院的支持和補(bǔ)償[13]。

4.3 將安寧療護(hù)納入醫(yī)保支付體系，并向基層傾斜 建議將安寧療護(hù)納入醫(yī)保支付體系，健全醫(yī)療保障制度，增加醫(yī)保中安寧療護(hù)可報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目[5,14]，將非醫(yī)療性的治療也納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍?？筛鶕?jù)不同癌種、生存率因素，制定合理的“安寧療護(hù)服務(wù)包”[15]，對(duì)相關(guān)生理和社會(huì)屬性的項(xiàng)目予以收費(fèi)立項(xiàng)，未來(lái)按醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理定價(jià)。此外，從政策制定上，將安寧療護(hù)醫(yī)保支付比例向基層和居家安寧療護(hù)傾斜，參考總額預(yù)付下的復(fù)合醫(yī)保制度，甚至可以考慮完全支付，并給予額外激勵(lì)。從政策及醫(yī)保費(fèi)用導(dǎo)向上引導(dǎo)癌癥臨終期病人采取理性的就醫(yī)治療選擇。提高基層醫(yī)院安寧療護(hù)介入率，讓基層安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)沒(méi)有經(jīng)濟(jì)考評(píng)壓力，全心投入高質(zhì)量的安寧療護(hù)。

總而言之，為了讓安寧療護(hù)服務(wù)使更多終末期病人受益，需要解決其發(fā)展中的關(guān)鍵問(wèn)題。要構(gòu)建出以“提高基層終末期腫瘤病人安寧療護(hù)介入率”為主要目標(biāo)的醫(yī)保費(fèi)用導(dǎo)向體系，大力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的內(nèi)涵與水平，積極推進(jìn)基層安寧療護(hù)工作的開(kāi)展，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，提升終末期病人的生存質(zhì)量。