羅濤，趙越，劉蘭秋*

人口快速老齡化是中國當(dāng)下和未來很長時(shí)間內(nèi)的基本人口國情，我國老年人口將在“十四五”期間突破3億，由輕度老齡化邁入中度老齡化［1］。加之近年來我國惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性病的發(fā)病率居高不下，健康臨終（healthy dying）問題成為當(dāng)前社會(huì)各界關(guān)注的重大現(xiàn)實(shí)問題［2］。安寧療護(hù)因契合健康臨終的理念，已成為現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系的重要組成部分［3］。2019年11月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《國家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長期規(guī)劃》，要求“積極推進(jìn)健康中國建設(shè)，建立和完善包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)的綜合、連續(xù)的老年健康服務(wù)體系”［4］。2021年11月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見》再次強(qiáng)調(diào)“穩(wěn)步擴(kuò)大安寧療護(hù)試點(diǎn)”［5］。2021年12月國務(wù)院印發(fā)《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》（國發(fā)〔2021〕35號(hào)），也明確要發(fā)展安寧療護(hù)服務(wù)。建立健全安寧療護(hù)服務(wù)體系，是健康老齡化的必然要求。我國安寧療護(hù)事業(yè)雖然已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但仍面臨覆蓋面窄且分布不均，安寧療護(hù)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)、退出機(jī)制尚待健全，整合性安寧療護(hù)服務(wù)模式尚未建立等諸多問題。本文在分析安寧療護(hù)含義與本質(zhì)的基礎(chǔ)上，探討我國安寧療護(hù)服務(wù)體系的現(xiàn)狀、尚存問題，進(jìn)而提出對(duì)完善我國安寧療護(hù)服務(wù)體系的對(duì)策建議。

1 安寧療護(hù)：健康老齡化的應(yīng)有之義

根據(jù)2017-07-07國家衛(wèi)健委“對(duì)十二屆全國人大五次會(huì)議第8274號(hào)建議的答復(fù)”，我國將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)，是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世［6］。很長時(shí)間內(nèi)，我國傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)體系并未明確將安寧療護(hù)服務(wù)涵括在內(nèi)，對(duì)于終末期患者而言，無論是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被“不惜一切代價(jià)地治療到底”，還是在家中“缺乏醫(yī)療支持的情況下痛苦離世”，都無法體現(xiàn)健康臨終的理念［7］。健康臨終又稱為善終，包含兩層含義：一是臨終患者不宜使用現(xiàn)代高科技生物醫(yī)療技術(shù)，不使用醫(yī)療科技拖延死亡日期，以避免患者“纏綿病榻”或失去尊嚴(yán)；二是控制癥狀，避免患者遭受痛苦的折磨，以及失去自控能力［8］。

健康臨終是健康老齡化的內(nèi)在要求，WHO于20世紀(jì)90年代提出了“健康老齡化”的概念，并在數(shù)十年內(nèi)持續(xù)關(guān)注。WHO在2015年發(fā)布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》中，將健康老齡化定義為“發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程”［3］。衛(wèi)生和社會(huì)政策、支持系統(tǒng)及其提供的服務(wù)等環(huán)境影響因素對(duì)保證個(gè)體能夠按照自身觀念和偏好生活具有舉足輕重的意義，其中便包括安寧療護(hù)。

安寧療護(hù)以“無效醫(yī)療”為正當(dāng)前提，以“全人照護(hù)”為主要內(nèi)容，很好地契合了善終的理念，是健康老齡化的應(yīng)有之義。與緩和醫(yī)療旨在緩解“嚴(yán)重疾患所致的重度疾病相關(guān)痛苦”并適用于疾病的全過程不同［7］，安寧療護(hù)限定為對(duì)治愈性治療反應(yīng)不佳的生命終末期患者［9］?，F(xiàn)代安寧療護(hù)的開創(chuàng)者西西里·桑德斯博士認(rèn)為，只有當(dāng)所有治療手段都不能奏效時(shí)，患者才能被判定為終末期患病者，這時(shí)對(duì)患者采取的一系列對(duì)癥措施方能被稱為“安寧療護(hù)”［10］。也就是說，安寧療護(hù)的開展以“無效醫(yī)療”為正當(dāng)前提，當(dāng)患者對(duì)治愈性治療已無反應(yīng)時(shí)，就意味著治療效果已達(dá)極限，此時(shí)的醫(yī)療就是僅能延長患者末期死亡過程的“無效醫(yī)療”［11］?！盁o效醫(yī)療”不僅是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更是對(duì)終末期疾病患者的加倍傷害。對(duì)于疾病終末期患者，如果不顧治療效益而一味給予積極治療，只會(huì)增加患者痛苦，使其在死亡前一刻失去人類應(yīng)有的尊嚴(yán)，甚或“含恨而終”［12］。生命終末期患者，尤其是癌癥末期患者可能面對(duì)身、心、社、靈方面的“整體性痛苦”（整體性疼痛）。為其提供安寧療護(hù)服務(wù)，符合患者的“最佳利益”，符合WHO提出的理念，即應(yīng)給予對(duì)治愈性治療無反應(yīng)患者積極且全面的照顧，以控制疼痛及相關(guān)癥狀為重點(diǎn)，同時(shí)關(guān)注其心理、社交及精神需要，以提高其生活質(zhì)量［13］。在此意義上，以提高生活品質(zhì)（quality of life）及追求善終（good death）為目標(biāo)的安寧療護(hù)被世界很多國家和地區(qū)視為疾病終末期患者的最佳醫(yī)療照顧模式。

2 我國安寧療護(hù)服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀

黨的十九大以來，我國先后制定了一系列關(guān)于健康老齡化的政策和法律，并開展了包括安寧療護(hù)試點(diǎn)在內(nèi)的一系列實(shí)踐探索。目前，我國安寧療護(hù)服務(wù)體系建設(shè)取得了明顯成效，安寧療護(hù)服務(wù)已納入國家醫(yī)療衛(wèi)生體系，多主體的安寧療護(hù)服務(wù)供給局面基本形成，部分地區(qū)建立了安寧療護(hù)“指導(dǎo)中心-示范基地-專業(yè)機(jī)構(gòu)”的服務(wù)格局，“住院-門診-居家”的安寧療護(hù)服務(wù)多元提供模式初具雛形。

2.1 安寧療護(hù)服務(wù)已納入國家醫(yī)療衛(wèi)生體系 2016年中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，強(qiáng)調(diào)要實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康，要完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)安寧療護(hù)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)［14］。2017年10月，我國啟動(dòng)了第一批全國安寧療護(hù)試點(diǎn)工作；2019年5月，我國啟動(dòng)了第二批全國安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，要求試點(diǎn)地區(qū)將安寧療護(hù)工作納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃［15］。2017年，國家衛(wèi)生計(jì)生委修改《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994-08-29衛(wèi)生部令第35號(hào)發(fā)布，2017-02-21國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第12號(hào)修正），將安寧療護(hù)中心作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別之一，并下發(fā)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》和《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號(hào)）等規(guī)范性文件，明確了安寧療護(hù)中心的基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。2019-12-28通過的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》）第36條第1款明確規(guī)定：“各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供預(yù)防、保健、治療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這一衛(wèi)生健康領(lǐng)域的綜合性、基礎(chǔ)性法律明確了安寧療護(hù)作為全方位、全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組成部分的法律地位，也標(biāo)志著安寧療護(hù)服務(wù)正式被納入國家醫(yī)療衛(wèi)生體系。

2.2 多主體安寧療護(hù)供給局面初步形成 經(jīng)過多年發(fā)展，尤其是兩次全國安寧療護(hù)試點(diǎn)工作以來，“醫(yī)院-安寧療護(hù)中心-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-護(hù)理院-醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)”等多主體安寧療護(hù)供給局面已初步形成。除安寧療護(hù)中心這一獨(dú)立的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)之外，綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院老年醫(yī)學(xué)科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院、寧養(yǎng)院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)也可以提供安寧療護(hù)服務(wù)。如北京協(xié)和醫(yī)院自2012年起開展安寧緩和醫(yī)療，并于2022年開診“安寧緩和醫(yī)療門診”，為重病/痛苦/末期患者提供治療共同決策、功能和生活質(zhì)量維護(hù)、意向溝通及家屬支持等服務(wù)［16］。北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科也于2018年正式成立安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，開始系統(tǒng)且規(guī)范地在臨床工作中開展安寧療護(hù)工作。上海市截至2018年底共有76家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)服務(wù)，200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)臨終關(guān)懷科，共有安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)床位900余張，居家床位700余張［17］。時(shí)至2021年，上海市246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部開展安寧療護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)社區(qū)全覆蓋［18］。湖南省長沙市則將護(hù)理院納入安寧療護(hù)試點(diǎn)單位范疇，并取得了較好成效［19］。

2.3 “住院-門診-居家”的多元安寧療護(hù)服務(wù)模式初具雛形 2017年10月，我國在北京市海淀區(qū)、吉林省長春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市、四川省德陽市啟動(dòng)第一批全國安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，初步構(gòu)建了市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）多層次服務(wù)體系，形成醫(yī)院、社區(qū)、居家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、遠(yuǎn)程服務(wù)5種模式［20］。其中，醫(yī)院大多可提供住院和門診安寧療護(hù)服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則可能提供住院、門診和居家在內(nèi)的全模式的安寧療護(hù)服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和居家安寧療護(hù)服務(wù)的開展常離不開遠(yuǎn)程醫(yī)療的參與，如德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先探索出“社區(qū)-居家-門診-病床”及三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)支持于一體的臨終關(guān)懷服務(wù)工作途徑，創(chuàng)建并完善了一種為患者及其家庭提供身心照護(hù)的多層級(jí)臨終關(guān)懷服務(wù)模式［21］。因此，對(duì)于安寧療護(hù)的服務(wù)模式，將服務(wù)提供主體和服務(wù)模式適當(dāng)分離，基于患者獲得安寧療護(hù)服務(wù)方式的視角，將其總結(jié)為“住院-門診-居家”模式更為適宜。目前，開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的地區(qū)多形成了“住院-門診-居家”的多元服務(wù)提供模式。

2.4 部分地區(qū)建立“指導(dǎo)中心-示范基地-專業(yè)機(jī)構(gòu)”的安寧療護(hù)組織體系 各地區(qū)在安寧療護(hù)試點(diǎn)工作中，開始探索成立安寧療護(hù)指導(dǎo)中心或示范基地等來承擔(dān)安寧療護(hù)指導(dǎo)、示范、組織的功能。以北京市為例，2020-12-21北京市衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于確定北京市安寧療護(hù)指導(dǎo)中心和首批安寧療護(hù)示范基地的通知》，確定北京協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院為“北京市安寧療護(hù)指導(dǎo)中心”，確定北京大學(xué)首鋼醫(yī)院等9家醫(yī)院為“北京市首批安寧療護(hù)示范基地”［22］。2020-05-13江蘇省南京市衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室印發(fā)《南京市級(jí)安寧療護(hù)指導(dǎo)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《南京市安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《南京市安寧療護(hù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（寧衛(wèi)辦老齡〔2020〕1號(hào)），明確了南京市安寧療護(hù)指導(dǎo)中心建設(shè)及安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)置與評(píng)審的基本標(biāo)準(zhǔn)［23］。山東省濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì)、濟(jì)南市發(fā)展和改革委員會(huì)、濟(jì)南市教育局等印發(fā)《關(guān)于加快提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力的實(shí)施方案的通知》（濟(jì)衛(wèi)發(fā)〔2021〕19號(hào)），也提出要建設(shè)安寧療護(hù)技術(shù)指導(dǎo)中心，選取30家安寧療護(hù)試點(diǎn)單位，開展安寧療護(hù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及支持［24］。

3 健康老齡化視角下我國安寧療護(hù)服務(wù)體系建設(shè)存在的問題

我國安寧療護(hù)服務(wù)體系建設(shè)雖然取得了長足發(fā)展，但由于起步相對(duì)較晚，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也在不斷改革、完善之中，因此在覆蓋面、系統(tǒng)性、整合性及標(biāo)準(zhǔn)化等方面仍存在諸多問題，尚處于安寧療護(hù)服務(wù)整合入主流醫(yī)療服務(wù)的初級(jí)階段［21］。

3.1 安寧療護(hù)服務(wù)供給難以滿足需求 自2017年安寧療護(hù)試點(diǎn)工作推進(jìn)以來，我國安寧療護(hù)體系建設(shè)初見成效。以北京市為例，截至2021年底，北京市開展安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有74家，開放安寧療護(hù)床位901張，較2019年底的647張?jiān)黾恿?9.3%［25］。但是，由于該項(xiàng)工作目前仍處于試點(diǎn)階段，尚未在全國推廣開來，加之我國是世界上老年人口數(shù)量最多、老齡化速度最快、應(yīng)對(duì)人口老齡化任務(wù)最重的國家，惡性腫瘤、心腦血管疾病等發(fā)病率亦居高不下，安寧療護(hù)服務(wù)的提供遠(yuǎn)不能滿足健康老齡化的需求［26］。有數(shù)據(jù)顯示，我國能夠享受到安寧療護(hù)服務(wù)的臨終患者不足1%［27］。

3.2 安寧療護(hù)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)、退出機(jī)制尚待健全 2017年《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號(hào)）發(fā)布，對(duì)安寧療護(hù)中心的基本標(biāo)準(zhǔn)做了明確規(guī)定，但安寧療護(hù)服務(wù)的提供主體多元化，對(duì)于安寧療護(hù)中心之外的其他安寧療護(hù)服務(wù)提供主體應(yīng)具備什么條件和標(biāo)準(zhǔn)，目前并無明確的法律或政策予以規(guī)定。2006年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號(hào)）中提及“有條件”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可登記臨終關(guān)懷科，但對(duì)于何謂“有條件”并沒有給出具體標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展臨終關(guān)懷科服務(wù)應(yīng)具備哪些硬件條件？具備什么資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員可以從事臨終關(guān)懷服務(wù)工作？這些問題均未提及。因此，該通知在實(shí)際操作中缺乏指導(dǎo)意義［21］。

3.3 安寧療護(hù)服務(wù)模式尚待健全，不同模式之間的整合性、銜接性不足 如前所述，我國已經(jīng)初步建成以“住院-門診-居家”為主的多元安寧療護(hù)服務(wù)模式，但無論是住院、門診，還是居家安寧療護(hù)模式，都存在發(fā)展不充分的問題，尤以居家安寧療護(hù)發(fā)展最為遲緩。WHO倡導(dǎo)將安寧療護(hù)服務(wù)下沉至家庭和社區(qū)，發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)充分證明：臨終者更傾向于選擇在家中走完生命的最后階段，且危及生命的健康問題造成的大多數(shù)痛苦可以通過初級(jí)保健醫(yī)生、臨床醫(yī)生、助理醫(yī)生或接受過基本安寧療護(hù)培訓(xùn)的人員使用安全、有效、價(jià)低的藥品或使用設(shè)備來解決［28］。當(dāng)前，我國的居家安寧療護(hù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體推行，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心囿于人員配備、專業(yè)能力、工作意愿等，且面臨醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)地點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限制等多重障礙，導(dǎo)致居家安寧療護(hù)發(fā)展得并不順利［29］。此外，不同的安寧療護(hù)服務(wù)模式之間也缺乏必要的整合性、銜接性、協(xié)作性。不同級(jí)別、不同類別的安寧療護(hù)服務(wù)提供主體之間協(xié)作、上下轉(zhuǎn)診的機(jī)制也未理順，尤其是對(duì)居家安寧療護(hù)的支持機(jī)制尚待建立。

3.4 安寧療護(hù)服務(wù)組織、指導(dǎo)體系有待加強(qiáng) 作為面向終末期患者的最佳醫(yī)療照顧模式，安寧療護(hù)涵蓋癥狀控制、心理調(diào)適、精神撫慰、人文關(guān)懷等多項(xiàng)內(nèi)容，需要多學(xué)科協(xié)作開展，亦具有較強(qiáng)的專業(yè)性。因此，加強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)體系的頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化安寧療護(hù)服務(wù)體系的系統(tǒng)性，對(duì)于提升安寧療護(hù)服務(wù)能力和水平、推進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。當(dāng)前，雖然我國已指定北京醫(yī)院為國家老年醫(yī)學(xué)中心，但其并非國家安寧療護(hù)中心，二者所承擔(dān)的功能并不相同，安寧療護(hù)盡管以老年臨終患者為主要對(duì)象，但并不以此為限，因此國家老年醫(yī)學(xué)中心難以承擔(dān)起為全國安寧療護(hù)工作制定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)分析等綜合職能。兼具安寧療護(hù)服務(wù)提供、示范指導(dǎo)、教育宣傳等綜合功能的區(qū)域安寧療護(hù)中心僅在部分地區(qū)設(shè)立，各試點(diǎn)地區(qū)安寧療護(hù)指導(dǎo)中心或安寧療護(hù)示范基地的成立標(biāo)準(zhǔn)、程序及職責(zé)也缺乏明確、統(tǒng)一的規(guī)定。

4 健全我國安寧療護(hù)服務(wù)體系的對(duì)策建議

構(gòu)建科學(xué)、健全的安寧療護(hù)服務(wù)體系，為終末期老年患者提供所需的安寧療護(hù)服務(wù)，是健康老齡化的必然要求。應(yīng)明確安寧療護(hù)“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的法律性質(zhì)，確定國家在構(gòu)建安寧療護(hù)服務(wù)體系中的主體責(zé)任，構(gòu)建“安寧療護(hù)國家中心-安寧療護(hù)區(qū)域中心-安寧療護(hù)專門機(jī)構(gòu)”的安寧療護(hù)推進(jìn)體系，健全不同安寧療護(hù)服務(wù)模式并強(qiáng)化相互之間的整合與銜接。

4.1 明確安寧療護(hù)“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的法律性質(zhì)

安寧療護(hù)旨在為對(duì)治愈性醫(yī)療反應(yīng)不佳的生命終末期患者提供緩解身心痛苦，改善生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)健康臨終的服務(wù)。對(duì)于進(jìn)入生命終末期的重癥患者，安寧療護(hù)可能是其唯一可能的獲益，甚至是唯一可能耐受的治療方法。根據(jù)《里斯本宣言》中患者“保持尊嚴(yán)的權(quán)利”之規(guī)定，患者有權(quán)利要求依據(jù)現(xiàn)有知識(shí)減輕其痛苦；患者有權(quán)利得到人道的臨終關(guān)懷，得到一切可得的幫助，使其在盡可能的體面、舒適中死去。國際臨終關(guān)懷和緩和醫(yī)療協(xié)會(huì)（IAHPC）、世界緩和醫(yī)療聯(lián)盟（WHPCA）、歐洲姑息治療協(xié)會(huì)（EAPC）、人權(quán)觀察組織（HRW）也聯(lián)合發(fā)布了“緩和醫(yī)療是一項(xiàng)基本人權(quán)”的聯(lián)合宣言［21］。

雖然《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第36條第1款規(guī)定：“各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供預(yù)防、保健、治療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！钡摲ǖ?5條第1款將“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”界定為“維護(hù)人體健康所必需、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、公民可公平獲得的，采用適宜藥物、適宜技術(shù)、適宜設(shè)備提供的疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)”，并沒有明確將“安寧療護(hù)”納入其中。盡管可以通過民法解釋學(xué)方法將此處的“等服務(wù)”理解為“不完全列舉”，并結(jié)合該法第36條第1款之規(guī)定將安寧療護(hù)理解為“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的內(nèi)容之一，但是結(jié)合實(shí)踐中安寧療護(hù)服務(wù)體系建設(shè)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用等方面所遇到的困難來看，未來再修改《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》時(shí)，仍有必要明確安寧療護(hù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)，將該法第15條第1款修改為：“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是指維護(hù)人體健康所必需、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、公民可公平獲得的，采用適宜藥物、適宜技術(shù)、適宜設(shè)備提供的疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)等服務(wù)”。由于《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第5條規(guī)定，公民依法享有從國家和社會(huì)獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。國家建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保護(hù)和實(shí)現(xiàn)公民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。因此，明確了安寧療護(hù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)，也就明確了國家在構(gòu)建安寧療護(hù)服務(wù)體系、發(fā)展安寧療護(hù)事業(yè)、確保終末期患者獲得所需安寧療護(hù)服務(wù)中的主體責(zé)任。

4.2 健全不同安寧療護(hù)服務(wù)模式并強(qiáng)化相互之間的整合與銜接 如前所述，我國已基本建立“住院-門診-居家”的安寧療護(hù)服務(wù)多元提供模式，但各種模式的安寧療護(hù)服務(wù)模式仍處于發(fā)展的“初級(jí)階段”，尤其是居家安寧療護(hù)發(fā)展更不充分，而且不同模式之間也缺乏必要的整合與銜接。未來在完善我國安寧療護(hù)服務(wù)體系的過程中，應(yīng)構(gòu)建以社區(qū)和居家安寧療護(hù)為主體的、多種模式之間互相銜接和協(xié)作的整合型安寧療護(hù)模式。在此過程中，既應(yīng)注重不同類別、不同級(jí)別的安寧療護(hù)服務(wù)提供主體之間的分工與協(xié)作，強(qiáng)調(diào)實(shí)力較強(qiáng)的綜合醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)的指導(dǎo)與支持作用，形成科學(xué)的安寧療護(hù)雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，同時(shí)也應(yīng)堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在安寧療護(hù)服務(wù)提供方面的基礎(chǔ)性作用，結(jié)合家庭病床、家庭醫(yī)生簽約等制度，調(diào)動(dòng)街道-社區(qū)范圍內(nèi)可利用的所有資源，包括診所、藥店等醫(yī)療衛(wèi)生資源及社區(qū)志愿者、家庭照護(hù)人員等多方力量，探索建立靈活多元的社區(qū)和居家安寧療護(hù)服務(wù)新模式。

4.3 構(gòu)建安寧療護(hù)“國家中心-區(qū)域中心-專門機(jī)構(gòu)”的推進(jìn)體系 安寧療護(hù)是面向?qū)χ斡灾委煼磻?yīng)不佳的終末期患者提供的，包含“身、心、社、靈”在內(nèi)的“全人、全家、全程、全隊(duì)”的“四全”照顧，除了安寧療護(hù)服務(wù)的提供，還涵括安寧療護(hù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定、人才培養(yǎng)、宣傳推廣、質(zhì)量評(píng)估、數(shù)據(jù)收集與分析等組織、指導(dǎo)和提升功能［30］。因此，國家和各地方都有必要依托現(xiàn)有的安寧療護(hù)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，建立承擔(dān)安寧療護(hù)組織和指導(dǎo)等公益職能的安寧療護(hù)中心，構(gòu)建“國家安寧療護(hù)中心-區(qū)域安寧療護(hù)中心-安寧療護(hù)專門機(jī)構(gòu)”的服務(wù)提供體系。同時(shí)，還應(yīng)在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，明確規(guī)定國家安寧療護(hù)中心、區(qū)域安寧療護(hù)中心、安寧療護(hù)專門機(jī)構(gòu)分別應(yīng)該具備的條件和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)入程序和評(píng)估考核機(jī)制，以及安寧療護(hù)專門機(jī)構(gòu)的類別等。

作者貢獻(xiàn)：羅濤負(fù)責(zé)論文構(gòu)思、文獻(xiàn)/資料收集與整理，并撰寫論文；羅濤、趙越、劉蘭秋負(fù)責(zé)論文修訂；劉蘭秋對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。