蔡海紅 周健 劉偉萍 沈琦

安寧療護(hù)是由英國(guó)西西里·桑德斯教授提出的，她開(kāi)創(chuàng)了現(xiàn)代臨終關(guān)懷體系使全世界開(kāi)始關(guān)注并善待生命垂危者。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2017年發(fā)布的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》中提出，安寧療護(hù)實(shí)踐是以臨終病人和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等。健康中國(guó)行動(dòng)(2030)規(guī)劃綱要中提出要加強(qiáng)安寧療護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)[1]。我科于2017年12月組建了安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，成員主要包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師、臨床藥師、音樂(lè)治療師、芳香治療師等。2018年12月我科收治了1例老年肺癌晚期病人，并針對(duì)病情、病人及家屬的意愿對(duì)其實(shí)施了安寧療護(hù)，現(xiàn)將診治及護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例資料

病人男性，91歲，主因“骨痛”于2018年12月17日收入院。3年前發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位，臨床診斷為惡性腫瘤，伴縱隔淋巴結(jié)、肝及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，未行手術(shù)和放化療。既往史：高血壓、冠心病、2型糖尿病、胃大部切除術(shù)后。社會(huì)心理及家庭支持狀況：病人本科學(xué)歷，退休干部，愛(ài)人已故(死于肺癌)，育有兩女一子，兒子已經(jīng)離世，后由兒媳、二女兒和保姆照顧，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。

2 全面評(píng)估

2.1 疾病及癥狀評(píng)估 病人入院后，先對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估。病人為肺癌晚期，伴肺內(nèi)、胸膜、縱膈淋巴結(jié)、肝及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，存在大量胸腔積液。并存疾病高血壓、冠心病、糖尿病穩(wěn)定。疼痛評(píng)估量表(NRS)得分8分，為重度疼痛；由于腫瘤持續(xù)擴(kuò)散導(dǎo)致呼吸困難及喘憋，未吸氧時(shí)SpO2為81%；Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)得分62分，為中度焦慮；Zung氏抑郁自評(píng)量表(SDS)得分59分，為重度抑郁。

2.2 功能評(píng)估 病人2018年12月17日日常生活能力(ADL)得分95分，為生活能基本自理；2019年1月18日ADL得分10分，為生活完全依賴他人。

2.3 預(yù)期生存期評(píng)估 病人2018年12月19日姑息功能評(píng)價(jià)表(Palliative Performance Scale,PPS)為60%，卡氏評(píng)分(Karnofsky Performance Status，KPS)為60分，姑息預(yù)后指數(shù)(Palliative Performance Index，PPI)為4.5分，預(yù)計(jì)生存期<6周；2019年1月18日PPS為30%，KPS為20分，PPI為7分，預(yù)計(jì)生存期<3周。

2.4 其他評(píng)估 病人2018年12月17日Braden壓瘡評(píng)估得分22分，為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)；跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估得分12分，為中危人群。2019年1月18日Braden壓瘡評(píng)估得分12分，為高度風(fēng)險(xiǎn)；跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估得分18分，為高危人群。

3 個(gè)性化安寧療護(hù)的實(shí)施

3.1 召開(kāi)家庭會(huì)議 對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估后，醫(yī)生召開(kāi)家庭會(huì)議，向病人及家屬充分交代病情，介紹安寧療護(hù)的目標(biāo)與措施，病人與家屬表示理解并接受。病人提出希望余下的日子能夠減少痛苦、生活盡量有質(zhì)量，并填寫(xiě)了生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)的《五個(gè)愿望》，明確表示臨終時(shí)不做任何有創(chuàng)搶救；家屬表示同意，簽署了放棄有創(chuàng)搶救的意愿書(shū)。

3.2 軀體癥狀治療與護(hù)理

3.2.1 疼痛控制：由于病人存在重度疼痛，先后應(yīng)用鹽酸曲馬多緩釋片、氨酚羥考酮片，加用加巴噴丁口服治療，并應(yīng)用唑來(lái)膦酸鈉4 mg靜脈輸入，NRS降至1～2分，病人表示疼痛控制滿意。用藥過(guò)程中護(hù)士向病人做詳細(xì)解釋，解除病人的顧慮，指導(dǎo)正確服藥的方法，評(píng)估和記錄疼痛的發(fā)作與緩解情況，并觀察病人用藥后的不良反應(yīng)，及時(shí)反饋給醫(yī)生。

3.2.2 改善呼吸困難：由于病人入院時(shí)存在嚴(yán)重的呼吸困難，喘憋明顯，遵醫(yī)囑給予吸氧、平喘、祛痰、右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)等治療。有研究表明，呼吸功能訓(xùn)練可以有效地改善病人的肺功能狀態(tài)[2]。因此，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸功能訓(xùn)練，吸呼比為1∶1.5～1∶2，一吸一呼掌握在10 s左右，5～7次/d，每次10～15 min。病人表示呼吸困難癥狀有所緩解。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持：病人入院后簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(MNA-SF)評(píng)估表得分為6分，表明存在營(yíng)養(yǎng)不良。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定營(yíng)養(yǎng)飲食方案并鼓勵(lì)病人少食多餐。病人后期經(jīng)口進(jìn)食量明顯減少，為保證營(yíng)養(yǎng)及熱量的需求，征得病人家屬同意后給予留置胃管，鼻飼飲食。

3.3 安寧療護(hù)輔助治療

3.3.1 音樂(lè)治療：音樂(lè)治療師收到醫(yī)生的轉(zhuǎn)介表后，精心為病人選取病人喜歡的音樂(lè)，病人跟隨音樂(lè)治療師吉他的伴奏小聲哼唱，閉著眼睛身體放松。

3.3.2 芳香治療：芳香調(diào)理師針對(duì)病人的呼吸困難癥狀選用安定情緒和順暢呼吸功能的植物精油為病人進(jìn)行按摩。芳香調(diào)理師同時(shí)教會(huì)病人女兒精油按摩的手法，并建議她親自為父親按摩，以促進(jìn)病人與家屬之間的情感交流與支持。

3.3.3 舒適護(hù)理：舒適護(hù)理不止關(guān)注病人軀體的舒適，還關(guān)心病人內(nèi)心的舒適度。由于病人年齡較大，且疾病后期出現(xiàn)喘憋、疼痛癥狀加重，與病人溝通交流時(shí)，特別注意語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)，關(guān)注病人的感受，盡可能滿足病人的需求；根據(jù)病人的情況按時(shí)給予病人口腔護(hù)理，增加口腔的舒適度，提高病人的食欲；護(hù)士除了遵醫(yī)囑按時(shí)給藥緩解病人疼痛外，還通過(guò)分散病人注意力、讓病人深呼吸、指導(dǎo)想象等緩解病人軀體上的疼痛。

3.4 家屬哀傷輔導(dǎo) 為了讓病人女兒不留遺憾，減輕后期的哀傷情緒，主管醫(yī)生協(xié)助指導(dǎo)病人女兒在陪伴父親時(shí)適時(shí)表達(dá)情感，進(jìn)行“四道人生”，即“道謝、道愛(ài)、道歉、道別”。病人已于2019年2月13日安詳離世，病人去世后，護(hù)士定期對(duì)病人家屬隨訪，家屬平穩(wěn)度過(guò)哀傷期。

4 討論

本例護(hù)理案例中，醫(yī)護(hù)人員為病人的終末期提供了全方位的個(gè)性化安寧療護(hù)措施，尊重病人及家屬的意愿，盡可能減輕軀體和心理的雙重痛苦，幫助病人有尊嚴(yán)地走完人生最后一程，得到了病人和家屬的高度認(rèn)同和感謝。

本次安寧療護(hù)方案主要包括癥狀控制、營(yíng)養(yǎng)支持、舒適護(hù)理、芳香療法、音樂(lè)治療和家屬的哀傷輔導(dǎo)。疼痛嚴(yán)重影響了病人的生命質(zhì)量，因此，有效的疼痛控制是安寧療護(hù)首要和基本的措施。另外，癌癥病人因?yàn)槟昀?、疾病、治療方案引起的不良反?yīng)等，主要表現(xiàn)為食欲不振、體質(zhì)量下降等。因此，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善生命終末期病人的衰弱狀態(tài)，提高免疫功能，減少繼發(fā)感染。

疼痛的感受除了來(lái)自軀體的病痛外，還有情緒心理因素的強(qiáng)化，所以癌痛的治療需要綜合方案。劉明輝等[3]研究發(fā)現(xiàn)，晚期惡性腫瘤病人中存在心理障礙的病人高達(dá)46.4%，癌癥晚期病人都會(huì)伴有焦慮、抑郁等心理障礙，當(dāng)病人軀體癥狀發(fā)生變化時(shí)，病人的心理障礙就會(huì)表現(xiàn)得更加明顯。本例病人入院時(shí)伴有中度焦慮和重度抑郁，因此除了治療軀體癥狀外，安寧療護(hù)輔助治療也非常重要。音樂(lè)治療是一種非藥物性的輔助治療方法，在臨床中易施行、風(fēng)險(xiǎn)低，沒(méi)有不良反應(yīng)。有研究表明，音樂(lè)治療可以使病人放松心情，乃至緩解疼痛，提高病人的生命質(zhì)量[4]。本例病人也表示在音樂(lè)治療過(guò)程中，心情很放松，完全沉浸在其中，軀體疼痛也得到了緩解。20世紀(jì)20年代，法國(guó)化學(xué)家雷內(nèi)·莫里斯·加特弗索提出了“芳香療法”(aromatherapy)[5]，即通過(guò)不同配方的植物精油，以熏香和按摩的形式，幫助病人舒緩情緒、減輕軀體不適。本例病人在進(jìn)行芳香調(diào)理的過(guò)程中，其心率由107次/min下降至94次/min、呼吸由30次/min下降至21次/min、血氧飽和度由94%上升至96%，漸漸安靜入睡，起到了輔助緩解病人焦慮抑郁狀態(tài)及改善軀體上不適的效果。

安寧療護(hù)的理念是既不加速死亡也不延緩死亡，需要醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文理念技能相結(jié)合，在臨床工作中意義重大。我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展任重而道遠(yuǎn)，還需要不斷地探索，未來(lái)希望安寧療護(hù)的理念可以被更多的人認(rèn)識(shí)和接受。