劉 冉，余 博，朱 麗

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000）

尿道下裂是臨床常見(jiàn)的生殖器先天畸形，以尿道結(jié)構(gòu)畸形、排尿異常等為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率約為0.037‰～0.41‰[1]。尿道下裂不僅影響患兒排尿功能和生殖功能，而且對(duì)患兒的身體發(fā)育和身心健康均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，外科尿道成形術(shù)是目前治療尿道下裂的唯一方法[2]。復(fù)雜尿道下裂是指經(jīng)傳統(tǒng)尿道成形失敗，局部缺乏尿道再造材料的尿道下裂，需要通過(guò)游離移植物來(lái)支持尿道成形修復(fù)[3]。有研究顯示[4]，口腔黏膜與尿道粘膜具有相似的組織結(jié)構(gòu)，其生長(zhǎng)速度較快，具有較高的移植成活率，成為目前復(fù)雜尿道下裂修復(fù)的首選供區(qū)組織?？谇火つび坞x移植尿道重建術(shù)需要分期手術(shù)，手術(shù)周期較長(zhǎng)，患兒年齡較小，配合度差，加之已有的失敗手術(shù)經(jīng)歷，無(wú)形增加患兒及其家屬心理負(fù)擔(dān)，不利于醫(yī)療活動(dòng)的開(kāi)展，甚至影響治療效果。2017年1月～2018年9月我院共對(duì)37例復(fù)雜性尿道下裂患兒實(shí)施口腔黏膜游離移植尿道重建術(shù)，形成一套系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理措施，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年9月在我院行口腔黏膜游離移植尿道重建修復(fù)的37例復(fù)雜性尿道下裂患兒為觀察對(duì)象。年齡2～12歲，平均（6.37±2.19）歲；均為男性；有1次手術(shù)失敗史21例，2次及2次以上手術(shù)失敗史16例；尿道開(kāi)口于陰莖腹側(cè)13例，開(kāi)口于冠狀溝與陰莖交替處腹側(cè)11例，開(kāi)口于陰囊部8例，開(kāi)口于會(huì)陰部5例，所有患兒陰囊及睪丸發(fā)育良好，無(wú)口腔畸形，無(wú)手術(shù)禁忌癥。所有患兒家屬簽署手術(shù)同意書(shū)，行口腔黏膜游離移植尿道重建修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩期完成，根據(jù)不同畸形程度和尿道長(zhǎng)度實(shí)施不同手術(shù)方案，尿道缺損較少者，一期行口腔黏膜游離移植至陰莖腹側(cè)尿道缺損處，待移植黏膜存活后，利用移植黏膜實(shí)施二期尿道卷管修復(fù)術(shù)。對(duì)于尿道缺損較多，尿道長(zhǎng)度嚴(yán)重不足者，一期行陰囊中膈皮瓣游離皮瓣尿道成形術(shù)，并將口腔黏膜游離移植于陰莖腹側(cè)尿道缺損處，待移植黏膜成活后，行二期卷管游離移植黏膜陰莖段尿道成形術(shù)，術(shù)后留置尿管7～14d。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，對(duì)尿道口位置、排尿情況、陰莖勃起情況，以及陰莖外形、皮膚瘢痕形成等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前心理護(hù)理

（1）患兒家屬心理護(hù)理：由于尿道下裂多為先天性畸形，患兒父母往往表現(xiàn)為自責(zé)、哀怨、焦慮等心理，通過(guò)與其交流、分析得知，家屬多因擔(dān)心患兒以后基本生理功能受影響，甚至影響生殖功能，受中國(guó)傳統(tǒng)文化影響，對(duì)患兒以后的“傳宗接代”表示擔(dān)憂；另外，由于復(fù)雜性尿道下裂患兒有過(guò)手術(shù)失敗經(jīng)歷，家屬對(duì)本次治療抱有較大的期望，包括生殖器生長(zhǎng)發(fā)育、正常生理功能、外觀形態(tài)美學(xué)等。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)熱情接待，幫助家屬辦理相關(guān)入院手續(xù)，介紹病區(qū)環(huán)境，先消除其環(huán)境陌生帶來(lái)的精神不適感，然后通過(guò)溝通交流和健康宣教等措施，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)解答患兒家屬的疑問(wèn)，向其介紹手術(shù)基本步驟，每期將要達(dá)到的治療效果，術(shù)后各種護(hù)理配合技巧和各引流管的重要性等；向其介紹成功病例，幫助樹(shù)立治療信心，使患兒家屬積極面對(duì)治療，主動(dòng)參與患兒護(hù)理活動(dòng)，為后期各項(xiàng)護(hù)理工作的開(kāi)展提供幫助和支持。（2）患兒心理護(hù)理：由于患兒疾病導(dǎo)致生殖隱私部位解剖結(jié)構(gòu)畸形，排尿等生理功能異常，易受周?chē)说膰^甚至嘲笑，患兒多表現(xiàn)為自卑、易怒、孤僻等不良心理。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)抓住患兒感興趣的話題，比如表?yè)P(yáng)患兒長(zhǎng)的帥，畫(huà)畫(huà)水平高等，及時(shí)且適度的給予肯定和表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)患兒建立自信，消除自卑等不良心理。對(duì)于曾經(jīng)的手術(shù)失敗帶來(lái)的機(jī)體創(chuàng)傷，對(duì)醫(yī)院環(huán)境的抵觸和恐懼，應(yīng)通過(guò)調(diào)換陽(yáng)光充足、空氣新鮮的病房，適當(dāng)裝飾兒童病房，與患兒做朋友，講故事等護(hù)理技巧消除患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境的負(fù)性情緒，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）會(huì)陰及皮膚準(zhǔn)備：入院后指導(dǎo)患兒沐浴，每天進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，術(shù)前3天行溫水坐浴和會(huì)陰擦洗，配比1:5000高錳酸鉀溶液，調(diào)節(jié)溫度為35～41°C，坐浴時(shí)注意水溫不易過(guò)熱，防止?fàn)C傷，注意保暖，防止患兒感冒，做好坐浴盆密封，以發(fā)揮藥液熏洗功能，坐浴15～20min。無(wú)菌棉球蘸聚維酮碘溶液擦拭會(huì)陰，用無(wú)菌鑷子夾取棉球，擠出多余藥液，以尿道口為起點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)向外擦拭，邊擦拭變更換棉球與皮膚接觸面，擦拭范圍包括陰囊及肛門(mén)，擦拭3遍，每日一次，擦拭時(shí)應(yīng)注意包皮內(nèi)、陰囊皺褶等部位清潔度，可適當(dāng)增加擦拭次數(shù)，保證擦拭消毒效果。（2）口腔準(zhǔn)備：指導(dǎo)患兒每日飯后漱口，刷牙等常規(guī)口腔清潔技巧，術(shù)前3d加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用餐前后、睡前在常規(guī)口腔清潔基礎(chǔ)上，運(yùn)用0.1%苯扎溴銨漱口液漱口，含入漱口液后閉嘴，使漱口液在口腔內(nèi)作用5～8min后吐出，每日4～6次。保證口腔黏膜完整、無(wú)破損、無(wú)感染。

1.3.3 術(shù)后切口及生命體征觀察和體位護(hù)理

術(shù)后回病房后護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察患兒心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等基本生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師給予對(duì)癥處理。密切觀察陰莖加壓包扎紗布滲血情況，若滲血量明顯增大，應(yīng)告知醫(yī)生給予止血藥物，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血。每日觀察陰莖腫脹情況，判斷加壓包扎紗布松緊度，避免加壓過(guò)緊導(dǎo)致陰莖發(fā)紺、發(fā)紫，不利于局部血液循環(huán)，影響移植黏膜存活，保證包扎紗布松緊適中，避免紗布堆積成線，減少與陰莖接觸面，保證患兒局部舒適。加強(qiáng)換藥，注意無(wú)菌技術(shù)操作的規(guī)范化，避免切口感染，影響移植黏膜存活和修復(fù)效果。術(shù)后24h內(nèi)患兒去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止麻醉藥物引發(fā)惡心，嘔吐物阻塞氣道，待麻醉徹底清醒后抬高床頭15～30°，避免引起頭疼等不適，減輕會(huì)陰部皮膚張力，緩解患兒疼痛。

1.3.4 口腔護(hù)理

口腔黏膜游離移植后，需口腔填塞紗條壓迫口腔內(nèi)創(chuàng)面，術(shù)后4h后可取出填塞物，視創(chuàng)面出血情況而定，若4h后仍有出血可適當(dāng)延長(zhǎng)填塞壓迫時(shí)間。取填塞物時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，防止紗條在創(chuàng)面與凝血粘連牽拉創(chuàng)面，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)導(dǎo)致患兒疼痛加劇。去除填塞物后用替硝唑溶液含漱口腔，指導(dǎo)患兒避免用舌頭舔創(chuàng)面或用力吮吸創(chuàng)面?？芍笇?dǎo)患兒適當(dāng)進(jìn)食冰激凌，以補(bǔ)充機(jī)體能量，又利用冰激凌低溫作用創(chuàng)面，減輕創(chuàng)面水腫和疼痛。每日進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.3.5 會(huì)陰護(hù)理

會(huì)陰部皮膚脆弱，且易受衣物摩擦刺激和排泄物污染刺激，術(shù)后極易引發(fā)局部感染，因此術(shù)后會(huì)陰護(hù)理是尿道成形術(shù)的重要護(hù)理措施之一[5]。術(shù)后留置尿管，可避免尿液對(duì)創(chuàng)面和尿道的污染和浸漬，術(shù)后應(yīng)做好尿管護(hù)理，妥善固定尿管，避免其打折、受壓和牽拉，保持尿管通暢，將尿液收集袋固定低于膀胱位置，利于引流，避免尿液反流導(dǎo)致膀胱逆行感染。術(shù)后7～14d拔除尿管，指導(dǎo)患兒經(jīng)尿道正常排尿，告知患兒首次排尿可能由于尿液的刺激會(huì)有尿道灼痛，屬于正常情況，應(yīng)堅(jiān)持，同時(shí)給予適當(dāng)肯定和鼓勵(lì)，排尿時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)尿漏，根據(jù)尿液排出弧線間接評(píng)估尿道通暢度和有無(wú)畸形狹窄等。每日進(jìn)行會(huì)陰消毒擦洗，保持局部干燥無(wú)菌，促進(jìn)切口愈合。

1.3.6 出院指導(dǎo)

尿道成形術(shù)后患兒需要較長(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)正常尿道排尿，以及會(huì)陰正常解剖形態(tài)和外觀，出院前護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患兒的出院指導(dǎo)，保證患兒在院外能夠適應(yīng)；可通過(guò)談心交流，健康宣教等形式向其傳遞健康信念和自信，鼓勵(lì)其積極樂(lè)觀面對(duì)生活，告訴患兒經(jīng)過(guò)治療已經(jīng)恢復(fù)正常，再也不會(huì)被其他同伴嘲笑。鼓勵(lì)患兒出院后多飲水，多排小便，沖刷尿道，且訓(xùn)練正常排尿。告知患兒家屬，出院后仍需觀察患兒排尿情況，一旦發(fā)現(xiàn)尿瘺、尿血、尿頻、尿急、尿線變細(xì)、尿路中斷等情況應(yīng)立即到院檢查，半年內(nèi)患兒少食生硬、易上火食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、騎跨等動(dòng)作，對(duì)于已有發(fā)育患兒可適當(dāng)服用藥物避免陰莖勃起。囑其半年后到院復(fù)診。每月電話或到家隨訪一次，持續(xù)隨訪3～20個(gè)月。

2 結(jié)果

本組37例復(fù)雜尿道下裂患兒，一期口腔黏膜移植術(shù)后黏膜存活35例，黏膜移植存活率為94.59%，2例黏膜移植失敗者半年后二次行口腔黏膜游離移植均成功。二期尿道成形術(shù)均順利完成，術(shù)后并發(fā)尿瘺2例，發(fā)生率為5.41%，給予再次手術(shù)修復(fù)后恢復(fù)正常。并發(fā)尿道狹窄1例，發(fā)生率為2.70%，早期給予尿道擴(kuò)張，恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，所有患兒尿道均通暢，陰莖外觀形態(tài)良好，患兒及家屬對(duì)療效滿意，護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，37例患兒及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度為100%，無(wú)糾紛等不良事件發(fā)生。

3 討論

復(fù)雜尿道下裂患兒由于經(jīng)歷過(guò)手術(shù)失敗，往往心理存在陰影，對(duì)再次手術(shù)產(chǎn)生排斥、恐懼心理，患兒家屬由于心疼患兒，擔(dān)心再次手術(shù)失敗等，多存在矛盾心理，這些負(fù)性心理均是影響手術(shù)效果的重要因素[6]。本研究37例復(fù)雜尿道下裂患兒，年齡2～12歲，平均（6.37±2.19）歲，低年齡導(dǎo)致手術(shù)配合度下降，影響術(shù)后護(hù)理工作的開(kāi)展?？谇火つび坞x移植尿道成形治療將手術(shù)分為兩期，分步實(shí)施治療，每一期的治療效果和護(hù)理措施均有側(cè)重點(diǎn)，利用與尿道黏膜組織結(jié)構(gòu)接近的口腔黏膜進(jìn)行移植，有效保證了移植后黏膜的組織相容性，利于存活，為二期尿道成形提供充足尿道黏膜，一期黏膜移植的成功在一定程度上也給患兒和家屬極大的心理安慰和鼓舞，使其從心理上接受手術(shù)治療，并對(duì)療效報(bào)以極大信心，利于后期手術(shù)和護(hù)理工作的開(kāi)展。已有大量研究報(bào)道顯示[7]，口腔黏膜游離移植是尿道下裂修復(fù)術(shù)的理想手術(shù)方式，顧震華等[8]通過(guò)研究得出，分期手術(shù)模式對(duì)小兒重度尿道下裂修復(fù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)美容效果顯著。但圍手術(shù)期的綜合護(hù)理是保證手術(shù)順利進(jìn)行，促進(jìn)術(shù)后患兒康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。

本研究實(shí)施的圍手術(shù)期護(hù)理措施，具有較好的連貫性和系統(tǒng)性，不僅滿足尿道成形專(zhuān)科手術(shù)護(hù)理需要，又從患兒的實(shí)際情況出發(fā)，重視兒科護(hù)理的專(zhuān)科性和特殊性。術(shù)前患兒家屬的心理護(hù)理給家屬極大的心理鼓舞，并使其對(duì)手術(shù)治療有了系統(tǒng)、全面、客觀的認(rèn)識(shí)，并鼓勵(lì)家屬參與到患兒的護(hù)理活動(dòng)中，給患兒是一個(gè)親情安慰，同時(shí)也滿足了家屬對(duì)護(hù)理參與和護(hù)理知識(shí)的渴望[9]。通過(guò)適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和肯定，拉近與患兒的心理距離，利于后期工作的開(kāi)展，同時(shí)也幫助患兒樹(shù)立信心，積極面對(duì)治療。胡梅嬌等[10]報(bào)道顯示，科學(xué)系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理可有效降低尿道成形術(shù)后尿道狹窄、尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過(guò)術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和體位護(hù)理，有效保證患兒生命體征平穩(wěn)的前提下，盡可能的減輕患兒術(shù)后疼痛，為護(hù)理措施的實(shí)施提供有利環(huán)境；口腔護(hù)理有效降低口腔黏膜移植后創(chuàng)面感染，利于口腔創(chuàng)面快速愈合；會(huì)陰護(hù)理對(duì)降低術(shù)后切口愈合，幫助患兒接受經(jīng)尿道排尿，以及尿道功能康復(fù)，預(yù)防切口感染，促進(jìn)移植黏膜存活均具有重要作用；出院指導(dǎo)是對(duì)院內(nèi)護(hù)理的延續(xù)和總結(jié)，幫助患兒養(yǎng)成良好院外生活習(xí)慣，掌握病情自我觀察和評(píng)價(jià)能力，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和早期干預(yù)具有重要效果，定期隨訪將術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)及時(shí)傳遞給患兒及其家屬，對(duì)患兒后期功能康復(fù)具有良好指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，口腔黏膜游離移植尿道成形術(shù)，是治療復(fù)雜性尿道下裂的有效方法，具有手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后尿道生理功能和外觀美觀均能夠得到大幅提升。圍手術(shù)期的科學(xué)護(hù)理是保證手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要保障。