中國整形美容協(xié)會乳房整形美容分會

目 錄

1 范圍

2 規(guī)范性引用文件

3 術(shù)語和定義

4 隆乳術(shù)

4.1 乳房假體隆乳術(shù)

4.1.1 適應(yīng)癥

4.1.2 禁忌癥

4.1.3 醫(yī)療機構(gòu)要求

4.1.4 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)

4.1.5 手術(shù)級別

4.1.6 操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

4.1.7 術(shù)后處理

4.1.8 并發(fā)癥

4.2 自體脂肪注射隆乳術(shù)

4.2.1 適應(yīng)癥

4.2.2 禁忌癥

4.2.3 醫(yī)療機構(gòu)要求

4.2.4 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)

4.2.5 手術(shù)級別

4.2.6 術(shù)前準(zhǔn)備

4.2.7 顆粒脂肪獲取

4.2.8 脂肪組織制備

4.2.9 脂肪注射

4.2.10 術(shù)后處理

4.2.11 并發(fā)癥

4.3 體外負壓吸引技術(shù)

4.3.1 體外負壓吸引乳房增大術(shù)

4.3.2 負壓擴張輔助脂肪移植隆乳術(shù)

4.3.3 操作技術(shù)方法

5 乳房縮小整形術(shù)

5.1 適應(yīng)癥

5.2 禁忌癥

5.3 醫(yī)療機構(gòu)要求

5.4 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)

5.5 手術(shù)級別

5.6 操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

5.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備

5.6.2 手術(shù)原則

5.6.3 新乳頭乳暈定位

5.6.4 手術(shù)方法

5.7 術(shù)后處理

5.8 并發(fā)癥

6 乳腺癌切除后乳房再造

6.1 乳房再造的基本原則

6.2 適應(yīng)癥

6.2.1 乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造適應(yīng)癥

6.2.2 乳腺癌術(shù)后延期乳房再造適應(yīng)癥

6.3 禁忌癥

6.4 醫(yī)療機構(gòu)要求

6.5 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)

6.6 手術(shù)級別

6.7 手術(shù)操作技術(shù)

6.7.1 術(shù)前準(zhǔn)備

6.7.2 麻醉方式

6.7.3 手術(shù)方式

6.8 術(shù)后處理

6.9 并發(fā)癥

7 乳房假體相關(guān)特點

7.1 硅凝膠假體的聚合度（粘度）

7.2 假體的表面特征

7.3 假體的形態(tài)

7.4 假體的大小

7.5 臨床風(fēng)險

附1：標(biāo)準(zhǔn)制定方法、參與單位及人員

1 范 圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了乳房整形美容與再造手術(shù)的定義，規(guī)定了開展隆乳術(shù)、乳房縮小整形術(shù)、乳房再造術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)要求、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)級別劃分、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作技術(shù)、植入物安全性、術(shù)后護理以及并發(fā)癥防治等內(nèi)容。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于設(shè)有醫(yī)療美容科或整形外科的綜合醫(yī)院和設(shè)有美容外科和整形外科的正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，也可作為第三方機構(gòu)對乳房整形美容與再造手術(shù)的監(jiān)管及評價依據(jù)。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對本文件的應(yīng)用必不可少。不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有修改單）適用于本文件。

《脂肪注射移植標(biāo)準(zhǔn)》（T/CAPA 001-2019）。

3 術(shù)語和定義

3.1 乳房整形美容與再造手術(shù)（breast plastic aesthetic and reconstractive surgery）

通過手術(shù)方式增大或縮小乳房體積，改善乳房外觀，使用自體組織或非自體材料再造乳房的操作技術(shù)。

4 隆乳術(shù)

4.1 乳房假體隆乳術(shù)

4.1.1 適應(yīng)癥

①原發(fā)性乳腺發(fā)育不良或畸形；②感染外傷等導(dǎo)致的繼發(fā)性乳房發(fā)育不良；③妊娠哺乳后乳房萎縮；④體重驟減后乳房萎縮；⑤雙側(cè)乳房不對稱；⑥乳房形態(tài)不良，與身體形態(tài)不相稱；⑦乳房輕度下垂。

4.1.2 禁忌癥

①存在全身或局部感染性疾??；②重要生命器官功能不全，存在全身系統(tǒng)性疾病且未能控制；③出凝血功能障礙；④患有精神疾病或手術(shù)需求不明確、手術(shù)期待過高者；⑤瘢痕體質(zhì)者慎行；⑥中重度乳房下垂。

4.1.3 醫(yī)療機構(gòu)要求

①美容整形外科?？漆t(yī)院及設(shè)有醫(yī)療美容科或整形（復(fù)）外科的綜合醫(yī)院；②醫(yī)療美容門診部以及以上級別的醫(yī)療美容機構(gòu)；③手術(shù)室配備必要的急救設(shè)備和藥品，以及需要的手術(shù)器械；④能夠提供基本的化驗、心電圖檢查；⑤機構(gòu)具有全麻資質(zhì)。

4.1.4 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)

①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、具有整形外科主治醫(yī)師及以上資格者；②部分省市實施“美容主診醫(yī)師”制度，須取得美容主診醫(yī)師或主治醫(yī)生以上資格；③經(jīng)過省級或以上衛(wèi)生行政部門認定的相關(guān)技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考試合格。

4.1.5 手術(shù)級別假體植入隆乳術(shù)屬于二級手術(shù)。

4.1.6 操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

4.1.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①仔細詢問患者就診的原因和乳房疾病史，評估患者身體和心理狀況是否適于接受隆乳手術(shù)。

②獲取患者術(shù)前照片，包括5個位置：正位、左（右）斜位、左（右）側(cè)位，必要時加照其它位置。照相范圍包含頸部、臍、兩臂在內(nèi)的區(qū)域。

③術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、肝炎病毒指標(biāo)、HIV、RPR、血糖檢查、心電圖檢查、胸部X線片等。

④乳房檢查：患者自然站立，觀察患者有無胸廓畸形與不對稱，乳房大小、輪廓、位置是否對稱，乳頭位置、下皺襞位置是否對稱；乳房有無紅腫、瘢痕、凹陷等，乳頭有無疾患等；乳房下垂程度；觸診有無乳房結(jié)節(jié)、壓痛，乳頭觸覺是否正常；有無副乳，腋窩有無淋巴結(jié)腫大等。

⑤術(shù)前行乳腺B超，必要時行鉬靶攝片、核磁共振檢查，排除性質(zhì)不明的腫塊。

⑥術(shù)前患者取坐位或站立位測量乳房相關(guān)徑線：胸骨切跡-乳頭距離(S-N)、鎖骨中點-乳頭距離(CMN)、乳頭-正中線距離(N-M)、乳房基底寬度(BW，乳房較小時測量胸骨旁線-腋前線距離PS-AA)、乳頭-下皺襞距離(N-IMF，在最大牽拉狀態(tài)下測量)、經(jīng)乳頭胸圍(CC-N)、經(jīng)下皺襞胸圍(CC-IMF)、乳頭最大向前拉伸距離、乳房上極皮下組織擠捏厚度(STPTUP)、乳房下皺襞皮下組織擠捏厚度(STPTIMF)。

⑦告知患者手術(shù)風(fēng)險后獲取患者書面知情同意。

⑧假體隆乳的風(fēng)險包括手術(shù)操作的風(fēng)險和材料的風(fēng)險。乳房假體材料的風(fēng)險分為假體的物理特性風(fēng)險和生物安全性風(fēng)險。物理特性的風(fēng)險包括假體破裂、滲漏、皺褶等；生物安全性風(fēng)險主要包括假體包膜攣縮、乳房假體相關(guān)間變性大細胞淋巴瘤（BIAALCL）。

⑨預(yù)防性應(yīng)用抗生素：建議手術(shù)開始前30分鐘預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。

4.1.6.2 假體選擇植入假體應(yīng)選擇國家食品藥品監(jiān)督總局批準(zhǔn)的硅膠假體。選擇假體時要綜合考慮患者的意愿、身材特點、自身組織特性、原乳房體積、以及假體的形狀、大小等因素。隆乳術(shù)后的乳房應(yīng)與患者的身高、胸寬相和諧。若患者要求的假體大小超出身體條件允許范圍，必須向患者說明其風(fēng)險。

4.1.6.3 麻醉方式

建議在全麻下完成隆乳手術(shù)。

4.1.6.4 切口選擇

手術(shù)切口可選擇腋窩切口、乳暈切口、乳房下皺襞切口。

①腋窩切口位置相對隱蔽，胸部不遺留手術(shù)瘢痕。手術(shù)可以在盲視下或內(nèi)窺鏡下操作，盲視下操作假體位置的準(zhǔn)確性和對稱性需要精確控制。

②內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)腋窩入路隆乳技術(shù)可以將盲視轉(zhuǎn)變?yōu)橹币?，實現(xiàn)精確剝離和有效止血。該技術(shù)需要內(nèi)窺鏡設(shè)備，對手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高。

③經(jīng)乳房下皺襞切口通路短，剝離假體腔隙和止血可在直視下進行，術(shù)后恢復(fù)快，如果患者期望的乳房體積不大，皮膚較緊，可能無法遮掩切口痕跡。

④乳暈切口可在直視下進行腔隙剝離和止血操作。該入路一般需切開乳腺組織，有可能增加乳頭乳暈感覺障礙和哺乳障礙風(fēng)險。乳暈直徑小于3.5cm且乳暈皮膚彈性較小的患者不適合采用此切口。

4.1.6.5 假體放置層次

假體置入層次包括乳腺后、胸肌筋膜后、胸大肌后以及雙平面。假體表面組織覆蓋越薄，假體越應(yīng)該置于更深的層次。采用雙平面技術(shù)必須注意乳房下皺襞處的皮下軟組織厚度，當(dāng)乳房下皺襞皮下組織擠捏厚度小于1 cm時，可以選擇在原有下皺襞上方至少1 cm水平離斷肌肉，以使假體在此處有良好的組織覆蓋。胸大肌下層次能夠為假體提供最厚的組織覆蓋，在一定程度上遮掩假體上緣的輪廓感。

4.1.6.6 手術(shù)操作

①假體隆乳應(yīng)避免細菌污染。防止假體污染是預(yù)防和減輕包膜攣縮的主要措施，手術(shù)全程中嚴(yán)格無菌操作。建議術(shù)中應(yīng)用貼膜遮蓋乳頭區(qū)，盡可能避免假體與無關(guān)物品的接觸，縮短假體在空氣中的暴露時間。置入假體前應(yīng)更換無粉手套。使用抗生素溶液或稀釋碘伏浸泡假體和（或）沖洗腔隙，預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。

②不建議采用過小的切口放置假體，以免在假體置入過程中受到過大的剪切力，影響假體的使用壽命。

③應(yīng)盡可能采用電刀、電凝器等器械進行精細的銳性分離，避免進行粗暴的鈍性分離。

④無論使用何種假體，均應(yīng)形成一個與假體大小相匹配的、精確的置入腔隙，避免腔隙過大或過小。

⑤術(shù)中確切止血，避免術(shù)后血腫形成。

⑥根據(jù)術(shù)中情況放置有效的負壓引流。

4.1.7 術(shù)后處理

①遵照術(shù)后麻醉、護理常規(guī)。

②宣教飲食、體位、上肢活動等術(shù)后注意事項。

③予鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛，圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素。

④局部塑形與固定：術(shù)后采用適當(dāng)?shù)姆椒ò潭袤w位置，特別注意對上方、外方的固定。防止因包扎不當(dāng)或肌肉收縮導(dǎo)致假體移位。腋窩切口入路同時適當(dāng)限制上肢活動。

⑤術(shù)區(qū)觀察：術(shù)后密切觀察乳頭乳暈血運，以及乳房是否腫大、異常疼痛、觸痛。觀察傷口滲血，皮下廣泛淤血等情況。

⑥引流觀察：術(shù)后保持負壓吸引通暢，觀察記錄每日引流量及顏色，在傾倒引流液或更換引流容器時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管一般可在每側(cè)引流量小于20-30 ml/天之后拔除。

⑦光面假體術(shù)后鼓勵假體按摩，毛面假體不用按摩。

⑧鼓勵患者定期復(fù)查，早期隨訪時間建議為術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年。1年后隨訪時間因病例而異，一般間隔2年左右。

4.1.8 并發(fā)癥及防治

4.1.8.1 血腫

避免盲視下粗暴鈍性分離，術(shù)中確切止血。內(nèi)窺鏡技術(shù)可以有效減少血管損傷，確切止血。術(shù)后引流可有效避免血腫發(fā)生。

4.1.8.2 氣胸

乳腺后浸潤麻醉時小心操作，針頭與肋骨平行以避免刺破胸膜。消瘦患者行胸大肌下或雙平面隆乳術(shù)時，胸大肌剝離應(yīng)避免損傷肋間肌誤傷胸膜。

4.1.8.3 血清腫

長期難以自行吸收的血清腫可在超聲引導(dǎo)下放置引流。

4.1.8.4 乳頭乳暈感覺異常

術(shù)中牽拉、刺激或破壞第4肋間外側(cè)神經(jīng)常引起術(shù)后乳頭乳暈感覺改變。術(shù)中應(yīng)盡可能保護該神經(jīng)。

4.1.8.5 胸部淺靜脈炎

多為自限性疾病。若患者有不適，可使用抗炎藥物或局部熱敷。

4.1.8.6 感染

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作可預(yù)防感染發(fā)生。傷口延期愈合、傷口發(fā)紅或有異物應(yīng)將分泌物送細菌培養(yǎng)，同時使用敏感抗生素治療。在獲得藥敏結(jié)果前通常使用二代頭孢菌素類抗生素。若保守治療無效，出現(xiàn)乳房疼痛、腫脹甚至蜂窩織炎，需要將假體取出。術(shù)中打開包膜，取出假體，徹底沖洗囊腔，炎癥控制3-6月后才能再次放置假體。

4.1.8.7 包膜攣縮

Baker氏分級是目前臨床上判斷是否有包膜攣縮的主要依據(jù)。I級：乳房質(zhì)地柔軟且外觀自然。II級：乳房柔軟度略差，假體可以被觸摸出來，但看不出假體輪廓。III級：乳房較硬，假體容易被觸摸出來或可見假體變形。IV級：乳房很硬，有觸痛，皮溫下降，變形明顯。Baker氏III-IV級定義為包膜攣縮，需再次手術(shù)處理。

4.1.8.8 假體破裂、硅凝膠滲漏

硅凝膠微量的滲漏只要不引起臨床癥狀不需手術(shù)處理。如果假體破裂造成硅凝膠移位、乳房外形及彈性改變，需手術(shù)取出或置換破裂假體。

4.1.8.9 假體移位

術(shù)中腔隙剝離精確，術(shù)后適當(dāng)包扎固定，佩戴適合的胸罩避免假體移位。包膜攣縮也會出現(xiàn)假體移位，一旦出現(xiàn)假體移位需要通過手術(shù)矯正。

4.1.8.10 乳房表面出現(xiàn)可視及的皺褶或波紋

假體表面組織覆蓋過薄時可能出現(xiàn)皺褶。避免選擇過大的假體，使用高粘度硅凝膠假體也可減少這種情況發(fā)生。出現(xiàn)皺褶或波紋后，有條件的患者可通過假體表面自體脂肪注射移植改善這種情況。

4.1.8.11 乳房假體相關(guān)間變性大細胞淋巴瘤（Breast Implant Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma，BIA-ALCL）

BIA-ALCL是一種出現(xiàn)在乳房假體周圍的獨特類型的T細胞淋巴瘤。有研究表明這種腫瘤的發(fā)生與毛面假體有一定相關(guān)性，而與光面假體無明確關(guān)系。目前國際上普遍認為BIA-ALCL是一種低發(fā)生率疾病，亞裔人種十分罕見，中國至今沒有病例報告。BIA-ALCL的主要臨床表現(xiàn)是積液和腫塊。對于早期病例，建議取出假體、徹底切除包膜等病變組織，無需化療。目前對已接受相關(guān)假體隆乳患者的建議是：“無癥狀，不取出”，正常按期復(fù)查體檢。

4.2 自體脂肪注射隆乳術(shù)

4.2.1 適應(yīng)癥

年滿18周歲，健康狀況良好，身體其他部位有多余皮下脂肪的女性患者。包括但不限于：因先天發(fā)育、創(chuàng)傷或哺乳造成的平坦型或輕度下垂的小乳畸形。

4.2.2 禁忌癥

①妊娠狀態(tài)、哺乳狀態(tài)或停止哺乳不滿6個月，仍有乳汁分泌者；②存在全身或局部感染性疾病；③重要生命器官功能不全，存在全身系統(tǒng)性疾病且未能控制；④出凝血功能障礙；⑤患有精神疾病或手術(shù)需求不明確、手術(shù)期待過高者；⑥存在性質(zhì)不明的乳房腫塊。

4.2.3 醫(yī)療機構(gòu)要求

①美容整形外科?？漆t(yī)院及設(shè)有醫(yī)療美容科或整形（復(fù)）外科的綜合醫(yī)院；②醫(yī)療美容門診部以及以上級別的醫(yī)療美容機構(gòu)；③手術(shù)室配備必要的急救設(shè)備和藥品，以及需要的手術(shù)器械；④能夠提供基本的化驗檢查、心電圖檢查。

4.2.4 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)

①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、具有整形外科主治醫(yī)師及以上資格者；②部分省市實施“美容主診醫(yī)師”制度，須取得美容主診醫(yī)師或主治醫(yī)生以上資格；③經(jīng)過省級或以上衛(wèi)生行政部門認定的相關(guān)技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考試合格。

4.2.5 手術(shù)級別

脂肪抽吸術(shù)屬于二級手術(shù)，脂肪注射移植隆乳術(shù)屬于二級手術(shù)。

4.2.6 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前獲取完整的手術(shù)者病歷資料。

②獲取患者術(shù)前照片，建議5個位置：正位、左（右）斜位、左（右）側(cè)位，必要時加照其它位置。照相范圍應(yīng)包含頸部、臍、兩臂在內(nèi)的區(qū)域。

③乳房檢查：患者自然站立，觀察患者有無胸廓畸形與不對稱、乳房大小、輪廓、位置是否對稱，乳頭位置、下皺襞位置是否對稱，乳房有無紅腫、瘢痕、凹陷等，乳頭有無肥大、下垂、內(nèi)陷、溢液等，有無乳房下垂，有無副乳；觸診有無乳房腫塊，腋窩有無淋巴結(jié)腫大等。

④脂肪供區(qū)檢查是否有炎癥或其它疾病，預(yù)估可以獲取脂肪的量。

⑤術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、肝炎病毒指標(biāo)、HIV、RPR、血糖檢查、血壓測量、心電圖檢查、胸部X線片等。

⑥術(shù)前行乳腺B超，必要時行鉬靶攝片、核磁共振檢查，排除性質(zhì)不明的腫塊。

⑦術(shù)前告知患者脂肪移植存在一定吸收率，需要多次手術(shù)治療，以及出現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)、鈣化，發(fā)生脂肪栓塞等風(fēng)險，取得患者書面知情同意。

4.2.7 顆粒脂肪獲取

采用創(chuàng)傷小，對脂肪破壞少的方法獲取顆粒脂肪。根據(jù)患者的脂肪分布特點和手術(shù)具體情況決定吸脂部位，常用脂肪獲取部位為：腰腹部、大腿區(qū)域或其他脂肪堆積處。

4.2.7.1 腫脹麻醉液配置

常用脂肪移植的腫脹麻醉液為：0.9%氯化鈉溶液或復(fù)方乳酸鈉林格氏液1000mL+利多卡因300mg-500mg+0.1%鹽酸腎上腺素1mL，必要時可以加用適量的長效局麻藥，如鹽酸布比卡因等。全麻及保證腫脹效果的前提下盡量減少利多卡因的用量。

4.2.7.2 吸脂方法

注射器手動吸脂和傳統(tǒng)負壓輔助吸脂術(shù)均可采用，亦可采用水動力輔助脂肪抽吸術(shù)和機械振動輔助吸脂術(shù)。推薦選用適當(dāng)口徑、多側(cè)孔、鈍性的吸脂管抽吸脂肪組織。采用低負壓吸脂技術(shù)獲取顆粒脂肪。

4.2.8 脂肪組織制備

脂肪組織處理基本原則是去除失活細胞、細胞碎片、血液、游離脂質(zhì)、腫脹液等，并進行純化脂肪組織，過程中盡量減少對脂肪組織的損傷，減少脂肪處理時間，處理后盡快進行注射，利于移植脂肪的存活。注意操作過程的無菌性原則。

4.2.8.1 靜置沉淀法

將裝有顆粒脂肪組織的注射器置于試管架上進行靜置。含血量少時，可直接靜置5min-10min；或加入適量生理鹽水或林格氏液沖洗后靜置5min-10min。待混合物分層后，去除上層脂滴及下層液體，將中層的脂肪收集備用。

4.2.8.2 過濾法

①紗布棉墊法：將吸出顆粒脂肪放置于厚度適中、光滑無絮的紗布或棉墊上，適當(dāng)過濾。②濾網(wǎng)法：在密閉環(huán)境中，以生理鹽水沖洗脂肪后，用過濾網(wǎng)去除多余體液及雜質(zhì)，直至脂肪變成一種半固體狀態(tài)。

4.2.8.3 離心法

①科爾曼法：將10ml、20ml或60ml裝有顆粒脂肪的注射器置入離心機無菌套管內(nèi)，選用離心速度為3000r/min（約1200g離心力），時間3min。②低速離心法：將10ml、20ml或60ml裝有顆粒脂肪的注射器置入離心機無菌套管內(nèi)，選用離心速度為1000 r/min-1500r/min（離心力小于100g），時間3min。③離心后盡量選用下層高密度脂肪進行填充。

4.2.9 脂肪注射

注射過程中嚴(yán)格遵循無菌觀念和操作，預(yù)防感染。注射層次為胸大肌下、胸大肌內(nèi)、乳腺后及皮下組織。建議使用鈍針注射，前后移動中退行注射，每次少量均勻注射，避免一次注射量過大。多層次多隧道適量均勻注射，使脂肪組織穩(wěn)定均勻地分散在受區(qū)的各個層次組織中。術(shù)中嚴(yán)禁暴力操作，避免快速、高壓、大量推注脂肪。推薦采用2ml、5ml或10ml的注射器。鈍針注射，推薦使用14G-16G鈍針。

4.2.10 術(shù)后處理

①移植脂肪成活的關(guān)鍵取決于移植脂肪血供的建立，術(shù)后應(yīng)保持移植部位制動，利于血供的重建。

②抽吸部位廣泛、手術(shù)時間長的患者可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

③術(shù)后建議使用尺寸合適的胸衣塑形，不建議在脂肪移植部位加壓包扎。

④術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年隨訪。1年后隨訪時間因病例而異。

4.2.11 并發(fā)癥

4.2.11.1 血腫、腫脹、一般感染

血腫、腫脹、一般感染的處理與外科相同。

4.2.11.2 結(jié)節(jié)、鈣化、囊腫、脂肪液化

應(yīng)用超聲或MRI檢查協(xié)助診斷。囊腫和脂肪液化可行B超引導(dǎo)下穿刺抽吸液體。結(jié)節(jié)、鈣化灶體積較大或與惡性腫塊難以鑒別時需手術(shù)取出。

4.2.11.3 非結(jié)核分枝桿菌感染

病灶需行徹底清創(chuàng)，清除感染的脂肪組織。根據(jù)藥敏試驗或經(jīng)驗性使用抗生素治療。

4.2.11.4 脂肪栓塞

預(yù)防勝于治療，脂肪栓塞重在預(yù)防。發(fā)生后適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗凝藥物及擴血管藥物，根據(jù)栓塞的部位對應(yīng)處理。

4.3 體外負壓吸引技術(shù)

體外負壓擴張技術(shù)，通過外部吸引裝置應(yīng)用來自外部的負壓擴張皮膚、脂肪和乳腺組織，通過變頻調(diào)節(jié)的方式，得到持續(xù)、低水平的負壓，產(chǎn)生向外的牽張力刺激乳房組織的增生，以達到乳房增大的目的。該項技術(shù)可以單獨使用使乳房增大，也可以聯(lián)合脂肪組織移植用于隆乳術(shù)或乳房再造手術(shù)。

4.3.1 體外負壓吸引乳房增大術(shù)

外部負壓裝置產(chǎn)生的力通過各種機械應(yīng)力作用對組織牽拉擴張，擴大組織間隙；負壓擴張可以誘導(dǎo)細胞增殖，增加血管密度，從而增大乳房體積。負壓裝置需要長時間佩戴，解除負壓吸引后乳房體積有一定的回縮。配戴者連續(xù)10周每天配戴至少10小時，乳房的容積平均增大50-100mL，近似于一個罩杯的大小，治療結(jié)束后需要定期佩戴維持效果。

4.3.2 負壓擴張輔助脂肪移植隆乳術(shù)

外部負壓裝置產(chǎn)生的力通過各種機械應(yīng)力作用對組織牽拉擴張，擴大組織間隙，增大受區(qū)組織空間；負壓擴張可以誘導(dǎo)細胞增殖，增加血管密度，改善受區(qū)血運。預(yù)擴張技術(shù)可增加組織順應(yīng)性，增大脂肪移植量，從而減少手術(shù)次數(shù)；負壓外擴張作用可以增加移植脂肪的生存空間，促進周圍的血管再生，顯著提高脂肪存活率；降低并減輕由于脂肪缺血導(dǎo)致的并發(fā)癥，如結(jié)節(jié)、鈣化、油囊等并發(fā)癥。

4.3.3 操作技術(shù)方法

在自體脂肪移植過程中，術(shù)前術(shù)后配戴體外擴張裝置可以達到更好的手術(shù)效果。建議配戴每天至少10小時，連續(xù)佩戴2-3周；術(shù)后三天建議再次配戴，可以促進移植脂肪的局部血液循環(huán)、降低術(shù)后結(jié)節(jié)鈣化等并發(fā)癥的發(fā)生。該技術(shù)（裝置）可采用變頻的方式，根據(jù)不同人群的皮膚狀態(tài)（彈性、耐受程度）進行負壓調(diào)節(jié)。

5 乳房縮小整形術(shù)

5.1 臨床適應(yīng)癥

成人一側(cè)或雙側(cè)乳房肥大、過重、明顯下垂，青少年特發(fā)性乳房肥大，以及其它原因引起的乳房肥大。

5.2 臨床禁忌癥

①重要生命器官功能不全，存在全身系統(tǒng)性疾病且未能控制；②出凝血功能障礙；③乳房及周圍皮膚和皮下組織存在炎癥等狀態(tài)；④乳房有性質(zhì)不明的腫塊；⑤過度肥胖；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦患有精神疾病或手術(shù)需求不明確、手術(shù)期待過高者。

5.3 醫(yī)療機構(gòu)要求

①美容整形外科?？漆t(yī)院、設(shè)有醫(yī)療美容科或整形（復(fù)）外科的綜合醫(yī)院；②抽吸法乳房縮小術(shù)可在醫(yī)療美容門診部以及以上級別的醫(yī)療美容機構(gòu)進行；③手術(shù)室配備必要的急救設(shè)備和藥品，以及需要的手術(shù)器械；④機構(gòu)具有全麻資質(zhì)。

5.4 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)

①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、具有整形外科副主任醫(yī)師資格，或取得主治醫(yī)師資格5年以上者；②部分省市實施“美容主診醫(yī)師”制度，須取得美容主診醫(yī)師或主治醫(yī)生5年以上資格；③經(jīng)過省級或以上衛(wèi)生行政部門認定的相關(guān)技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考試合格。

5.5 手術(shù)級別劃分

抽吸法乳房縮小術(shù)屬于二級手術(shù)，可以在局麻或全麻下操作。其它乳房縮小手術(shù)屬于三級手術(shù)，在全麻下操作。

5.6 操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

5.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①對患者進行詳細的病史詢問及專科體格檢查并記錄。觀察兩側(cè)乳房是否對稱。

②獲取患者術(shù)前照片：站立位雙肩部至臍部，正位、雙側(cè)斜45°、雙側(cè)側(cè)位照片。

③術(shù)前行乳腺B超，必要時行鉬靶攝片、核磁共振掃描，排除性質(zhì)不明的腫塊。

④術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、肝炎病毒指標(biāo)、HIV、RPR、血糖檢查、心電圖檢查、胸部X線片等。

⑤術(shù)前患者取坐位或站立位完成相關(guān)乳房參數(shù)測量：胸骨切跡-乳頭距離(S-N)、鎖骨中點-乳頭距離(CM-N)、乳頭-正中線距離(N-M)、乳房基底寬度(BW，乳房較小時測量胸骨旁線-腋前線距離PS-AA)、乳頭-下皺襞距離(N-IMF，在最大牽拉狀態(tài)下測量)、經(jīng)乳頭胸圍(CC-N)、經(jīng)下皺襞胸圍(CC-IMF)。

⑥根據(jù)手術(shù)設(shè)計，標(biāo)畫皮膚切口及新乳頭乳暈位置。

⑦告知患者泌乳功能喪失、乳頭乳暈壞死、感覺減退、瘢痕形成等手術(shù)風(fēng)險后獲得患者書面知情同意。

5.6.2 手術(shù)原則

乳房縮小整形術(shù)的手術(shù)方式較多，需遵循以下原則：①除特殊病例外，選擇乳頭乳暈帶蒂移植;②乳房塑形主要通過腺體塑形完成;③多余腺體的切除不應(yīng)影響乳頭乳暈蒂部血供;④皮膚切口的選擇應(yīng)使瘢痕相對隱蔽，切口應(yīng)承擔(dān)較小的張力或不承擔(dān)張力。

5.6.3 新乳頭乳暈定位

患者站立位或坐位設(shè)計。標(biāo)畫出胸骨正中線、鎖骨中點至乳頭的連線（鎖乳線）、乳房下皺襞以及乳房下皺襞的中點。術(shù)者用左手托起下垂乳房，解除由于巨大乳房重力作用導(dǎo)致乳房皮膚的過度牽拉，防止重力解除后皮膚過度回縮，乳頭位置過高。新乳頭乳暈定位方法一，用手指位于乳房下皺襞中點，向前頂起，在鎖乳線皮膚的對應(yīng)點為新乳頭的位置；方法二，用線尺測量確定新乳頭的位置。新乳頭位置位于鎖乳線19-21cm處，隨患者的身高有所變化。嚴(yán)重下垂乳房新乳頭乳暈的位置比標(biāo)準(zhǔn)測定法適度下移1-2cm。

5.6.4 手術(shù)方法

乳房縮小整形術(shù)手術(shù)方法眾多，傳統(tǒng)上以手術(shù)方式發(fā)明人命名，易于混淆，不利于手術(shù)方法的選擇，現(xiàn)在采用手術(shù)切口不同加以分類。

5.6.4.1 抽吸法乳房縮小術(shù)

通過乳房下皺襞小切口，腫脹麻醉下用抽吸管將乳房皮下以及腺體周圍的脂肪吸出。其手術(shù)瘢痕小，位置隱蔽，適用于乳房內(nèi)脂肪成份占比較多，下垂不明顯的輕、中度乳房肥大患者。抽吸法乳房縮小術(shù)可以縮小乳房體積，不能改變?nèi)榉啃螒B(tài)。抽吸法乳房縮小術(shù)乳房縮小程度有一定限制，不能無限度縮小。

5.6.4.2 雙環(huán)法乳房縮小術(shù)

經(jīng)過乳暈周圍雙環(huán)形切口，切除部分腺體，通過腺體楔形縫合乳房塑形，荷包縫合縮小外環(huán)，手術(shù)瘢痕位于乳暈周圍。適用于輕中度的乳房肥大。內(nèi)外兩個環(huán)形切口的周徑不宜相差過大，直徑不宜超過一倍。相差過大時皮膚皺褶不能完全恢復(fù)平整；而且荷包縫合后乳暈周圍張力過大，易導(dǎo)致乳房扁平，形態(tài)欠佳。

5.6.4.3 垂直瘢痕乳房縮小術(shù)

采用穹窿頂樣方式設(shè)計，與多種乳頭乳暈帶蒂轉(zhuǎn)位方式結(jié)合，切除多余的腺體與皮膚，腺體塑形，術(shù)后遺留垂直形瘢痕。適用于輕中重度乳房縮小手術(shù)。上方蒂和內(nèi)上蒂是最常用的手術(shù)方式。

5.6.4.4 倒“T”形瘢痕乳房縮小術(shù)

可以與多種乳頭乳暈帶蒂轉(zhuǎn)位方式結(jié)合，保留的腺體塑形，術(shù)后瘢痕呈現(xiàn)為倒“T”形，適用于重度乳房下垂的巨乳患者。對于有疤痕增生傾向的患者需要充分告知，謹慎選擇。

5.7 術(shù)后處理

①遵照整形外科術(shù)后以及麻醉護理常規(guī)。

②術(shù)后6小時可以開始進食，術(shù)后第二天鼓勵下床活動。

③做好術(shù)后疼痛評估和護理，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛。

④觀察乳頭乳暈血供情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。去除包扎過緊的敷料，解除乳暈壓迫，應(yīng)用地塞米松等藥物減輕水腫，促進微循環(huán)；必要時拆除縫線，乳頭乳暈復(fù)位，腺體瓣延遲處理等。

⑤如放置負壓引流管，注意保持負壓引流通暢。觀察記錄每日引流量及顏色，在傾倒引流或更換引流容器時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管一般可在每側(cè)引流量小于20-30 ml/天之后拔除。

⑥拔除引流后，鼓勵患者佩戴合適的胸罩塑形。

⑦拆線后預(yù)防減輕瘢痕增生，酌情進行瘢痕修復(fù)。

⑧鼓勵患者定期復(fù)查，早期隨訪時間建議為術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年。1年后隨訪時間因病例而異，一般間隔2年左右。

5.8 并發(fā)癥

5.8.1 出血、感染

出血、感染的處理與一般外科處理相同。

5.8.2 脂肪液化

脂肪液化是由于局部張力過大，脂肪組織受壓，血供受影響所致。預(yù)防的關(guān)鍵在于減輕脂肪組織承受的張力。發(fā)生脂肪液化時傷口局部裂開，需要局部濕敷引流，預(yù)防感染，待液化完成后自行愈合，或清創(chuàng)縫合傷口。

5.8.3 乳頭乳暈血運障礙或壞死

術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈血運障礙，建議改用乳頭乳暈游離移植的方法。如術(shù)中乳頭乳暈的血供正常，術(shù)后逐漸出現(xiàn)乳頭乳暈?zāi)[脹、淤血和變紫，則提示可能存在靜脈回流障礙，應(yīng)拆除幾針縫線減張，可使用肝素生理鹽水紗布局部濕敷。如仍不能改變?nèi)轭^的顏色，應(yīng)及時探查，去除可能存在的蒂部扭轉(zhuǎn)或乳頭乳暈下方的血腫，必要時攜帶乳頭乳暈的腺體瓣延遲，擇時重新塑形修復(fù)。

判斷乳頭乳暈完全壞死多在術(shù)后1周余。此時保守治療已難以得到改善，需清創(chuàng)處理。乳頭乳暈部分壞死時過早清創(chuàng)有時容易破壞正常組織，可依靠壞死組織自行脫落，局部敷料濕敷。壞死組織脫落干凈后創(chuàng)面拉攏縫合，或待肉芽組織新鮮后行創(chuàng)面植皮。如乳頭乳暈完全壞死缺如，則需根據(jù)局部條件選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行乳頭再造。

5.8.4 乳頭乳暈感覺減退或喪失

術(shù)中牽拉、刺激或破壞乳頭乳暈的感覺神經(jīng)常引起術(shù)后乳頭乳暈感覺改變。多數(shù)可在3-6個月有不同程度的恢復(fù)。

5.8.5 傷口愈合不良

倒T 形切口的交界處縫線不宜過早拆除，否則較易發(fā)生切口裂開。必要時拆除縫線后可應(yīng)用減張膠布和創(chuàng)口膠保持創(chuàng)口接合。如拆線后創(chuàng)口裂開，應(yīng)立即清創(chuàng)后縫合。

5.8.6 瘢痕增生、增寬

手術(shù)后切口瘢痕不可避免，減輕瘢痕增生的關(guān)鍵因素在于減輕皮膚切口張力，術(shù)后可以采用預(yù)防瘢痕增生的措施。出現(xiàn)增生性搬痕、瘢痕伴有痛癢癥狀可使用糖皮質(zhì)激素等藥物瘢痕內(nèi)注射治療，必要時在手術(shù)半年后行瘢痕修整。瘢痕修整手術(shù)可以與其他乳房修整操作同時進行。

5.8.7 乳房形態(tài)不佳

評價乳房的形態(tài)需要等待足夠的時間，通常為6-12個月甚至更長。如需手術(shù)修整，通?？赏ㄟ^脂肪抽吸或手術(shù)切除去除部分組織。

6 乳腺癌切除后乳房再造

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增加，發(fā)病年齡有年輕化趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康。乳腺癌需要綜合性治療，包括手術(shù)切除、放療、化療、新輔助化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、乳房缺損修復(fù)等內(nèi)容。乳腺癌治療后的乳房缺失以及保乳治療后的乳房畸形均需要進行乳房再造和畸形修復(fù)。乳房再造是乳腺癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分。

乳房再造可以彌補患者的形體缺陷，改善外觀；同時可以減輕患者的精神痛苦，改善患者的心理感受，提高生存質(zhì)量。乳房再造術(shù)后患者的滿意度、家庭和諧度、幸福感以及性健康程度明顯提高。隨著社會的進步，女性自我意識的增強，要求乳房再造的患者逐漸增多，乳房再造手術(shù)開始受到整形外科、乳腺外科乃至全社會的廣泛重視。乳房再造已經(jīng)成為整形外科的重要內(nèi)容之一。

6.1 乳房再造的基本原則

6.1.1 腫瘤安全性

乳腺癌治療過程中腫瘤安全性是第一原則，乳房再造必須在保證腫瘤切除安全和綜合治療安全的前提下進行。乳房再造必須考慮乳腺癌的分期與生物學(xué)類型特點，嚴(yán)格遵循無瘤原則；不能因為乳房再造而導(dǎo)致乳腺癌切除不徹底，同樣，也不能因為乳房再造無原則無限期推遲乳腺癌的輔助治療。

6.1.2 乳腺組織的切除

乳腺組織切除過程中，在不違反腫瘤學(xué)原則的前提下，盡可能保留乳房的皮膚、皮下組織、以及乳房下皺襞等重要美學(xué)結(jié)構(gòu)。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點和臨床分期選擇采用合適的手術(shù)方式，如保乳手術(shù)、保留乳頭乳暈復(fù)合體的改良根治術(shù)、保留皮膚的改良根治術(shù)、保腋窩的改良根治術(shù)、改良根治術(shù)等，最大限度地為乳房再造創(chuàng)造條件，提高乳房再造的美學(xué)效果和患者滿意度。

6.1.3 重視乳房的美學(xué)特點

在遵循腫瘤學(xué)原則的前提下，應(yīng)尊重乳房皮膚張力線走向，以及乳房的美學(xué)單位，選擇隱蔽的手術(shù)瘢痕，重塑乳房的形態(tài)。切口首先選擇乳房輪廓的邊緣，如乳暈邊緣、乳房下皺襞；其次遵照乳房的皮膚張力線做切口，如乳房上部選擇橫向切口；當(dāng)應(yīng)用皮瓣再造時，應(yīng)盡可能應(yīng)用皮瓣替代整個美學(xué)單位，將皮瓣一側(cè)的切口隱藏在乳房下皺襞，乳房表面盡可能只遺留一個手術(shù)瘢痕。

6.1.4 組織血供

良好的組織血供是乳房再造的前提，無論是假體乳房再造還是自體組織瓣移植，良好的血供是組織成活和乳房塑形的保障。應(yīng)用擴張器或假體乳房再造時，必須有血供良好的組織進行覆蓋，保障傷口的順利愈合，避免假體或擴張器外露，必要時切除血供不良的組織。延期乳房再造時應(yīng)保障皮瓣的血供，避免皮瓣供血血管的損傷。

6.1.5 健側(cè)乳房

重視健側(cè)乳房的形態(tài)與大小，再造的乳房應(yīng)與健側(cè)乳房對稱和諧。當(dāng)健側(cè)乳房有嚴(yán)重增生、下垂時，酌情對健側(cè)乳房進行處理，如對健側(cè)乳房進行縮小、上提等，達到乳房與整體的和諧。

6.1.6 多學(xué)科團隊合作

乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)在多學(xué)科團隊合作框架下進行，包括乳腺外科、整形外科、影像科、放療科、病理科、心理科、核醫(yī)學(xué)科、免疫科等。整形外科醫(yī)生是這個團隊中不可缺少的一部分，必須意識到多學(xué)科合作的重要性，從腫瘤學(xué)、美學(xué)、心理學(xué)等方面達到最好的效果，從而減少損傷、降低心理影響、改善美學(xué)效果，提高患者生活質(zhì)量。

6.2 臨床適應(yīng)癥

6.2.1 乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造適應(yīng)癥

乳房即刻再造的乳腺癌類型與分期:包括乳房原位癌(Tis導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌)及Paget’s病、大部分ⅢA期以內(nèi)的浸潤性乳腺癌：I、ⅡA、ⅡB、ⅢA期(僅T3、N1、M0)；保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)但無轉(zhuǎn)移的乳腺癌；預(yù)防性乳腺切除。

患者身體狀況良好，沒有合并嚴(yán)重的全身疾病，可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手術(shù)，本人有乳房再造要求。

6.2.2 乳腺癌術(shù)后延期乳房再造適應(yīng)癥

身體狀況良好，沒有嚴(yán)重全身疾患，可以耐受乳房再造手術(shù)創(chuàng)傷；腫瘤無復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移；患者本身有乳房再造要求；放療結(jié)束后6-12個月，損傷體征(如硬化和水腫)減退后。

6.3 臨床禁忌癥

①存在全身或局部感染性疾病；②重要生命器官功能不全，存在全身系統(tǒng)性疾病且未能控制，不能耐受手術(shù)；③出凝血功能障礙；④患有精神疾病或手術(shù)需求不明確、手術(shù)期待過高者；⑤Ⅳ期浸潤性乳腺癌、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，或病理分期較晚、易發(fā)生轉(zhuǎn)移、易局部復(fù)發(fā)的患者；⑥炎性乳癌患者、出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2b)的ⅢA期乳腺癌、分葉狀腫瘤需謹慎行再造手術(shù)；⑦年輕且有生育意愿是腹直肌肌皮瓣乳房再造的禁忌癥。

6.4 醫(yī)療機構(gòu)要求

①設(shè)有醫(yī)療美容科或整形（復(fù)）外科的三級綜合或?qū)？漆t(yī)院；②設(shè)有乳腺外科且聘用符合整形資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師的三級綜合或?qū)？漆t(yī)院；③手術(shù)室配備必要的急救設(shè)備和藥品，以及需要的手術(shù)器械；④機構(gòu)具有全麻資質(zhì)。

6.5 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)

①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、具有整形外科副主任醫(yī)師資格，或主治醫(yī)師5年以上工作經(jīng)歷；②部分省市實施“美容主診醫(yī)師”制度，須取得美容主診醫(yī)師資格5年以上；③進行過整形外科培訓(xùn)并取得合格資質(zhì)的乳腺外科醫(yī)師。

6.6 手術(shù)級別

乳房再造術(shù)屬于四級手術(shù)。乳頭乳暈再造術(shù)屬于四級手術(shù)。

6.7 手術(shù)操作技術(shù)

6.7.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①對患者進行詳細的病史詢問及專科體格檢查并記錄。

②獲取患者術(shù)前照片，站立位雙肩部至陰阜部，正位、雙側(cè)斜45°、雙側(cè)側(cè)位照片。

③腫瘤學(xué)檢查：乳腺腫瘤的病理類型和臨床分期是影響乳房再造時機及手術(shù)方案的重要因素。正確判斷患者的預(yù)后與復(fù)發(fā)的風(fēng)險，對于決定是否進行乳房再造、再造的方法及其時機十分重要。延期乳房再造需要評估乳腺癌復(fù)發(fā)的情況。

④全身情況：注意患者全身狀況能否耐受手術(shù)，是否合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、深靜脈血栓病史、免疫性疾病等全身疾病。嚴(yán)重肥胖和吸煙是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要風(fēng)險因素，是乳房再造術(shù)的相對禁忌證?；颊吣挲g以及生育史影響手術(shù)方式的選擇，對于今后有懷孕生育意愿的患者不宜采用腹直肌肌皮瓣進行乳房再造。對于有長期吸煙史或外周血管疾病的患者，謹慎采用顯微外科皮瓣的術(shù)式，以減少術(shù)后吻合口形成血栓的機會。

⑤供區(qū)和受區(qū)局部條件：術(shù)前應(yīng)評估原有切口瘢痕位置、胸壁肌肉的完整性、胸壁皮膚軟組織的厚度、彈性及緊張度。受區(qū)接受放療，組織條件會更差。供區(qū)的組織松馳度、皮下組織厚度、血管評估的情況都會影響手術(shù)方案的設(shè)計。供區(qū)能夠提供的最大組織量應(yīng)以能夠順利關(guān)閉供區(qū)切口為度，術(shù)前對供區(qū)的血管進行詳細的檢查與評估。

⑥健側(cè)情況：乳房作為對稱的器官，兩側(cè)的對稱性決定了乳房再造的手術(shù)效果。健側(cè)乳房的情況是乳房再造手術(shù)的重要參考因素，包括需要的組織量、再造乳房的大小或選用乳房假體的體積以及乳頭的位置等。為了達到兩側(cè)的對稱性，必要時同時或分期對健側(cè)乳房采用乳房懸吊、隆乳、乳房縮小等手術(shù)。

⑦告知患者手術(shù)風(fēng)險、需多次手術(shù)后，獲取患者書面知情同意。

6.7.2 麻醉方式

手術(shù)建議在全麻下進行。

6.7.3 手術(shù)方式

6.7.3.1 自體組織瓣乳房再造

自體皮瓣乳房重建技術(shù)主要采用3種自體組織瓣技術(shù)：帶蒂組織瓣技術(shù)，以背闊肌肌皮瓣、單蒂或雙蒂橫行腹直肌肌皮瓣技術(shù)為主；游離組織瓣技術(shù)，包括游離腹壁下動脈穿支皮瓣、腹壁淺動脈皮瓣、游離的腹直肌肌皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣和股深動脈穿支皮瓣等；自體組織瓣移植結(jié)合假體植入技術(shù)，主要以背闊肌肌（皮）瓣聯(lián)合假體植入技術(shù)為主。在自體皮瓣供區(qū)的選擇中，健側(cè)乳房形態(tài)及供區(qū)條件是重要的考慮因素。

6.7.3.1.1 背闊肌肌皮瓣乳房再造

背闊肌肌皮瓣血管恒定，血運充沛，操作簡便；同時背闊肌蒂部可以充填腋窩區(qū)的組織缺損，重建腋前皺襞。當(dāng)背闊肌提供的組織量不足時，需與假體聯(lián)合應(yīng)用，此時背闊肌肌皮瓣的主要作用是修補皮膚缺損和提供足夠面積的肌肉覆蓋假體。適用于患側(cè)乳房缺損組織量不大，健側(cè)乳房下垂不明顯，不適于采用腹部皮瓣進行再造者，或之前曾接受腹部皮瓣乳房再造術(shù)失敗的病例。不適合胸背血管損傷、不接受假體、不接受背部瘢痕、對上肢運動功能要求比較高的患者。血清腫是背闊肌肌皮瓣移植常見的并發(fā)癥之一，因此術(shù)后背部放置引流時間較長，多數(shù)情況下引流超過1周，并輔助加壓包扎。

6.7.3.1.2 橫行腹直肌肌皮瓣(Transverse rectus abdominal musculocutaneous flap，TRAM 皮瓣) 乳房再造

TRAM皮瓣攜帶的組織量大，再造乳房手感好，但該皮瓣需要損失一側(cè)甚至兩側(cè)腹直肌，有可能引起腹壁薄弱、腹壁膨隆甚至腹壁疝。TRAM皮瓣乳房再造的適應(yīng)證比較寬泛，可應(yīng)用于乳房體積及皮膚缺損量大、對側(cè)乳房體積較大、不能接受乳房假體植入的病例。TRAM 皮瓣乳房再造的禁忌證：曾接受過吸脂手術(shù)等腹部手術(shù)；腹部正中縱行瘢痕會影響TRAM皮瓣瘢痕遠端的血運；腹壁薄且皮膚緊張，能提供的組織量很??；有生育要求以及對腹壁運動功能要求非常高的病例。TRAM皮瓣的血供并不足以攜帶整個下腹部皮瓣，單蒂TRAM皮瓣的Ⅳ區(qū)及Ⅲ區(qū)的一部分血供較差無法利用，當(dāng)乳房缺損較大，需要大量組織修復(fù)時，可采用雙蒂TRAM皮瓣，以攜帶全部橫行腹部皮瓣。

6.7.3.1.3 腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator flap，DIEP 皮瓣) 乳房再造

DIEP皮瓣是以腹壁下動脈穿支為蒂，不攜帶腹直肌及腹直肌前鞘的下腹部橫行皮瓣。DIEP皮瓣的血供恒定，可提供的組織量大，保留了腹直肌，減少了腹部供區(qū)并發(fā)癥。但該方法需要具備顯微外科血管吻合技術(shù)，有一定發(fā)生皮瓣全部壞死的風(fēng)險。術(shù)前供受區(qū)CT血管造影(CT①有助于了解腹部血管穿支情況以及受區(qū)血管情況，可以縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。DIEP皮瓣通常采用胸廓內(nèi)血管或胸背血管為受區(qū)血管。術(shù)后早期須嚴(yán)密觀察皮瓣血運，一旦發(fā)生血管危象，應(yīng)及時探查，解除血管危象的原因，挽救皮瓣。DIEP皮瓣乳房再造手術(shù)時間長，腹部切口并發(fā)癥的預(yù)防與TRAM皮瓣相同。

6.7.3.1.4 其他游離皮瓣乳房再造

包括但不限于臀上動脈穿支皮瓣(Superior gluteal artery perforator flap,SGAP）、臀下動脈穿支皮瓣(Inferior gluteal artery perforator flap,IGAP）、股深動脈穿支皮瓣(Profunda artery perforator flap,PAP)、股前外側(cè)皮瓣(Anterolateral thigh flap,ALT)、橫行股薄肌皮瓣(Transverse upper gracilis flap,TUG）等。在合適的病例中可以選用這些富含脂肪組織的游離皮瓣進行部分或全部乳房再造。

6.7.3.2 假體乳房再造

通過使用乳房硅膠假體進行乳房再造，假體大小和形態(tài)需參考健側(cè)乳房。

手術(shù)包括I期法再造和擴張器－假體置換II期法再造。I期法再造適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠的乳房切除術(shù)，特別是預(yù)防性乳腺切除和保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)后的即刻乳房再造。II期法乳房再造于乳腺切除術(shù)后即刻植入擴張器，經(jīng)歷擴張期注水?dāng)U張，二期手術(shù)對擴張囊腔進行必要的調(diào)整，更換假體。

若假體植入在胸大肌下，假體體積較大，胸大肌后間隙空間有限，則需要切斷胸大肌起點。選取生物材料或合成材料，例如異體脫細胞真皮、補片等覆蓋暴露于皮下的假體，增加假體表面組織覆蓋，并起到支撐假體的作用。

應(yīng)用合適的假體補片（包括人工材料補片或者脫細胞真皮補片），結(jié)合皮瓣皮下組織保留技術(shù)，使用高粘度硅凝膠和高充盈度假體，選擇合適的乳腺癌患者，進行胸大肌前假體乳房再造成為一種可供選擇的方案。具有不損傷胸大肌功能、避免胸大肌活動導(dǎo)致假體變形等優(yōu)勢。

假體植入可結(jié)合自體組織瓣移植行乳房再造。較多采用背闊肌肌皮瓣，增加再造體積以及保障假體覆蓋。也可應(yīng)用腹部皮瓣（肌皮瓣或游離皮瓣）聯(lián)合假體乳房再造。

6.7.3.3 健側(cè)乳房修整

為了達到兩側(cè)乳房形態(tài)對稱的目的，有時需要對健側(cè)乳房進行修整。采用的方法根據(jù)健側(cè)乳房大小、形態(tài)與位置的差異而有所不同，包括：乳房縮小術(shù)、隆乳術(shù)、乳房提升術(shù)、自體脂肪移植術(shù)等。

6.7.3.4 乳頭乳暈再造

乳頭乳暈再造是乳房再造的最后一個步驟，也是乳房再造的點睛之筆，必須在再造乳房穩(wěn)定，基本與對側(cè)對稱的前提下進行，一般在乳房再造術(shù)后半年以后進行，可以和再造乳房的局部修整手術(shù)同步進行。

乳頭乳暈再造的方法較多，包括但不限于健側(cè)乳頭等復(fù)合游離組織移植、改良星狀皮瓣等局部皮瓣法再造。再造后的乳頭要比正常乳頭大出約30%-40%。術(shù)后1個月內(nèi)防止乳頭受壓，可用紗布剪洞包扎，防止皮瓣血供障礙。乳暈紋身要等待瘢痕可以承受一定張力后進行，切忌術(shù)后過早進行文身，導(dǎo)致傷口重新裂開。

6.7.3.5 乳房再造術(shù)后修整

乳房再造是一個序列治療過程，術(shù)后常需多次修整方能達到形態(tài)對稱的理想效果。局部修整的內(nèi)容包括再造乳房大小與形態(tài)的修整以及瘢痕的防治。參照健側(cè)形態(tài)對再造乳房進行必要調(diào)整，包括局部脂肪抽吸、自體脂肪注射移植、皮瓣修整、假體位置調(diào)整、乳房下皺襞成形、瘢痕松解改形等。修整范圍包含鎖骨下區(qū)、側(cè)胸壁、腋窩及供區(qū)等。

6.8 術(shù)后處理

①遵照整形外科術(shù)后以及麻醉護理常規(guī)。

②術(shù)后體位：背闊肌肌皮瓣乳房再造患者取平臥位或健側(cè)斜臥位，肩背部用軟墊墊高；應(yīng)用腹直肌肌皮瓣乳房再造者術(shù)后取仰臥屈膝屈髖的“折刀”體位；在劍突部位注意避免壓迫蒂部，造成皮瓣血運障礙。

③手術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。做好術(shù)后疼痛評估和護理，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛。

④自體組織瓣乳房再造術(shù)后監(jiān)測組織瓣血運情況。

⑤負壓引流管保持通暢。引流量少于20-30mL/24h后拔除負壓引流管。

⑥對假體乳房再造的患者，術(shù)后防止假體移位，使用合適敷料包扎固定。如發(fā)現(xiàn)假體移位及時復(fù)位固定。

⑦背闊肌肌皮瓣再造者術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈的上肢活動，建議康復(fù)運動在術(shù)后4～6周開始并逐漸加強。

⑧應(yīng)用腹部皮瓣再造手術(shù)，術(shù)后早期流質(zhì)飲食，以后根據(jù)食欲逐漸增加。采用霧化吸入和祛痰藥，采取通便措施預(yù)防便秘，避免腹壓過度增高。

⑨應(yīng)用腹部組織瓣進行乳房再造患者術(shù)后臥床時間較長，對易于發(fā)生下肢靜脈血栓高?；颊叽┐鲝椓σm或使用間歇性充氣壓力裝置預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。

6.9 并發(fā)癥

6.9.1 血腫

血腫形成多因術(shù)中止血不徹底所致，術(shù)中徹底止血是預(yù)防血腫的關(guān)鍵。切口內(nèi)留置負壓引流管和局部可靠的加壓包扎有利于防止術(shù)后切口內(nèi)血腫形成。血腫較大時，應(yīng)及時開放傷口，清除淤血后重新止血，防止造成感染。

6.9.2 皮下積液

皮下積液呈淡黃色，是血清和淋巴滲出的混合成分，多因淋巴管損傷、皮瓣固定不佳或引流不暢所致。術(shù)中縫合腋窩皮下筋膜、腋窩加壓包扎、術(shù)后保持通暢的持續(xù)負壓引流是預(yù)防皮下積液的關(guān)鍵。皮下積液常見于腋窩部和切口下端。發(fā)現(xiàn)皮下積液時，量少者可穿刺后加壓包扎；量多者應(yīng)戳孔重新放置負壓引流管，或拆除數(shù)針縫線擴開切口引流，局部加壓包扎。

6.9.3 皮瓣壞死

在選用單蒂TRAM行乳房再造時，應(yīng)將皮瓣的III區(qū)和部分IV區(qū)切除。術(shù)中預(yù)計會發(fā)生皮瓣壞死時，應(yīng)將腹壁下血管與腋部血管吻合。TRAM皮瓣血運障礙早期應(yīng)在術(shù)中行顯微鏡下吻合血管；若術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)靜脈淤血，應(yīng)打開切口，將腹壁下血管與腋部血管吻合。

皮瓣壞死發(fā)生后，待壞死界限明顯，徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，重新進行乳房塑形。清創(chuàng)時應(yīng)將皮瓣重新舒展，切除壞死組織后再進行乳房塑形。如果在塑形狀態(tài)下切除壞死組織，常因顧忌損傷蒂部而導(dǎo)致清創(chuàng)不夠徹底，傷口較長時間不能愈合。

在壞死界限尚不確定時，應(yīng)等待壞死界限清楚后再作清創(chuàng)，期間局部涂敷抗生素軟膏，如金霉素軟膏、磺胺嘧啶銀乳膏等，防止因繼發(fā)感染或皮瓣下積液加重組織壞死。

6.9.4 皮瓣邊緣壞死

皮瓣邊緣壞死是術(shù)后的常見并發(fā)癥，多因皮瓣分離過薄和皮膚縫合張力過大所致。提高皮瓣分離技術(shù)、保留皮下約5mm厚的脂肪層，以及減輕縫合張力是預(yù)防的關(guān)鍵。

6.9.5 腹壁軟弱和腹壁疝

注意采用肌肉內(nèi)分離技術(shù)，保留較多的腹直肌前鞘，行鞘膜雙重縫合。清醒前吸痰，及時拔除氣管內(nèi)插管，防止因嗆咳造成肌肉縫合崩裂。術(shù)后避免便秘、咳嗽等引起腹內(nèi)壓急劇增高的因素。腹部加壓包扎，術(shù)后3～6個月內(nèi)穿戴彈性繃褲。

7 乳房假體相關(guān)特性

7.1 硅凝膠假體的聚合度（粘度）

低粘度硅凝膠流動性大，具有較大的變形性，假體手感更軟，發(fā)生破裂時取出比較困難。高粘度硅凝膠粘度大，乳房假體手感偏硬，硅凝膠的聚合性使其不易滲漏，一旦破裂易于取出。硅凝膠的粘度是決定假體軟硬度的主要因素，但手術(shù)后乳房的手感是多種因素共同作用的結(jié)果，假體的硬度只是其中一個方面。

7.2 假體的表面特性

假體的表面分為粗毛面（Macrotexture）微毛面(Microtexture）。和光面（Smooth）三種類型，不同的表面使假體具有不同的特性。BIA-ALCL主要與粗毛面假體相關(guān)。

光面假體的優(yōu)勢為：更加柔軟和易于變形；容易置入、所需切口更??；ALCL風(fēng)險??；與包膜不發(fā)生粘連，不容易發(fā)生外觀可見的波紋征。缺點是：在乳腺后層次包膜攣縮的概率更高（在胸大肌后層次與毛面假體無明顯差異）；假體與包膜不產(chǎn)生緊密的粘連，位置不容易固定，在重力作用下更容易對乳房下極的皮膚軟組織產(chǎn)生拉伸作用。

毛面假體的優(yōu)勢為：表面具有磨擦力和粘附力，可減少假體移動及旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險；減輕假體對下極組織的牽拉，利于保持假體的穩(wěn)定；置于乳腺后平面時，包膜攣縮率相對較低。缺點是：可能需要更長的切口和置入技巧；需要精確的腔隙剝離；發(fā)生表面波紋的潛在風(fēng)險更高；有發(fā)生遲發(fā)性血清腫、雙包膜的潛在風(fēng)險；在乳房較大和松馳的患者中，術(shù)后遠期更容易發(fā)生瀑布征（史努比畸形）。對于包膜攣縮需要再次手術(shù)的患者，有助于降低復(fù)發(fā)率。

7.3 假體的形態(tài)

圓形假體無旋轉(zhuǎn)移位風(fēng)險。術(shù)后呈現(xiàn)上極飽滿的外形。解剖形假體在以下情況使用更有優(yōu)勢：乳頭到下皺襞距離過短，需要做明顯的下皺襞下移；乳房上極皮膚軟組織覆蓋很薄，需掩飾乳房上極假體輪廓。

7.4 假體的大小

假體基底徑不宜超過乳房基底寬度。其中胸骨旁線與腋前線的距離是決定假體底面橫徑的主要限制條件，在絕大多數(shù)情況下，所選用的假體底面橫徑均應(yīng)小于這個距離。

7.5 臨床風(fēng)險

整形外科醫(yī)生必須讓患者清楚地認識到，假體的體積越大，隆乳術(shù)的風(fēng)險會相應(yīng)增大，乳頭乳暈感覺障礙、可觸及假體、表面波紋等并發(fā)癥的發(fā)生率以及遠期并發(fā)癥率有可能隨之增加。