趙哲勱煒 林穎 任寸寸 李琳 樊小勤 郭薔 查定軍

目前單頻聲導(dǎo)抗測試已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，如常見的226 Hz(主要用于兒童和成人)和1 000 Hz(主要用于嬰幼兒),其主要用途是評估中耳功能，判斷耳聾的性質(zhì)。226 Hz和1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖對疾病的診斷有局限性，當(dāng)中耳病變微小或不同病變相互作用時(shí)，在傳統(tǒng)單一頻率鼓室圖上無法反映出變化，如鼓膜萎縮瘢痕伴耳硬化癥兩種病變同時(shí)存在時(shí)，前者導(dǎo)致聲順值升高而后者導(dǎo)致聲順值降低，互相抵消，在傳統(tǒng)鼓室圖上表現(xiàn)為聲順值正常，病變可能就被遺漏。寬頻聲導(dǎo)抗測試(wideband acoustic immittance，WAI)探測音為寬頻短聲，頻率范圍在226～8 000 Hz,因中耳對各頻率聲音的吸收率不同，故對鼓膜-聽骨鏈系統(tǒng)的微小病變更敏感，可提供更多的中耳病變信息。近年來國內(nèi)外相繼報(bào)道寬頻聲導(dǎo)抗測試在各種中耳疾病中的診斷作用,但其變異性較大,影響因素較多,目前尚未能分析出各類疾病的特征性規(guī)律。故本研究旨在探討成人分泌性中耳炎患者寬頻聲導(dǎo)抗的特征，為分泌性中耳炎的診斷提供一種新的輔助檢測手段，同時(shí)初步建立中國正常成年人寬頻聲導(dǎo)抗測試聲能吸收率參考范圍，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2018年6月～2019年8月就診的分泌性中耳炎患者64例(89耳)，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②耳內(nèi)鏡檢查顯示有積液或鼓膜內(nèi)陷；③226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖B型，同側(cè)聲反射未引出；④純音測聽呈傳導(dǎo)性聽力下降，氣骨導(dǎo)差≥15 dB；⑤畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)雙耳750～8 000 Hz均未引出。其中男36例(52耳)，女28例(37耳)，年齡18～65歲，平均43±12.9歲。另選取無任何耳科癥狀且聽力正常的成年人126例(252)為正常對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②無任何耳疾病史，耳內(nèi)鏡檢查外耳道及鼓膜均正常;③226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖A型，同側(cè)聲反射正常引出;④純音測聽各頻率氣導(dǎo)≤25 dB HL,氣骨導(dǎo)差≤10 dB;⑤DPOAE雙耳750～8 000 Hz均能引出。其中男63例(126耳)，女63例(126耳)，年齡18～64歲，平均36±12.3歲，兩組年齡及性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2寬頻聲導(dǎo)抗及純音聽閾測試方法 所有測試均在隔聲屏蔽室(本底噪聲<30 dB A)進(jìn)行。226 Hz聲導(dǎo)抗測試使用丹麥國際聽力Titan儀器測試226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖和同側(cè)聲反射閾值。WAI使用Titan IMP 440 測試系統(tǒng)，分別在外耳道壓力為峰壓和0 daPa時(shí)測試，其刺激聲頻率為226～8 000 Hz，測試起始壓力為+200 daPa,終止壓力為-400 daPa,方向由正向負(fù)，主要的觀測指標(biāo)為聲能吸收率和中耳共振頻率。DPOAE測試使用丹麥國際聽力Titan儀器完成，測試頻率為750、1 000、2 000、4 000、6 000、8 000 Hz，引出的標(biāo)準(zhǔn)為SNR≥6 dB且DP幅值≥-10 dB SPL。純音聽閾測試使用國際聽力AD229聽力計(jì)，刺激聲信號為純音，使用HDA300氣導(dǎo)耳機(jī)測試125～8 000 Hz的氣導(dǎo)閾值及B-71骨導(dǎo)耳機(jī)測試250～4 000 Hz的骨導(dǎo)閾值。所有設(shè)備均按規(guī)定校準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1正常組和分泌性中耳炎組聲能吸收率的比較 外耳道壓力為峰壓時(shí)，正常組和分泌性中耳炎組的聲能吸收率見圖1，可見兩組的曲線走勢均呈不對稱的M型，前峰低后峰高,第一個(gè)吸收率峰值對應(yīng)的頻率為F1，第二個(gè)為F2。正常組F1為1 122 Hz，F(xiàn)2為4 238 Hz；分泌性中耳炎組F1為944 Hz，F(xiàn)2為3 668 Hz,后者F1和F2均前移，且分泌性中耳炎組500 Hz以上聲能吸收率均明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尤其600～2 000 Hz的差異最為明顯。正常組的兩個(gè)吸收率峰值分別為0.61和0.67，分泌性中耳炎組分別為0.27和0.42。

外耳道壓力為0 daPa時(shí)，正常組和分泌性中耳炎組的聲能吸收率見圖1，可見兩組的曲線走勢均呈不對稱的M型，前峰低后峰高。正常組F1、F2與峰壓時(shí)的峰值點(diǎn)一致；分泌性中耳炎組F1為648 Hz，F(xiàn)2為3 776 Hz,與壓力為峰壓時(shí)相比，F(xiàn)1略有差異，F(xiàn)2一致(為相鄰的兩個(gè)頻率)，后者F1和F2均前移，且分泌性中耳炎組全頻聲能吸收率均明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尤其600～2 000 Hz的差異最明顯。正常組的兩個(gè)吸收率峰值分別為0.60和0.67，分泌性中耳炎組分別為0.21和0.41。低頻區(qū)的峰值吸收率下降較多，部分患者甚至低頻區(qū)的峰值消失，只有高頻區(qū)一個(gè)峰值且低于正常人。

在226～8 000 Hz內(nèi)選取10個(gè)頻率分析兩組外耳道壓力為峰壓及0 daPa時(shí)吸收率的差異，結(jié)果見表1，可見外耳道壓力為峰壓時(shí)，226 Hz和500 Hz兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余8個(gè)頻率分泌性中耳炎組聲能吸收率均明顯小于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；外耳道壓力為0 daPa時(shí)，分泌性中耳炎組所有頻率聲能吸收率均明顯小于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上，無論是外耳道壓力為峰壓還是0 daPa,分泌性中耳炎組500 Hz以上聲能吸收率均低于正常組。

表1 226～8 000 Hz內(nèi)外耳道壓力為峰壓及0 daPa時(shí)正常組和分泌性中耳炎組聲能吸收率值比較

2.2正常組和分泌性中耳炎組中耳共振頻率的比較 正常組中耳共振頻率為915±243.01 Hz，分泌性中耳炎組為397±76.45 Hz，后者的中耳共振頻率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=7.547,P<0.05)(表2)。

表2 兩組外耳道壓力為峰壓及0 daPa時(shí)聲能吸收率和中耳共振頻率

2.3聲能吸收率的正常參考值 正常組在0 daPa和峰壓時(shí)的聲能吸收率基本一致，在226～1 122 Hz，隨著頻率的升高，聲能吸收率逐漸增加，到達(dá)峰值后隨著頻率的升高，吸收率逐漸下降；到峰谷 2 059 Hz，而后又隨著頻率升高，吸收率逐漸增加，直到第二個(gè)峰值4 238 Hz,隨后頻率再升高，吸收率又開始下降，整體的曲線呈M型，并且前峰低于后峰(圖1)。正常成年男性和女性的聲能吸收率有差異(圖2)，在1 000 Hz以下、7 000 Hz以上男性高于女性(P<0.05)，在4 000～6 000 Hz女性高于男性(P<0.05)。正常成年人聲能吸收率90%參考值范圍曲線見圖3，正常耳的吸收率應(yīng)在兩條實(shí)線之間。

3 討論

寬頻聲導(dǎo)抗的刺激聲頻率為226～8 000 Hz。聲音從外耳道傳入中耳，有一部分能量被中耳及內(nèi)耳吸收，還有一部分能量返回外耳道被探頭探測到，被中耳吸收的能量與總的輸出聲能的比值即為聲能吸收率，返回的能量與總的輸出聲能的比值即為反射率，兩者之和為1?？諝夥肿幽Σ恋饶芰繐p耗雖不可避免，但這部分聲能消耗少，可忽略不計(jì)[1]。

圖1 外耳道壓力為峰壓及0daPa時(shí),正常組和分泌性中耳炎組的聲能吸收率

圖2 正常組男性和女性的聲能吸收率

圖3 正常成年人聲能吸收率90%參考值范圍曲線 (紫線為峰壓時(shí)正常組90%置信區(qū)間上限,紅線為峰壓時(shí)90%置信區(qū)間下限,綠線為0daPa時(shí)90%置信區(qū)間上限,藍(lán)線為0daPa時(shí)90%置信區(qū)間下限)

傳統(tǒng)的226 Hz聲導(dǎo)抗對中耳勁度因素的影響比較敏感，而1 000 Hz聲導(dǎo)抗則對質(zhì)量因素比較敏感，但可能因?yàn)橥瑫r(shí)存在多種病變而相互掩蓋或抵消，導(dǎo)致導(dǎo)納結(jié)果正常，寬頻聲導(dǎo)抗會因?yàn)椴煌牟∽冇绊懖煌l率的吸收率，最終呈現(xiàn)在頻率-壓力-吸收率3D圖中，從而發(fā)現(xiàn)中耳微小的病變。研究證明，寬頻聲導(dǎo)抗的聲能吸收率較傳統(tǒng)的單一頻率聲導(dǎo)抗能更好反映疾病引起的中耳改變，尤其對分泌性中耳炎引起的特定的中耳傳導(dǎo)性病變具有更高的特異性和敏感性[2，3]。

正常人中耳腔是沒有液體的，聲音是在氣體中傳播，但分泌性中耳炎的患者因?yàn)橹卸坏囊后w占據(jù)了一部分空間，導(dǎo)致氣體空間減少，聲音傳入中耳后大部分能量被反射回外耳道，少部分被吸收，因此大部分頻率的聲能吸收率下降。本研究結(jié)果顯示，無論外耳道壓力為峰壓還是0 daPa時(shí),500 Hz以上頻率的聲能吸收率均明顯下降，尤其是600～2 000 Hz最明顯；Sanford等[4]研究表明2 000 Hz左右下降更為明顯。Voss等[5]對成人新鮮尸體建立的中耳異常模型測試聲能吸收率，發(fā)現(xiàn)吸收率在中耳積液大于3 ml時(shí)會出現(xiàn)改變，尤以2 000 Hz以下頻率明顯，隨著積液量增多，吸收率逐漸下降，涉及的頻率范圍也越廣泛。Ellison等[2]的研究表明800～2 000 Hz是反映中耳積液最敏感的頻率段；文中分泌性中耳炎組的吸收率雖然也有兩個(gè)峰值點(diǎn)，但較正常組明顯前移，低頻區(qū)的峰值吸收率下降較多，部分患者甚至低頻區(qū)的峰值消失，只有高頻區(qū)一個(gè)峰值且低于正常人。

共振頻率是中耳勁度聲納和質(zhì)量聲納剛好抵消時(shí)的頻率。當(dāng)中耳鼓膜-聽骨鏈系統(tǒng)勁度和質(zhì)量改變時(shí)，會引起共振頻率相應(yīng)的改變，文獻(xiàn)報(bào)道的中耳共振頻率正常值多數(shù)位于800～1 200 Hz[6]，本研究正常成人的中耳共振頻率為915±243.01 Hz，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。由于分泌性中耳炎患者中耳腔有積液，導(dǎo)致聽骨鏈活動度受限，并且也增加了中耳的質(zhì)量，共振頻率為397±76.45 Hz，明顯低于正常組，這可能是另一個(gè)診斷分泌性中耳炎的輔助指標(biāo)。劉綺明等[7]研究發(fā)現(xiàn)B型鼓室圖中耳共振頻率降低最為明顯，同時(shí)建議將中耳共振頻率<500 Hz作為中耳積液的篩選標(biāo)準(zhǔn)。周廣杰等[8]研究表明中耳積液越粘稠吸收率越小，中耳共振頻率越小。

本研究初步建立了正常成年人聲能吸收率90%參考值范圍曲線，總體曲線呈不對稱的M型。F1為1 122 Hz，F(xiàn)2為4 238 Hz，且前峰的吸收率低于后峰，吸收率的最低點(diǎn)對應(yīng)的頻率為2 059 Hz。本研究顯示的正常成人聲能吸收率曲線與傅新星等[9]、黃孟捷等[10]研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示性別不同，寬頻聲能吸收率也略有差異，在1 000 Hz以下、7 000 Hz以上男性高于女性，在4 000～6 000 Hz女性高于男性，推測可能與男、女性外耳道容積的差異有關(guān)。傅新星等[9]研究結(jié)果顯示在3 000～5 000 Hz女性聲能吸收率顯著高于男性，而陳露靜等[11]研究表明1 000～2 000 Hz部分頻率存在差異，國外的相關(guān)研究也表明在低頻區(qū)男性的聲能吸收收率高于女性，而在高頻區(qū)則相反[12]，因此，也有學(xué)者提出建立男女寬頻聲導(dǎo)抗測試的不同標(biāo)準(zhǔn)可能會增加疾病診斷的敏感性[13]。

綜上所述，分泌性中耳炎在600～2 000 Hz寬頻聲能吸收率下降最明顯，且中耳共振頻率明顯小于正常人。