葉少劍

江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北省武漢市 430056

談起疼痛，中醫(yī)有痛則不通，通則不痛之說。血?dú)饣蚪?jīng)絡(luò)必須時(shí)刻保持通暢，這是中醫(yī)在數(shù)千年醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)之談。疼痛或某些體內(nèi)包塊的產(chǎn)生與血?dú)饣蚪?jīng)絡(luò)淤塞不通暢有關(guān)。所以中醫(yī)在治療此類病癥時(shí)多以疏通淤塞為原則，用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)使用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)藥物，或以針灸、推拿按摩、拔罐等技法化解局部瘀結(jié)治療相關(guān)疾病，并且往往收到較好療效。在循環(huán)系統(tǒng)，血液流動(dòng)緩慢時(shí)表現(xiàn)為血瘀，人們普遍的觀點(diǎn)是瘀血不利于健康，所以治療血瘀癥的基本原則是疏通淤塞。但是近幾十年來西方醫(yī)學(xué)發(fā)展出來的缺血預(yù)適應(yīng)(Ischemic preconditioning,IPC)理論提示[1]，人為進(jìn)行重復(fù)短暫阻斷動(dòng)脈產(chǎn)生的血液淤積有利于心血管功能的改善。那么這個(gè)理論與活血化瘀是否相矛盾呢？本文就此進(jìn)行了討論。

1 中醫(yī)的血瘀癥與活血化瘀

1.1 血瘀癥與“痛則不通” 血液循環(huán)系統(tǒng)的主要功能是運(yùn)輸，將富含氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的動(dòng)脈血運(yùn)輸?shù)浇M織器官加以利用，然后將機(jī)體代謝活動(dòng)產(chǎn)生的物質(zhì)回收入血后經(jīng)過排泄器官排出體外。一般認(rèn)為血液必須是不間斷流動(dòng)的，若停止流動(dòng)或流動(dòng)異?？赡墚a(chǎn)生很嚴(yán)重的后果。中醫(yī)范疇的血瘀意指組織或器官局部血流減慢甚或瘀滯引起的病理現(xiàn)象，并根據(jù)常見臨床表現(xiàn)制定了血瘀癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)關(guān)于血瘀癥有“十瘀論”之說，即久病入絡(luò)為慢瘀；暴病急癥為急瘀；寒凝所致為寒瘀；溫?zé)岵≈貫闊狃?；氣血陰陽虧虛為虛瘀；氣滯痰濁?shí)邪為實(shí)瘀；年老病弱為老瘀；跌打損傷為傷瘀；舌胖紫暗為潛瘀；因毒瘀久為毒瘀。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來分析局部血瘀時(shí)，瘀血處血液量可能是增加、不變或減少而血的流速是降低的，靜脈回流是減少的。組織局部血液量一般取決于動(dòng)脈流入量和靜脈流出量的平衡?？梢愿鶕?jù)瘀血局部血液量的改變將血瘀分為缺血性血瘀和充血性血瘀兩大類，前者的血液量少于正常而后者局部血液量多于正常。比如各種原因?qū)е聞?dòng)脈血管狹窄(如動(dòng)脈粥樣硬化)使得局部供血減少甚至停止時(shí)，血液流入量和流出量都是減少的，造成持續(xù)性毛細(xì)血管床及靜脈內(nèi)血液量減少，血流減慢或停滯，為缺血性血瘀癥，中醫(yī)所指暴病急瘀應(yīng)屬于此類。

病變組織局部血液量增加則可能是動(dòng)脈流入血液增加和/或靜脈流出量減少的結(jié)果。如果是動(dòng)脈血流入增加而靜脈回流速度沒有相應(yīng)增加，組織血氧供應(yīng)會(huì)過剩使得局部溫度升高并充血發(fā)紅腫脹，炎癥早期多可能屬于此類情形，如傷瘀、熱瘀；而動(dòng)脈血流不變靜脈回流減少時(shí)淤積的是含氧量較低的靜脈血，所以組織局部顏色會(huì)較暗，不會(huì)有明顯的紅腫熱等表現(xiàn)，如慢瘀、虛瘀、老瘀、潛瘀等常見瘀血癥便可能屬此類。

靜脈血是與組織經(jīng)過了血?dú)饨粨Q后的血液，除了血紅蛋白含氧量降低之外，更攜帶了許多的代謝產(chǎn)物，所以靜脈血pH值一般比動(dòng)脈血低0.03～0.05，其回流減少會(huì)對(duì)毛細(xì)血管血?dú)饨粨Q功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致組織內(nèi)代謝產(chǎn)物排出障礙。組織中集聚的代謝廢物中有些成分如乳酸、H+、K+離子等會(huì)對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激作用出現(xiàn)痛感，也許這就是“痛則不通”現(xiàn)象的來由。在缺血性血瘀癥時(shí)盡管動(dòng)脈流入量減少，但是組織代謝不會(huì)停止，靜脈回流減少同樣使得組織內(nèi)代謝產(chǎn)物排出不暢聚集增加，刺激感覺神經(jīng)末梢出現(xiàn)痛感。心絞痛的產(chǎn)生就是這個(gè)原理。

1.2 血瘀癥與血液流變學(xué) 血液流變學(xué)涉及許多與血液流動(dòng)有關(guān)的方面，如血管流變性、血液黏滯性、血細(xì)胞變形性、血小板數(shù)量及功能、血液的凝固性及纖溶性等。因此瘀血發(fā)生也很可能與血液流變學(xué)發(fā)生了異常改變有關(guān)。比如血液黏稠度過高、微小血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)功能受損及血管張力改變、血小板數(shù)量或功能增加、微小血栓形成等也可能是減慢血流速度、影響微循環(huán)功能、發(fā)生瘀血的原因。

1.3 活血化瘀治療用藥及技法 中醫(yī)的活血化瘀理論及相關(guān)藥物在治療各種瘀血相關(guān)性疾病方面特別是冠心病有著廣泛應(yīng)用[3]。除了內(nèi)臟的瘀血癥，對(duì)于軀干體表及四肢肌肉組織的勞損相關(guān)性疾病，中醫(yī)也會(huì)采用局部使用活血化瘀藥物或技法治療，如藥物熱敷、推拿按摩、針灸、拔罐等。人體自身有很強(qiáng)的自愈機(jī)制，所以中醫(yī)認(rèn)為人體自有大藥，通過使用技法可以促使人體釋放“大藥”，也即內(nèi)源性自愈因子，增強(qiáng)康復(fù)能力。

關(guān)于活血化瘀中藥的藥效解釋是使得血液活動(dòng)加速、化解淤塞的意思。因此現(xiàn)代藥理學(xué)研究藥物的活血化瘀作用主要采用了相關(guān)指標(biāo)諸如改善器官供血和血流動(dòng)力學(xué)或血液流變學(xué)、對(duì)微循環(huán)的作用、血液黏度及紅細(xì)胞理化特性檢測(cè)、體內(nèi)外血栓形成影響、血小板功能測(cè)定、血管壁及內(nèi)皮細(xì)胞功能測(cè)定、對(duì)凝血及纖溶系統(tǒng)影響、對(duì)血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化的影響，甚至研究了對(duì)結(jié)締組織及肉芽組織的影響，涵蓋了與血液及循環(huán)相關(guān)的許多研究內(nèi)容，以改善血液循環(huán)、促進(jìn)血管通暢與血管壁正常、減少血栓形成或促進(jìn)血栓溶解以維持血液的液態(tài)、減少出血等為療效目標(biāo)。眾多研究成果[4-6]表明常用的活血化瘀中藥有改善以上療效指標(biāo)的作用。

針灸推拿及拔罐療法是中醫(yī)常用的活血化瘀方法。在細(xì)致分析這些方法時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)拔罐時(shí)罐內(nèi)皮膚會(huì)產(chǎn)生瘀血和出血現(xiàn)象。拔罐過程中當(dāng)罐內(nèi)負(fù)壓吸住皮膚向內(nèi)凸起時(shí)，被罐沿壓住的皮膚與罐沿內(nèi)的皮膚之間形成近90°的角，經(jīng)過5～20min，會(huì)導(dǎo)致罐內(nèi)皮膚表淺靜脈回流受阻，造成局部皮膚瘀血，微小血管管內(nèi)壓增高，甚至使得毛細(xì)血管破裂產(chǎn)生出血點(diǎn)或瘀斑，形成中醫(yī)所稱的罐印。也就是說，如果中醫(yī)認(rèn)為拔罐療法有助于活血化瘀，自有拔罐療法以來國人事實(shí)上就已經(jīng)實(shí)施了以淤化瘀的方法，無論我們是否意識(shí)到這一點(diǎn)。只不過中醫(yī)認(rèn)為拔罐造成這種瘀斑有利于排出人體內(nèi)的濕氣和寒氣。

2 缺血預(yù)適應(yīng)與瘀血

2.1 重復(fù)短暫動(dòng)脈阻斷成就缺血預(yù)適應(yīng) 缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象首先由Murry等[1]于1986年被觀察到，經(jīng)過幾十年的理論研究及臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用，目前遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)(Remote ischemic preconditioning,RIPC)方法在國外臨床上防治血管相關(guān)性的心腦疾病方面的效果得到廣泛認(rèn)可，國內(nèi)也有少許醫(yī)療單位開始加以研究和應(yīng)用[7]。缺血預(yù)適應(yīng)是通過有意阻斷組織或器官的供血?jiǎng)用}5min后，放開動(dòng)脈復(fù)灌5min作為一個(gè)循環(huán)，如此重復(fù)2～4次便完成一次缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練。在阻斷動(dòng)脈過程中，該動(dòng)脈供血范圍內(nèi)血管中的血液是停止流動(dòng)的或說是瘀滯的，包括相應(yīng)的毛細(xì)血管床和回流靜脈中血流也幾乎停滯。這種阻斷對(duì)局部的血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)造成了相當(dāng)粗暴的影響，引起機(jī)體特別是循環(huán)系統(tǒng)的高度警覺和反應(yīng)。為了應(yīng)對(duì)這種影響，機(jī)體會(huì)迅速啟動(dòng)一系列相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制以試圖維持正常的功能。好在5min后，阻斷解除，血流恢復(fù)，但是已經(jīng)啟動(dòng)的調(diào)節(jié)活動(dòng)不會(huì)馬上停止，而復(fù)灌5min后，接著又會(huì)有5min的阻斷，使得應(yīng)對(duì)缺血缺氧的調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)一步加強(qiáng)。如此連續(xù)3次或更多間隔5min的短暫動(dòng)脈阻斷，足以使得機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的危機(jī)感并隨之出現(xiàn)有效的局部及整體抗缺血功能，也就是缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象。目前發(fā)現(xiàn)參與缺血預(yù)適應(yīng)的至少有內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)、腺苷系統(tǒng)和緩激肽等內(nèi)源性調(diào)節(jié)系統(tǒng)。研究表明，實(shí)施一次缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練至少可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生2個(gè)時(shí)程的保護(hù)作用：短時(shí)程保護(hù)期是訓(xùn)練結(jié)束后3h內(nèi)，長時(shí)程保護(hù)期是訓(xùn)練后12～72h內(nèi)。每天實(shí)施將會(huì)使得機(jī)體心血管系統(tǒng)持續(xù)處于被保護(hù)狀態(tài)。

2.2 缺血預(yù)適應(yīng)瘀血與瘀血癥瘀血的異同 這兩種情形雖然都表現(xiàn)為血管內(nèi)血流速度減慢甚至停滯，分析起來發(fā)現(xiàn)還是有差別的。首先是造成瘀血的原因不同：缺血預(yù)適應(yīng)的瘀血是外來力量有意阻斷動(dòng)脈血管產(chǎn)生的，血管本身結(jié)構(gòu)功能及血液一般是正常的；而瘀血癥是機(jī)體內(nèi)部病理變化在血液循環(huán)系統(tǒng)的體現(xiàn)，瘀血血管或血液本身的結(jié)構(gòu)功能可能就有異常，也可能是血液流變學(xué)異常。其次從瘀血發(fā)生部位及范圍上看，缺血預(yù)適應(yīng)阻斷動(dòng)脈后的瘀血范圍包括被阻斷的動(dòng)脈血管及其供血的毛細(xì)血管床和相應(yīng)的回流靜脈；瘀血癥則以靜脈系統(tǒng)回流不夠暢通導(dǎo)致靜脈血流瘀滯為主，雖然也有因?yàn)閯?dòng)脈狹窄或阻塞發(fā)生的急瘀造成類似于缺血預(yù)適應(yīng)的瘀血范圍；還存在第三個(gè)區(qū)別即瘀血持續(xù)的時(shí)間不同：實(shí)施缺血預(yù)適應(yīng)采用的是重復(fù)短時(shí)程阻斷動(dòng)脈，一般是缺血5min便復(fù)灌，也就是間隔5min后再次短時(shí)間缺血5min，如此反復(fù)數(shù)次，既不會(huì)因?yàn)橐淮涡匀毖獣r(shí)間過長造成組織的實(shí)質(zhì)性損傷或凝血，又達(dá)到了刺激機(jī)體產(chǎn)生抗缺氧物質(zhì)的目的；瘀血癥中除了傷瘀可以隨著傷情自然恢復(fù)而逐漸消失外，其他的瘀血癥不經(jīng)過對(duì)癥調(diào)理是不會(huì)自動(dòng)消除的。急瘀時(shí)血管一旦出現(xiàn)狹窄問題造成血流減少減慢甚至停滯，便很難自動(dòng)回復(fù)正常供血，容易導(dǎo)致供血器官的長時(shí)間缺血繼而損傷。

2.3 瘀血癥是否會(huì)產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng) 既然短暫重復(fù)的血液淤積于血管有助于機(jī)體產(chǎn)生抗缺血缺氧機(jī)制，中醫(yī)所述瘀血癥是否也有類似的效果呢？缺血預(yù)適應(yīng)療法是通過人為阻斷動(dòng)脈造成相關(guān)組織器官的間斷性短時(shí)程缺血及瘀血以增強(qiáng)機(jī)體的抗缺氧能力及減輕隨后嚴(yán)重缺血時(shí)的損傷。從機(jī)制上看缺血性瘀血癥類似于缺血預(yù)適應(yīng)時(shí)的動(dòng)脈血流減少或阻斷，所以瘀血癥中的暴病急瘀與西醫(yī)診斷的心腦血管急性堵塞造成的缺血性卒中類似。臨床上可以看到部分心腦血管疾病病人在心腦血管沒有達(dá)到完全堵塞前，會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)一些短期缺血癥狀，比如短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack,TIA)[8]以及心絞痛就分別是大腦和心臟短期缺血的表現(xiàn)，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間在10～15min。這些短期缺血盡管不像有意實(shí)施的缺血預(yù)適應(yīng)那樣規(guī)律，但事實(shí)上會(huì)對(duì)相應(yīng)的心肌或腦組織產(chǎn)生一定程度的缺血預(yù)適應(yīng)效果，因?yàn)榕R床觀察到一些血管進(jìn)行性阻塞的病人其動(dòng)脈管腔可能慢慢阻塞到95%以上仍然沒有致命性癥狀產(chǎn)生。反而是那些平時(shí)沒有表現(xiàn)出慢性血管狹窄、一直無明顯癥狀的人群，一旦突發(fā)心腦血管急性栓塞時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的器官缺血損傷乃至猝死。

充血性瘀血癥即以靜脈瘀血為主的情況下是否也會(huì)產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)效果呢？目前沒有足夠的研究能夠?qū)烧呗?lián)系起來?？梢酝茢嗟氖?，缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象顧名思義是在缺血達(dá)到一定程度組織發(fā)生缺氧時(shí)才會(huì)產(chǎn)生的，如果僅有靜脈瘀血而動(dòng)脈供血并沒有明顯減少，則缺血預(yù)適應(yīng)產(chǎn)生的可能性不大。反之，在靜脈瘀血時(shí)局部代謝產(chǎn)物濃度增高，酸性環(huán)境下可能進(jìn)一步使靜脈血管擴(kuò)張加重瘀血，形成惡性循環(huán)。此時(shí)如何促使淤積的靜脈血排出就顯得很重要。前面分析過拔罐時(shí)的皮膚表淺靜脈瘀血后毛細(xì)血管破裂形成出血點(diǎn)或瘀斑，實(shí)際上就是排除了少量的瘀血，罐印越深表明排出瘀血越多。有時(shí)甚至通過三菱針梅花針等有意刺破皮膚后再拔罐以吸出瘀血，加強(qiáng)療效，可能就與排出瘀血后阻斷了這種惡性循環(huán)改善靜脈狀態(tài)有關(guān)。推測(cè)以靜脈瘀血為主的充血性瘀血癥無論從西醫(yī)角度還是從中醫(yī)角度分析都是不利于健康的。

3 缺血預(yù)適應(yīng)的以淤化瘀作用

缺血預(yù)適應(yīng)是西醫(yī)概念，活血化瘀則是傳統(tǒng)中醫(yī)解釋。應(yīng)用缺血預(yù)適應(yīng)其實(shí)是通過反復(fù)短暫阻斷相應(yīng)動(dòng)脈血管造成缺血性瘀血，喚起機(jī)體的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，最終達(dá)到改善血液及血管系統(tǒng)功能產(chǎn)生所謂活血作用。多年臨床實(shí)踐證明該方法除了提高機(jī)體的整體和各組織器官的耐缺氧能力外，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能、血管壁結(jié)構(gòu)與功能、毛細(xì)血管脆性、血小板功能、血液流變學(xué)等有良好的改善效果，從而對(duì)血管相關(guān)性疾病產(chǎn)生明確的防治作用。Lau JK等[9]采取臨床雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)一次性RIPC就可以明確降低微循環(huán)阻力，增加冠脈血流量。Lang JA 等[10]研究證明連續(xù)7d進(jìn)行RIPC后上臂皮膚血管舒張能力顯著改善，血流量增加。進(jìn)一步研究[11]表明這種重復(fù)的RIPC導(dǎo)致的血管舒張功能改善，除了與血管內(nèi)皮功能改善增強(qiáng)了內(nèi)皮依賴性松弛血管作用有關(guān)外，同時(shí)非血管內(nèi)皮依賴性擴(kuò)血管作用也得到增強(qiáng)。從血液流變學(xué)方面，RIPC可提高微循環(huán)中血流速度，改善紅細(xì)胞變形能力[12]；抑制血小板激活[13]；長時(shí)程RIPC還可以促進(jìn)纖溶系統(tǒng)功能降低血栓風(fēng)險(xiǎn)[14]，甚至可以改善血管的重構(gòu)[15]。

缺血預(yù)適應(yīng)雖然是提出才30余年的理論，但在中國實(shí)際上不經(jīng)意中已經(jīng)有了數(shù)千年的應(yīng)用歷史。除了上述的拔罐能通過引起局部皮膚瘀血出血產(chǎn)生活血效果外，中國人自古以來采用的某些坐姿也可以產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)效果，從而在無意中改善了國人的健康。比如盤腿而坐可以部分阻斷下肢動(dòng)脈血流繼而產(chǎn)生一定的缺血預(yù)適應(yīng)效果；跪坐則可以幾乎完全阻斷腘動(dòng)脈血流[9]，在生活中不斷的起立、跪坐過程就會(huì)反復(fù)引起下肢組織的缺血復(fù)灌反應(yīng)，產(chǎn)生腿腳局部和全身的缺血預(yù)適應(yīng)保護(hù)作用?？上У氖亲运未鹞覈鴩裰饾u放棄了跪坐習(xí)慣，盤坐也被當(dāng)成了少數(shù)人群的修煉方式。但是可以從仍然保持了跪坐方式的日本國民的健康狀況推測(cè)，他們能成為國際上平均壽命最高的人群或許也與常年跪坐產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)其心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用有關(guān)。

綜上所述，缺血預(yù)適應(yīng)通過間斷性阻斷正常動(dòng)脈的血流形成短時(shí)間的血瘀現(xiàn)象，不僅沒有出現(xiàn)傳統(tǒng)意義上的血瘀癥，反而通過以淤化瘀產(chǎn)生了活血化瘀的效應(yīng)，達(dá)到改善心血管健康的目的，起到與中醫(yī)活血化瘀藥物及技法相似的作用。事實(shí)上中醫(yī)一直從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為“體內(nèi)自有大藥”。遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)作為一類簡單易行的非創(chuàng)傷性方法，通過激活機(jī)體內(nèi)在的防治機(jī)制產(chǎn)生效用，正是踐行了這個(gè)道理，值得在中西醫(yī)實(shí)踐中加以應(yīng)用推廣。