張英傳

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 301700

星狀神經(jīng)節(jié)(SG)是自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)節(jié)，解剖位置在第七頸椎橫突根部前方。按解剖定位，稱之為頸下神經(jīng)節(jié)或頸胸神經(jīng)節(jié)，因其形狀不規(guī)則，類似星星，通常稱之為星狀神經(jīng)節(jié)。因為SG屬于自主神經(jīng)的重要一環(huán)，對其阻滯(SGB)所起治療作用幾乎可以遍及全身。最早主要用于慢性疼痛或其他非疼痛性疾病的治療，近年越來越多地被運用于手術病人的麻醉輔助。由于星狀神經(jīng)節(jié)附近椎動脈、頸動脈、肺尖、喉返神經(jīng)、脊髓、迷走神經(jīng)等重要器官和組織的環(huán)繞，傳統(tǒng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生率較高、較重，隨著超聲可視化技術在臨床麻醉中的日益普及，超聲引導下SGB可以大幅度的降低這種現(xiàn)象，故SGB的應用前景越來越廣泛?，F(xiàn)就SGB在臨床麻醉中用于手術病人的現(xiàn)狀做一綜述。

1 解剖及生理

SG位于第七頸椎橫突基底部和第一肋骨頸之間的前方，其前方是椎動脈，外側是斜角肌群，下方是肺尖。上下長度約2cm,寬約1cm。生理上既有中樞作用也有外周作用。對中樞主要作用于下丘腦，從而調節(jié)內環(huán)境、改善植物神經(jīng)狀態(tài)、調整內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的功能。外周作用主要由于交感神經(jīng)的傳導作用被阻斷，出現(xiàn)相應的血管擴張、支氣管收縮、痛覺阻斷等副交感興奮的表現(xiàn)。

2 超聲引導下SGB方法

根據(jù)頸SG的解剖位置，超聲輔助下SGB常選擇在第六頸椎或第七頸椎水平，入路有兩種方式：氣管旁入路和側方入路，目前多選用側方入路。選擇第六頸椎水平注入染色劑，SG被染色的可能性為45%，選擇第七頸椎水平注入染色劑，SG被染色的可能性為63%[1]。依據(jù)此結果判定，第7頸椎水平的成功率和有效率似乎更高。不過，實際臨床操作還有一個更重要的依據(jù)是：操作者更擅長哪個入路或哪個穿刺水平。使用藥物：目前SGB常用藥物為0.5%～2.0%利多卡因和0.2%～0.5%羅哌卡因或兩者混合液。

3 SGB在麻醉中用于心、腦及外周血管方面

實行SGB阻滯可以降低SB所支配區(qū)域交感神經(jīng)的興奮性，同時可以阻斷交感神經(jīng)的興奮傳導，因而會對心臟、腦血管、全身血管產(chǎn)生一定影響。臨床上有很多研究正是驗證、總結了這方面。

3.1 心臟方面 手術及麻醉的刺激會使得心臟產(chǎn)生相應的應激反應，且隨著心臟病人的日益增加，麻醉對心臟的保護作用顯得更為重要。SBG的作用使得交感神經(jīng)活性得到抑制,而且因為SG被阻滯，導致脊髓反射的傳導被阻斷,減少了去甲腎上腺素釋放,使的冠狀動脈減少了收縮誘因，引起冠脈舒張,更多地為心臟輸送能量及氧氣,心率減緩,前后負荷減輕，心臟能量、氧供達到穩(wěn)定的平衡，血流動力學更平穩(wěn)。SG本身屬于植物神經(jīng)，SGB后，植物神經(jīng)會適時調整狀態(tài)及時應對機體內外環(huán)境，SGB可以抑制動脈上的交感神經(jīng)，使動脈舒張，增加血流量，同時SGB還可以調節(jié)內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及時應對機體內外環(huán)境,對心跳節(jié)律起到保護、調整的功能，有效穩(wěn)定血壓、抑制心率加快。施行SGB調整心跳節(jié)律，可以達到治療術中、術后室性早搏的發(fā)生，有效率可達100%[2]另外有人證實，合并冠心病的患者在全身麻醉下手術時,SGB可以擴張冠狀動脈，降低因冠脈供血不足導致的心臟風險，增加心肌氧供、降低心肌氧耗，改善心臟功能,血流動力學更加平穩(wěn)[3]。在選擇左右側SGB時，有研究發(fā)現(xiàn)：由于右SG發(fā)出節(jié)前神經(jīng)纖維支配心臟的功能比左側更有主導地位，因此實行左、右側SGB的臨床效果并不相同，右側效果更好[4]。全麻誘導前給予右側SGB可以減輕圍術期的心血管反應，降低皮質醇濃度，從而減輕有創(chuàng)操作引起的機體過度應激。在頸叢阻滯前實施SGB，可以改善自主神經(jīng)調節(jié)功能，明顯降低頸叢阻滯帶來血流動力學波動的副作用：血壓增高，心率增快；聯(lián)合頸叢阻滯SGB可以使得HR平穩(wěn)，同時改善心率變異性[5]。

3.2 腦血管方面 SG節(jié)后纖維主要分布于腦血管椎—基底動脈系的血管。實施SGB可以有效改善腦血管循環(huán)，加快血液循環(huán)，增加腦細胞的氧供，降低腦細胞的氧耗，使得氧供、氧耗達到更好的平衡，改善腦氧代謝。實施連續(xù)SGB的患者腦血管痙攣發(fā)生率為5%，明顯低于對照組，為小概率事件,可有效地預防顱內動脈瘤術后患者腦血管痙攣的發(fā)生[6]。

3.3 外周血管方面 SGB還以有效改善外周血管的血流。有研究表明：SGB用于上肢血管吻合術可以明顯降低上肢動脈吻合后動脈痙攣、栓塞的發(fā)生率，提高上肢動脈吻合的成功率[7]。SGB因具備擴張微小動脈的功能，加快患病部位、手術創(chuàng)傷部位的血流，加快局部組織代謝、從而降低了因血流緩慢、創(chuàng)傷刺激導致的機體應激反應，并減少了局部組織感染的可能，明顯改善、減少了乳腺癌改良根治術的術后皮下積液，手術創(chuàng)面愈合更快、更好[8]。

4 用于免疫系統(tǒng)方面

用于提高免疫能力方面上，也有諸多研究得出了正面結論。SGB可抑制體外循環(huán)、心臟手術所引起的應激反應，減輕機體的炎癥反應；并且抑制應激反應和抗炎的效果和SGB所用局麻藥物的阻滯時間長短不成正比關系，表明：SBG聯(lián)合全身麻醉下實施體外循環(huán)、心臟手術有利于減少患者術后炎癥反應和應激反應[9]。SGB還可以對心臟瓣膜置換術的患者起到腦保護作用，改善腦循環(huán)，增加腦血流，從而減輕腦內炎癥反應及脂質過氧化損傷，減輕患者術中、術后腦損傷[10]。因SG是交感神經(jīng)系統(tǒng)的重要一環(huán)，SGB本身就有抑制交感神經(jīng)，促進胃腸蠕動的功能，使得副交感神經(jīng)可以更好地促進胃腸蠕動，同時可以調整免疫系統(tǒng)，調節(jié)包括胃腸功能在內的多個系統(tǒng)的功能，明顯改善患者術后腸麻痹等癥狀，降低手術等有創(chuàng)操作引起的胃腸功能的抑制，促進胃腸道蠕動從而減輕、減少患者胃脹、腹脹的術后并發(fā)癥。超聲引導下SGB聯(lián)合臨床麻醉促進術后胃腸功能恢復的原因是SGB減輕了患者術后的炎癥反應[11]。還有不少研究從炎癥因子方向得出結論：(1)SGB聯(lián)合麻醉下手術，可以明顯增加患者術后白細胞介素10(IL-10)的血清濃度，且明顯降低白細胞介素8(IL-8)的血清濃度，證明SGB可以提高患者術后抗炎癥因子(IL-10)的濃度，降低致炎因子(IL-8)的釋放，從而減輕炎癥反應導致的傷害[12]。(2)TNF-α、IL-8、TNF-al血液濃度水平明顯低于未做SGB者，而IL-10血液濃度則較高。提示了SGB聯(lián)合臨床麻醉能有效減輕患者術后炎癥反應的發(fā)生，緩解因炎癥所致疼痛，使患者能早日康復[13]。(3)聯(lián)合全身麻醉下行腹腔鏡手術SGB能降低患者術后血清A13-42、IL-1B、TNF-et并改善腦氧代謝[14]。

5 用于改善認知、減輕譫妄方面

在改善認知、減輕譫妄方面，主要機理跟SGB增加腦血流、增加氧供、降低氧耗，影響多種因子的釋放有關，有效地保護了腦細胞，從而降低術后認知功能障礙(POCD)的發(fā)生率。SBG聯(lián)合麻醉患者術后的空間執(zhí)行力、語言表達力、記憶力顯著高于未SGB者，這三個指標的提高表明了患者術后思維能力的改善。有研究發(fā)現(xiàn)，SGB具備調節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，改善腦血流狀況，抑制血清β淀粉樣蛋白(Aβ)-42及tau-181蛋白表達，改善術后早期認知功能[15]。除外以上兩種因子外，還有觀察提示：SGB還可有效抑制白細胞介素6(IL-6)的產(chǎn)生，為改善患者術后早期認知功能提供了另一個理論依據(jù)[16]。另有一項研究指出：施行SBG的患者術后S-100p蛋白和NSE水平出現(xiàn)明顯增高，表明了SGB可有效降低腦細胞的損傷[17]。

6 預防插管、拔管反應方面

麻醉中的喉鏡置入、氣管插管、氣管導管拔除等都具有較強的刺激，會導致血流動力學波動，加重心臟負擔。SGB阻斷了由于氣管黏膜受刺激導致的交感神經(jīng)興奮的傳導，降低兒茶酚胺釋放，抑制了心血管的應激反應，同時SGB也可以使得冠狀動脈擴張,增加心臟氧供及能量供應，同時交感興奮性的傳導阻斷，導致心臟自律性降低，使得應激反應較輕，心血管反應平緩。有人指出：右側SGB聯(lián)合表面麻醉用于困難氣道的清醒插管，可明顯抑制交感神經(jīng)興奮，調節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的張力，重新達到張力平衡狀態(tài)，說明右側SGB可以適當調節(jié)自主神經(jīng)的興奮性，防止氣管插管的刺激導致交感、副交感失衡[18]。拔除氣管導管方面，有研究在手術結束后，拔除氣管導管前行SGB，發(fā)現(xiàn)SGB可以降低血液中去甲腎上腺素、腎上腺素的濃度，從而抑制拔除氣管導管時常見的血壓和心率的波動，達到抑制拔管時心血管反應的目的[19]。因為左、右側SG節(jié)前纖維的分布差異及對心臟神經(jīng)支配的程度不同，使得左、右側SGB會產(chǎn)生不同的血流動力學表現(xiàn)。右側SGB能較好地抑制插管即刻的心血管反應，其原因為：(1)交感神經(jīng)遍布心臟、肺、腦等重要器官和組織，SGB后交感神經(jīng)的興奮傳導被阻斷，使得交感作用不能有效作用于相應器官和組織；(2)抑制去甲腎上腺素和神經(jīng)肽Y血清濃度的增高，降低了應激反應，使氣管插管時血流動力學更加平穩(wěn)；(3)SGB所用局麻藥也增強了全身麻醉的麻醉效果，抑制了心臟節(jié)律的傳導，減輕了心血管的應激反應。超聲引導SGB后再實施全身麻醉，各時間點血流動力學表現(xiàn)更加平穩(wěn)，與術前基礎血壓、基礎心率比較無明顯波動，說明在臨床麻醉前實施SGB可以有效緩解因麻醉操作帶來的各種應激反應，血流動力學表現(xiàn)更接近術前生理指標。

7 防止不良反應方面

在防止不良反應方面，可能也跟SGB能改善腦細胞代謝相關。SGB可以引起頸部、腦部的動脈擴張，解除動脈痙攣，增加血流量，增加腦細胞的氧供，改善腦循環(huán)，維持腦細胞的正常代謝，抑制催吐中樞的活性，從而減少患者術后頭暈、惡心、嘔吐的癥狀和發(fā)生率；同時SGB還可以調節(jié)中樞下丘腦功能，改善自主神經(jīng)系統(tǒng)、分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的功能，既有效保證了血壓、心率的穩(wěn)定，還抑制了不利因子和化學物質的釋放，從而減輕、減少了各種不良反應[20]。

綜上所述，SGB聯(lián)合臨床麻醉，給多種手術病人帶來了多器官、多方面的益處。心臟、腦血管、腦細胞、血管、免疫、鎮(zhèn)痛、抑制不良反應等。隨著研究越來越多，臨床應用日益增多，未來發(fā)展前景必將會更加廣泛，給手術患者帶來更好的療效。但是需要注意的是，SGB雖然有超聲引導，但是超聲圖不能明確顯示SGB的精準位置再加上操作者的技術水平不一，所以超聲引導下SGB雖然可以減少SGB穿刺的并發(fā)癥，但仍不能完全避免，所以臨床中仍然需要謹慎對待。