趙婷婷，蘇惠萍，王林洋

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

肺部結節(jié)(Pulmonary noduies)是指影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。隨著影像學技術的逐漸進步，多層螺旋CT及低劑量CT在早期肺癌篩查中應用廣泛，肺部結節(jié)的檢出率逐漸增高?，F代醫(yī)學對于肺部結節(jié)的防治以隨訪復查為主，惡性概率較高者予以手術介入治療[2]。越來越多的臨床治療實踐顯示中醫(yī)藥治療肺部結節(jié)具有較大優(yōu)勢，中醫(yī)認為肺部結節(jié)的出現是機體功能失調在局部的表現，對于肺部結節(jié)患者的辨證不僅要看在肺之局部的結節(jié)，更重要的是要觀察患者所處的整體狀態(tài)，結合四診獲得的證候信息，辨證論治。

1 三因制宜概述

中醫(yī)學三因制宜思想源于中醫(yī)經典著作《黃帝內經》，三因制宜即因時、因地、因人制宜。中醫(yī)學認為，肺部結節(jié)是機體功能失調在局部，應結合患者的發(fā)病時間、居住環(huán)境、生活習慣及年齡、體質等制定適宜的治療方法，強調了人與天地、自然、萬物相互通應、相互協(xié)調統(tǒng)一的重要性[1]，始終都是中醫(yī)在臨床治療疾病時所遵循的基本準則，縱觀《黃帝內經》全書，貫穿著豐富的三因制宜思想。中醫(yī)學認為，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸每受時令氣候、地理或居住環(huán)境以及人體體質等多種因素的影響，故在治療疾病時，應根據疾病的發(fā)病季節(jié)、就診前后的氣候變化及患者所處的地理或居住環(huán)境，以及患者個體體質的變化和差異等多種因素辨證施治，制定適合本地居民的中醫(yī)防治方案，這對于肺部結節(jié)防治具有重要的意義，足以體現中醫(yī)藥在辨治各種疾病時所采用的整體觀念，并且體現了中醫(yī)藥臨床治療的個性化原則。

2 中醫(yī)學對肺部結節(jié)的認識

影像學表現為肺部結節(jié)的患者，多無明顯的臨床癥狀，一般是在健康體檢時發(fā)現結節(jié)。中醫(yī)學對各種疾病的命名多是以患者的臨床表現及其體征來命名，故中醫(yī)學并無與“肺部結節(jié)”直接相對應的病名。根據肺部結節(jié)患者常見的臨床表現及其影像特征，一般認為其應歸屬于“咳嗽”“喘證”“胸痹”“痰核”“肺積”等范疇[2]。

中醫(yī)學認為個體保持自身及其與天地自然之間的統(tǒng)一性和協(xié)調性是十分重要的，天地間存在的每一個個體都是一個有機整體，而構成個體的各個重要組成部分結構上密不可分，在功能上可以相互協(xié)調為用，在病理上則相互影響而致病。當人體某個環(huán)節(jié)的平衡出現紊亂，則會引起個體全身的生理、病理變化而化生疾病。故從中醫(yī)學的角度，肺部結節(jié)的出現就是全身狀態(tài)失調在局部的表現，其發(fā)生和發(fā)展及變化不外乎外因、內因及不內外因，外因主要為六淫邪氣或疫毒之邪；內因多為機體正氣虛衰、臟腑功能失調以及七情內傷；不內外因則多為飲食不節(jié)或勞役損傷。由于肺部結節(jié)與肺癌之間具有密切的聯(lián)系，因此肺部結節(jié)越來越引起大眾的關注。鑒于對可能患上肺癌的恐懼，越來越多的肺部結節(jié)患者求治于中醫(yī)門診，希望能給予相應的治療。目前臨床上對于肺部結節(jié)的辨證論治尚無規(guī)范化的中醫(yī)診療思路，其治療多根據一些專家的臨床經驗總結，具體應根據臨床實際情況，四診合參，既關注肺局部之結節(jié)的特點，又要關注患者的全身整體的功能狀態(tài)，中西醫(yī)相結合以求整體把握患者的病因病機及證候特點，以期使辨證治療更加準確[3]。

3 防治肺部結節(jié)與三因制宜

3.1 防治肺部結節(jié)與因時制宜

《素問·八正神明論》強調了疾病治療與四季的對應關系：“四時者，所以分春夏秋冬之氣所在，以時調之也。”[4]一年之中，春夏秋冬四季相互更迭，對應也就有寒、熱、溫、涼不同的氣候變化，而南北方春夏秋冬有很大差別，因此就形成了各自不同的致病因素。李東垣曾指出：“凡用藥，若不本四時，以順為逆?！庇捎诩膊〔煌瑫r期會有不同的病機變化，故在防治肺部結節(jié)的過程中，亦應重視各階段的用藥規(guī)律，要根據其不同分期進行辨證施治，治療需隨患者病情的發(fā)展而變化，及時變更處方，《黃帝內經素問·六元正紀大論》有云：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱。”[4]現代醫(yī)家研究表明，晝夜、四時節(jié)律均會影響人體內神經-內分泌-免疫的生物節(jié)律變化，并且人體的陽氣在一日里亦有與晝夜往復相同步的自然盛衰節(jié)律[5]。有研究發(fā)現，人體內血壓會隨著晝夜的不同呈現出明顯的節(jié)律性波動[6]。根據中醫(yī)學理論，人體與晝夜、四時陰陽消長相對應，這也顯示了防治肺部結節(jié)，應重視晝夜、四時的不同，這對于提高臨床防治疾病的效果，具有重要的現實指導意義。

3.2 防治肺部結節(jié)與因地制宜

人參與天地自然萬物的組成，而不同地域的生存環(huán)境有所差異，人體的生理及病理變化也必然與自然條件、生活環(huán)境密切相關，這些環(huán)境上的差異形成了人體體質的差別，同時也致使各地域的病邪、病證與發(fā)病的特點以及遣方用藥也有所不同。正如謝觀《中國醫(yī)學源流論》所言：“中國地大物博，跨有寒溫熱三帶，面積之廣，等于歐洲，是以水土氣候，人民體質，各地不同，而全國醫(yī)家之用藥，遂亦各適其宜，而多殊異?！盵7]可見中國地大物博、幅員遼闊，不同地區(qū)邪氣致病特點具有差異性，因而疾病的產生、發(fā)展及治療應各具不同特色，故重視地域的差異性對于疾病的預防和治療具有特殊意義?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸包S帝曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也。北方者，天地所閉藏之域也，其地高嶺居，風寒冰凜。南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土柔弱，霧露之所聚也?！盵4]說明不同的地域有寒、熱、濕等不同的屬性特點，在不同地域不同屬性的影響下，疾病會向對應的屬性發(fā)展。

北方地區(qū)，由于所處地理位置的原因，氣候寒冷，故人體在外易受寒邪侵襲；南方氣候偏熱，故多傷津耗液，加之南方地區(qū)氣候普遍偏濕潤，故濕熱多互相夾雜為病。由于在同一時期、不同地域感染的患者所受的病邪性質不盡相同，因此也就決定了其治法和用藥也有所差別?；诟鞯氐赜蛑煌⒌貏莞叩椭?，必然造成各地不同的氣候條件、水質、土質等，也就形成了各自不同的生活方式、飲食習慣等，這些都與人體生理、病理，以及病證性質、特點及對病邪的臨床易感性高度相關[8]?！饵S帝內經素問·五常政大論》有“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之”[4]的說法，指出西北方地區(qū)天氣比較寒冷，患者多表現為外有寒而內生熱，故治療時宜外散其寒，內清里熱；東南方天氣多溫熱，患者陽氣泄于外，而寒從內生，故治療時宜收斂陽氣的同時，兼以溫其內寒。唐代孫思邈指出：“凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕??；關中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉實，用藥重復?！盵9]可見肺部結節(jié)的防治用藥也應隨地域差異有所變通。

3.3 防治肺部結節(jié)與因人制宜

《黃帝內經素問·寶命全形論》云：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時變化之法成?！盵4]個體因為有性別、長幼之不同以及所處的生活環(huán)境、情感經歷的差別，也就必然形成了各自不同的體質類型和特點，體質的形成與發(fā)展秉承于先天，又得益于后天的培育而具有不同的特點。中醫(yī)學對體質的認識起源于中醫(yī)經典著作《黃帝內經》，該書對體質生理、體質病理、體質與疾病防治、體質養(yǎng)生等內容均有較多的論述，為中醫(yī)體質學的形成與發(fā)展奠定了理論基礎。現代中醫(yī)體質學說最具代表性的是以王琦院士為代表確立的中醫(yī)體質學說[10]，將人的體質分為正常質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質九種。中醫(yī)體質學認為體質的偏頗是各種疾病發(fā)生、發(fā)展及其轉歸的“土壤”，個體體質的偏頗和疾病的性質及疾病的發(fā)展密切相關，甚至直接影響疾病治療的療效、疾病的轉歸及預后，因此重視體質的調節(jié)是治療肺部結節(jié)的一個重要方面。

一般來講，北方人一般都較為剛勁壯實，多嗜食肥甘厚膩之品，久則內生濕熱，且多從火化，“陽常有余，陰常不足”，故而用藥多取相對寒涼攻下之品治療。南方人體質多柔弱，治病多用滋陰降火之法，常獲良效。古代朱丹溪認為人體的陰氣先天難成而又后天易損，常人多“陽常有余，陰常不足”，并且人體常處于“陽動”的狀態(tài)中，精血陰氣最易損耗，同時朱丹溪還提出“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰為血，故氣常有余，血常不足”，龐羽等[11]認為女子以血為用，又有經、帶、胎、產、乳等生理過程，均會有傷于血，《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”[4]婦人多陰虛、血虛，故婦人感邪及其傳變有別于男性，因其體質不同所致。有研究表明，男性肺部結節(jié)患者較女性肺部結節(jié)患者惡性的風險更高，此即因其體質不同所致[12]?！夺t(yī)學源流論·病同人異論》曰：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也?！奔词雇幰坏?，不同年齡階段和性別的人體氣血盛衰不同，其所表現的癥狀也具有差異性，發(fā)病特點、疾病預后皆有所不同，故治法上不能一概而論，應有所區(qū)別。因此在治療肺部結節(jié)時要考慮到不同個體的年齡階段和性別，從而制定個體化治療方案，即“個體化的同病異治”。

4 結語

三因制宜法則來源于長期的臨床實踐和觀察，是中醫(yī)防病、治病理論的重要組成部分之一，三者雖在內容、角度上有所差別，但又相互聯(lián)系、互為補充，體現了具體問題具體分析的哲學思想，符合中醫(yī)學治病的整體觀念及同病異治、異病同治的觀點，在疾病預防、診斷、治療還是在養(yǎng)生、保健等方面，都起到了重要的指導性作用，是臨床行之有效的重要指導原則之一。因此，結合三因制宜指導肺部結節(jié)的防治，能更加綜合、全面地收集患者病情資料，從而多角度、更準確、更全面地診治疾病，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，并且能更快地幫助患者解除疾病的痛苦，建立全方位、多維度的辨證論治的臨床預防和診治思維方法，具有重要的臨床意義。