□ 張眾 ZHANG Zhong 王忠岳 WANG Zhong-yue 鮑海紅 BAO Hai-hong

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，我國已初步形成了以醫(yī)事法律為核心，醫(yī)事法規(guī)為主體，醫(yī)事規(guī)章為網(wǎng)絡(luò)的衛(wèi)生法律體系[1]。尤其是2020年6月《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》(以下簡稱《衛(wèi)健法》的實施，標志著國家對衛(wèi)生健康治理上升到法律層面。2021年1月起施行的《民法典》[2]進一步規(guī)范了“醫(yī)療損害責(zé)任”，這些法律的頒布實施要求醫(yī)院進一步推進醫(yī)療侵權(quán)治理體系與治理能力的現(xiàn)代化建設(shè)。本文根據(jù)相關(guān)法律，結(jié)合醫(yī)院實際對相關(guān)問題進行探討，旨在建立醫(yī)院防控醫(yī)療侵權(quán)案件發(fā)生的現(xiàn)代化治理體系，推進依法治院、依法行醫(yī)。

建設(shè)醫(yī)療侵權(quán)治理體系的意義

1.推進依法治院。醫(yī)療侵權(quán)事件的發(fā)生對醫(yī)院產(chǎn)生負面影響，惡化醫(yī)患關(guān)系，依法處置醫(yī)療侵權(quán)事件有益于醫(yī)院改善醫(yī)療環(huán)境，樹立依法治理的積極形象。

2.推進依法行醫(yī)。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的主體，在醫(yī)療服務(wù)過程中處于主導(dǎo)地位。按照法律要求，醫(yī)務(wù)人員需在法律法規(guī)賦予的職權(quán)范圍內(nèi)開展醫(yī)療服務(wù)，違法違規(guī)或不符合社會倫理的行為，極易引發(fā)醫(yī)療侵權(quán)。因此，依照法律推進醫(yī)療侵權(quán)治理現(xiàn)代化有利于防控醫(yī)療過程中的違法違規(guī)行為，提高法律在醫(yī)務(wù)人員心中的威嚴與震懾力，促使醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)。

3.保障患者權(quán)利。在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)療行為的合法合規(guī)性直接涉及患者的權(quán)利，如健康權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)等。推進醫(yī)療侵權(quán)治理現(xiàn)代化，督促醫(yī)務(wù)人員嚴格按照醫(yī)療相關(guān)的法律與規(guī)范執(zhí)業(yè)，從而保障患者的醫(yī)療權(quán)益。

醫(yī)療侵權(quán)治理體系的構(gòu)建與思考

1.參照“疾病三級預(yù)防模式”，設(shè)立“醫(yī)療侵權(quán)三級預(yù)防體系”。醫(yī)療侵權(quán)治理體系涵蓋的內(nèi)容，包括但不限于防范、阻止醫(yī)療侵權(quán)行為的發(fā)生，也包括醫(yī)療侵權(quán)行為發(fā)生后防范其導(dǎo)致的醫(yī)療損害后果及后果進一步惡化，以最大限度地減少對患者的傷害。同時也包括防范患者或/和家屬因醫(yī)療侵權(quán)所引發(fā)的糾紛，阻止糾紛事態(tài)進一步擴散，減少對醫(yī)院造成的負面影響。

所謂侵權(quán)行為，是指由于過錯侵害他人的人身和財產(chǎn)而依法應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的行為，以及依法律的特別規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的其他損害行為[3]。本文所指的醫(yī)療侵權(quán)行為符合醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件，包括一般醫(yī)療侵權(quán)行為、未履行告知說明義務(wù)、使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)行為、侵犯隱私行為等[4]。因此，醫(yī)療侵權(quán)行為可以分為未發(fā)生、已發(fā)生但尚未施于患者、已實施但未造成患者傷害、已實施并造成患者傷害4個階段。

2.構(gòu)建醫(yī)療侵權(quán)預(yù)防體系。參照疾病三級預(yù)防模式(一級預(yù)防，即病因預(yù)防；二級預(yù)防，即臨床前期預(yù)防；三級預(yù)防，即臨床預(yù)防)[5]，根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)行為發(fā)生階段以及是否造成患者損害，建立醫(yī)療侵權(quán)三級預(yù)防體系，防控醫(yī)療侵權(quán)行為發(fā)生。

2.1 一級預(yù)防，即根因預(yù)防。根因預(yù)防是預(yù)防、減少和避免醫(yī)療侵權(quán)的根本措施。一級預(yù)防對醫(yī)療風(fēng)險較高的行為主體和患者進行早期監(jiān)管，及時有效阻止醫(yī)療侵權(quán)行為發(fā)生。(1)較高風(fēng)險主體。在整個醫(yī)療活動中，實施醫(yī)療侵權(quán)行為的較高風(fēng)險主體，一般為臨床醫(yī)師、護士、藥師等人員。其 中，臨床醫(yī)師是整個醫(yī)療活動的主導(dǎo)者，風(fēng)險最高，護士次之。(2)較高風(fēng)險患者。指由于自身健康狀況、所患疾病、接受高風(fēng)險診療措施等因素，容易受到醫(yī)療侵權(quán)行為傷害的患者。故有必要將其列為醫(yī)療侵權(quán)一級預(yù)防對象。臨床實踐中，如病情易突變的，如顱腦損傷、心腦血管疾病、病重的新生兒等；腹胸部疾病術(shù)前診斷不明確的；術(shù)中易發(fā)生意外情況的；病情危重、不穩(wěn)且診斷不明確的；有多種嚴重并發(fā)癥或嚴重多發(fā)傷需要多科室協(xié)作診療的；高齡且病情危重的患者。(3)較高風(fēng)險醫(yī)療措施。指對患者人身安全風(fēng)險較高的醫(yī)療措施，包括：需要簽署知情同意書的手術(shù)，如顱腦、胸腹部占位性病變手術(shù)，顱腦、胸腹部外傷急診手術(shù)，胸腹部主動脈夾層破裂手術(shù)等；介入類治療，如急性心肌梗塞及冠狀動脈、腦血管病變等介入治療；新開展的醫(yī)療技術(shù)、使用高危藥品、輸血及血液制品等；突發(fā)公共事件、急危重患者搶救、手術(shù)與介入、臨床用血、醫(yī)院感染等。(4)風(fēng)險較高的時段。包括：交接班、臨近下班、夜間、節(jié)假日等。(5)風(fēng)險較高的科室。如急診科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、胸心外科、肝膽外科、產(chǎn)科、兒科等。(6)風(fēng)險較高的醫(yī)療器械設(shè)備。如放射性設(shè)備CT、X線(易對懷孕早期的婦女侵權(quán))，高壓滅菌消毒鍋(滅菌消毒是否合格直接與醫(yī)院感染有關(guān))，急救類、生命支持類設(shè)備(運行正常與否直接危及患者生命)，植介入醫(yī)療器械(心血管支架、心臟起搏器、腦血管支架、腦起搏器等植入物)等。

在醫(yī)院管理實踐中，可以上述6大要素為基準點，結(jié)合醫(yī)院實際，設(shè)立一級預(yù)防管理制度。同時，根據(jù)不良事件上報的情況，列出每個要素所對應(yīng)的事件內(nèi)容，進行歸納分析總結(jié)，并通過質(zhì)量改進機制進行持續(xù)質(zhì)量改進。

2.2 二級預(yù)防，即對未造成患者損害的醫(yī)療侵權(quán)事件進行預(yù)防。醫(yī)療侵權(quán)未造成患者損害包括以下兩種情形。一是在醫(yī)療侵權(quán)行為實施后，因自身或他人(包括患方)及時阻止，未將侵權(quán)行為實施于患者，未給患者造成任何損害，相當(dāng)于醫(yī)院安全(不良)事件中的四級事件(臨界錯誤事件)。二是醫(yī)療侵權(quán)行為已發(fā)生在患者身上，因自身或他人(包括患方)及時阻止而立即停止侵害，未給患者造成任何損害，相當(dāng)于醫(yī)院安全(不良)事件中的三級事件(未造成后果事件)。

設(shè)立“早期識別、早期阻止、早期干預(yù)”等有效機制，以早發(fā)現(xiàn)為導(dǎo)向，以重大事務(wù)重點環(huán)節(jié)為立足點，設(shè)立“及時有效阻止患者損害”的二級預(yù)防管理制度。包括但不限于早期識別、早期阻止、早期干預(yù)三個防控機制。早期識別，由行使主體自身或/和他人(包括患方)早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)療侵權(quán)行為；早期阻止，由行使主體自身或/和他人(包括患方)早期阻止醫(yī)療侵權(quán)行為，使其立即停止侵害；早期干預(yù)，視情況由行使主體本人、相應(yīng)醫(yī)療專家、管理者等人員介入，實施必要的相關(guān)醫(yī)療干預(yù)措施；同時對患者進行客觀地解說，避免侵害事件引發(fā)的糾紛持續(xù)擴大。

以門診醫(yī)師開具“骨化三醇”為例，根據(jù)“骨化三醇”藥品說明書：藥品口服時，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每個患者血鈣水平制定每日最佳劑量，服用期間須定期監(jiān)測血鈣濃度[6]。因為高血鈣會誘發(fā)心律失常，偶然出現(xiàn)心室纖顫而猝死[7]，故此診療活動中，需設(shè)置“監(jiān)管醫(yī)師是否檢測患者血鈣濃度”的風(fēng)險防控機制，以保障患者安全。如果醫(yī)師在未檢測患者血鈣濃度的情況下，開具“骨化三醇”，應(yīng)在醫(yī)生開藥和患者去藥房取藥的環(huán)節(jié)設(shè)置“當(dāng)次配藥須檢測患者血鈣”的提示信息，經(jīng)醫(yī)生和藥師確認后可以開具處方和調(diào)劑發(fā)藥。同時，在診療流程中，將血鈣濃度納入危急值管理。對直接危及患者生命健康的重大安全隱患須在診療環(huán)節(jié)中設(shè)置二級預(yù)防警示。

2.3 三級預(yù)防，設(shè)立“及時有效阻止患方損害加重與糾紛事態(tài)發(fā)展”的三級預(yù)防管理制度。包括積極治療患者、及時處理侵害事件、維護醫(yī)療秩序等。除醫(yī)療侵權(quán)致患者死亡外，應(yīng)組織相關(guān)醫(yī)療專家積極參與患者治療，必要時轉(zhuǎn)院或請外院專家會診。促使患者盡快康復(fù)，盡可能阻止患者損害進一步惡化，最大限度地保障患者身心健康與生命安全。

由醫(yī)務(wù)處、法律顧問等相關(guān)部門，在合法合規(guī)的范圍內(nèi)，采取協(xié)商和解的方式，及時處理醫(yī)療侵權(quán)事件，防止糾紛事態(tài)進一步發(fā)展。由醫(yī)院保衛(wèi)處調(diào)配相應(yīng)數(shù)量的安保人員維護醫(yī)療秩序。

醫(yī)療侵權(quán)事件引發(fā)激烈糾紛時，醫(yī)院可根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第46條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)是公共場所，任何組織或者個人不得擾亂其秩序，以及《民法典》第1228條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護等法律，尋求公安部門維護醫(yī)療秩序，避免不必要的人身傷亡和財產(chǎn)損失。

完善醫(yī)療侵權(quán)治理體系的思考與建議

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以國家相關(guān)法律為基礎(chǔ)，促進醫(yī)院法制化建設(shè)，以三級預(yù)防體系為導(dǎo)向，建立健全醫(yī)療侵權(quán)事前、事中和事后防控機制，規(guī)范知情同意決策過程。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療侵權(quán)事件應(yīng)急處置機制，根據(jù)事件造成的不良后果及時啟動一二三級防控預(yù)案。

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知(試行)》要求，逐步建立完善醫(yī)院法治制度，聘請法律顧問，為醫(yī)務(wù)人員提供法律建議，協(xié)助處理醫(yī)療糾紛中涉及的法律問題，保障醫(yī)療安全質(zhì)量。

結(jié)語

法治時代，推進醫(yī)療侵權(quán)治理現(xiàn)代化是各級醫(yī)療機構(gòu)的必然選擇，醫(yī)院需要在醫(yī)療實踐中不斷改進，最終實現(xiàn)科學(xué)預(yù)防、依法處置醫(yī)療侵權(quán)事件。