□ 薛伊婷 XUE Yi-ting 張明明 ZHANG Ming-ming 陳曉 CHEN Xiao

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是全球矚目的公共衛(wèi)生問題之一，給家庭和社會造成沉重的照護和經(jīng)濟負擔[1]。對于CHF患者而言，出院后的規(guī)范化藥物治療，定期飲食、活動和身體監(jiān)測，癥狀和病情變化的早期識別十分重要，這些舉措能幫助患者改善自身生活質(zhì)量，有效控制CHF的進一步發(fā)展和惡化，降低患者的再入院率和病死率[2-4]。健康教練技術由不同專業(yè)醫(yī)學背景的人員共同參與，通過促使患者設立健康目標，鼓勵其自我發(fā)現(xiàn)，最終幫助患者建立健康行為[5]。線上線下一體化健康教練慢病管理模式(簡稱E-Coach管理模式)是將互聯(lián)網(wǎng)技術和健康教練技術(Health coach)相結合的一種慢病管理模式，這種管理模式既體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)的智能化、便捷性和低花費的優(yōu)勢，也充分調(diào)動了慢病患者參與疾病管理的積極性，并幫助患者進行自我健康賦能[6-7]。本研究旨在將E-Coach管理模式應用于CHF患者，并探討該管理模式的應用成效，以期為E-Coach管理模式在慢病患者中的應用提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象。選取2019年3月―10月在我院心內(nèi)科一區(qū)和二區(qū)住院治療的84例CHF患者為研究對象，采用抓鬮的方法確定心內(nèi)一區(qū)患者納入試驗組，心內(nèi)二區(qū)患者納入對照組。納入標準：(1)年齡在18～80歲之間；(2)根據(jù)我國CHF的臨床診療指南確診為CHF；(3)患者本人能使用智能手機收發(fā)信息或在家屬協(xié)助下能完成此項任務；(4)患者及其家屬對本研究知情同意，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在中重度認知障礙、嚴重心理和精神疾病者；(2)合并其他心、腦、腎等重要臟器衰竭者；(3)女性妊娠者。退出標準：(1)患者病情惡化瀕臨死亡；(2)因個人原因申請?zhí)崆巴顺霰狙芯?。本研究?jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準后開展，并嚴格遵守各項倫理原則，切實保護患者的隱私權和知情權。

2.研究方法

2.1 試驗組。試驗組患者在常規(guī)護理和隨訪的基礎上接受E-Coach管理模式干預，干預時間為患者出院后的6個月。CHF患者E-Coach管理方案以心內(nèi)科?？谱o士為主導，以多學科合作為契機，其具體干預過程如下。

成立E-Coach管理小組：小組成員包括1名心內(nèi)科護士長、3名心內(nèi)科?？谱o士(本科及以上學歷，10年以上的心內(nèi)科工作經(jīng)驗，已取得專科護士資格證)、2名心內(nèi)科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名康復治療師和1名心理科醫(yī)生。其中護士長負責干預實施過程中的人力調(diào)控、人際協(xié)調(diào)、質(zhì)量控制和干預進程監(jiān)督；3名?？谱o士負責患者個體化健康方案的制訂、健康信息的傳遞、干預方案的實施和干預效果的評估；心內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復治療師和心理科醫(yī)生分別負責患者診療、營養(yǎng)、康復和心理輔導方案的制訂，并解答患者相關健康問題。

構建CHF患者E-Coach管理方案：研究者進行文獻檢索、文獻閱讀、患者訪談和專家咨詢后，對E-Coach管理方案進行了初步修訂，形成初版方案。將初版方案同管理小組成員進行討論后修訂完善形成第2版方案，將第2版方案對10名CHF患者進行為期1個月的預干預，收集患者的反饋，再次開展小組討論后形成最終版E-Coach管理方案。

實施CHF患者E-Coach管理方案：E-Coach管理包含接觸(Contact)、觀察(Observe)、強化(Affirm)、澄清(Clarify)、幫助(Help)、鼓勵(Inspire)、教育(Nurture)和引導(Guide)8個階段，干預的實施依賴?？谱o士的引導、多專業(yè)團隊的協(xié)作和微信公眾號的服務平臺來實現(xiàn)，其具體干預細則見表1。

表1 CHF患者E-Coach管理方案實施細則

2.2 對照組。對照組患者實施CHF常規(guī)護理和隨訪，隨訪時間為患者出院后6個月?；颊叱鲈呵?日，責任護士對患者進行系統(tǒng)性健康宣教和指導，告知其隨訪的時間和內(nèi)容、規(guī)律服藥的重要性、居家自我護理的注意事項、營養(yǎng)和運動的建議，并發(fā)放疾病健康宣傳手冊?；颊叱鲈汉螅熑巫o士1個月內(nèi)每周電話隨訪1次，一個月后每月隨訪1次，隨訪時評估患者的生理、心理和社會狀態(tài)，并給予患者恰當?shù)慕ㄗh，必要時邀請相關專業(yè)醫(yī)護人員解答患者疑惑，幫助患者處理當前存在或潛在的健康問題。

3.評價工具

3.1 基本情況調(diào)查問卷。問卷包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、心功能分級、服藥情況和合并其他慢性疾病。

3.2 慢性病患者健康素養(yǎng)量表(Health Literacy Management,HeLMS)。HeLMS量表由澳大利亞墨爾本大學Jordan教授團隊于2011年編制，我國學者孫浩林等于2012年將量表漢化并修訂成中文，并在我國得到廣泛的應用[8]。HeLMS量表中文版包含信息獲取能力(10個條目)、交流互動能力(8個條目)、改善健康意愿(4個條目)和經(jīng)濟支持意愿(2個條目)4個維度，共計24個條目。量表條目采用“完全不能”“非常困難”“有一定困難”“有少許困難”和“沒有困難”評價，分別賦值1～5分。HeLMS量表的總分范圍為24～120分，得分越高，表示被測量者的健康素養(yǎng)越高。中文版HeLMS量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.894，各維度的Cronbach'sα系數(shù)在0.857～0.940之間，重測信度為0.683，信效度良好，可用于慢病患者的健康素養(yǎng)測評[9]。

3.3 護理依賴量表(Care Dependency Scale，CDS)：CDS量表由荷蘭護理研究者Dijkstra研制，章舒琦等將其翻譯并漢化成中文版，并將其應用于128例老年患者中，測得量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.95，重測信度為0.83～0.92，信效度良好[10]。CDS為Likert5級量表，條目得分范圍為1～5分，量表總分范圍為15～75分，得分越低表示個體對護理的依賴程度越高。CDS測量個體的飲食、排泄、身體體位、活動能力、晝夜節(jié)律、穿脫衣物、體溫、清潔、避免危險、溝通、社交、價值觀和規(guī)則意識、日常生活、娛樂活動和學習能力15個方面，并以此說明個體的護理依賴水平。本研究將CDS應用于CHF患者，測得量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.889。

4.資料收集方法?；颊呷朐航?jīng)治療病情穩(wěn)定后，責任護士將基本情況調(diào)查問卷、HeLMS量表和CDS量表發(fā)放給患者，并指導患者及其家屬完成問卷的填寫，對于理解困難或填寫不便的患者，責任護士耐心解釋后指導或幫助其填寫。責任護士事先已閱讀問卷，能理解問卷并對問卷做出合理解釋?；颊叱鲈和瓿?個月隨訪干預后，?？谱o士將制作好的電子問卷通過微信平臺推送給患者，必要時電話隨訪，以完成問卷內(nèi)容的評估。

5.統(tǒng)計學方法。本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析，兩組患者的基本情況比較采用兩獨立樣本t檢驗、卡方檢驗或秩和檢驗，干預前后兩組患者的健康素養(yǎng)和護理依賴得分比較采用兩獨立樣本t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者的基本情況比較。試驗組2例患者因病情變化和個人原因退出本研究，對照組所有患者均完成本次研究。兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、心功能分級、服藥情況和合并其他慢性疾病上差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，存在基線可比性，具體結果見表2。

表2 患者基本情況

2.干預前后兩組患者的健康素養(yǎng)水平比較。干預前兩組健康素養(yǎng)各維度得分和總分差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。干預后試驗組的健康素養(yǎng)總分、信息獲取能力、交流互動能力和改善健康意愿維度得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。具體見表3。

表3 干預后兩組患者的健康素養(yǎng)得分(分，x±s)

3.干預前后兩組患者的護理依賴水平比較。干預前兩組護理依賴各維度得分和總分差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。護理依賴各條目得分范圍為1～5分，3分一般定義為中度依賴，通過本研究干預，試驗組患者的飲食、活動能力、避免危險、溝通、價值觀和規(guī)則意識、日常生活和學習能力的依賴有一定程度降低，經(jīng)統(tǒng)計分析，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，表明干預是正向的，存在積極意義。具體見表4。

表4 干預后兩組患者的護理依賴水平(分，x±s)

討論

1. E-Coach管理模式可幫助CHF患者提高健康素養(yǎng)。健康素養(yǎng)是個體獲取、理解、采納并運用健康信息和健康服務，從而幫助自身做出正確抉擇，促進自身健康[11]。個體的健康素養(yǎng)與健康管理水平密切相關，提高CHF患者的健康管理水平，對于其預后和后期生存質(zhì)量有重要意義[12-14]。本研究結果顯示，在CHF患者中實施E-Coach管理模式可提高患者的健康素養(yǎng)，其健康素養(yǎng)的提高主要體現(xiàn)在信息獲取能力和交流互動能力的提高，改善健康意愿的增強。實施E-Coach管理后，患者可通過微信公眾號平臺和微信群加強同醫(yī)護人員和病友的交流，獲取與疾病相關的健康信息和技能，這些信息和技能能更好地幫助患者適應疾病狀態(tài)，促進其自身康復。合理規(guī)范化的服藥指導、營養(yǎng)指導、運動指導、日常生活指導和病情自我監(jiān)測，讓患者從中受益，達成健康目標，患者更樂意參與到自身疾病管理中來。E-Coach管理要求患者定期上報自身健康狀況和病情進展，患者對自身當前狀況有更好的把握能力，知道如何獲取有利信息和資源，避免病情惡化，減少再入院。E-Coach管理模式鼓勵患者分享疾病管理經(jīng)驗和心得的機會，能有效幫助患者提高積極性和主動性，因此患者改善健康的意愿更為強烈。

2. E-Coach管理模式可幫助CHF患者降低護理依賴。護理依賴性是指個體因疾病或健康失衡所致機體功能障礙或限制，需要專業(yè)人員給予支持和幫助，以個體滿足治療、康復和日常生活需要，這種支持和幫助可以是臨時的，也可以是長期的[15-16]。相關研究顯示，居家CHF患者的護理依賴水平處于中等水平，增加醫(yī)院、社區(qū)和家庭的投入對CHF患者而言尤為重要[17]。本研究表明E-Coach管理能降低CHF患者對飲食、活動能力、避免危險、溝通、價值觀和規(guī)則意識、日常生活和學習能力的依賴性，在一定程度上驗證了E-Coach管理在慢病管理中的有效性，與相關研究結果一致[18-19]。E-Coach管理團隊由多學科專業(yè)人才共同參與，不斷為患者設立合理的個體化健康目標，解答患者健康疑惑，鼓勵患者突破自我，最終達成健康目標，建立健康行為，這一過程是自主的，需要患者主動積極地參與。E-Coach管理模式通過接觸、觀察、強化、澄清、幫助、鼓勵、教育和引導8個環(huán)節(jié)，讓患者在飲食管理、運動管理、用藥管理、病情監(jiān)測和日常生活上更加積極主動，且隨著患者健康意識的提高，患者對家人和醫(yī)護人員的依賴性降低，患者更傾向于通過自身努力改善健康行為。

小結

本研究展示了E-Coach管理模式在提高CHF患者健康素養(yǎng)和降低護理依賴上的有效性和可行性，具有一定的臨床借鑒意義。E-Coach管理模式綜合了智能手機、互聯(lián)網(wǎng)技術和健康教練技術的優(yōu)勢，以期為CHF患者提供連續(xù)、規(guī)范的居家管理和隨訪服務，不斷激發(fā)患者的健康信念，促使患者產(chǎn)生健康行為，值得在臨床推廣。但考慮到樣本量和人力問題，E-Coach管理模式的推廣仍需要大樣本多中心的合作進行進一步驗證。